六西格玛管理法在提高心源性心脏骤停心肺复苏效率中的应用＊

黄海燕

（海南省人民医院急诊科，海口570100）

心源性心脏骤停是循环突然完全停止的一种临终前状态，为心脏急症中最严重的情况，是当今对人类危害最大的疾病之一［1］。随着医学技术的发展，目前急诊复苏技术得到了广泛的进步。目前多采用液体复苏，但是需要大量的容量来维持，容易带来器官循环灌注增加、凝血机制障碍等不良影响，近年来高渗盐水在实验研究和临床应用中取得了满意成绩并展现了良好前景，而基于脉搏指示连续心排量测量技术（pulse indication continuous cardiac output，PiCCO）的无创心排量测定是新近发展的血流动力学监测系统［2-4］。但是在复苏效果上还有继续提高的空间。六西格玛管理是一种专注于过程的战略和方法论，其通过采用量化的方法分析各种医护流程中影响患者恢复的因素，找出最关键的因素加以改进，从而达到更高的患者满意度，有效改善预后［4-5］。六西格玛管理在急诊医疗服务中的应用可打破了传统工作习惯，创新工作方法和思维方式，为提高急诊服务水平和规范临床急诊流程打下了坚实的基础［6-7］。本文为此以心源性心脏骤停患者安全为中心，提高医疗服务质量为主题，通过六西格玛管理模式的应用，探讨六西格玛管理法在提高心源性心脏骤停心肺复苏效率中的应用效果，并且找出最关键的因素并加以改进、控制，促进医疗服务的流程标准化，提高患者满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年11月选择在本院ICU急诊治疗的90例心源性心脏骤停患者，其中2011年2月至2012年6月选择的45 例患者作为对照组，而2012年7月至2013年11月选择的45例患者作为观察组。纳入标准：符合2005年国际心源性心脏骤停诊断标准，患者或者监护人知情同意。心源性心脏骤停诊断标准：心脏射血功能的突然终止，神志丧失，颈动脉、股动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大，对光反射减弱。排除标准：发病时未满18周岁；早期家属放弃抢救及处于疾病终末期引起的脑疝形成、恶性肿瘤等病例。对照组：男25例，女20例；年龄27～69岁，平均（45.34±2.19）岁。观察组：男24例，女21例；年龄27～70岁，平均（45.45±2.33）岁。两组的基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 复苏方法 所有患者都给予急诊心肺复苏，强调胸外按压-气道-呼吸的流程。在复苏中德国Pulsion公司PiCCO plus循环监测仪进行剂量与速度的调整，当血管外肺水指数（EVLWI）＜14mL／kg和胸腔内血容积指数（ITVBI）＜1 000 mL／m2时，应积极补液治疗；当PiCCO 检测显示EVLWI小于生理指标，而ITVBI超过生理指标时，将采取限制补液量，当收缩压小于80mm Hg可加用血管活性药物；当EVLWI大于生理指标时，则在控制补液量同时利尿治疗。

对照组在复苏期间与复苏后给予常规ICU 急诊护理与管理。观察组在复苏期间与复苏后给予基于六西格玛管理法的护理管理，本院从2012年7月成立了一个六西格玛管理法的基于跨部门的急诊复苏管理项目小组，项目小组的成员分别来自医疗质量管理部门、临床科室、网络信息部门。在项目流程图的基础上，运用群策群力分析、头脑风暴法，将心源性心脏骤停复苏患者的预后恢复确定为关键质量特性。同时制定了护理质量管理计划工作表，确定护理质量管理进度和完成时间。在护理管理中，选择《心源性心脏骤停心肺复苏诊疗信息采集表》，该采集表依据《单病种质量管理手册》中的心源性心脏骤停心肺复苏质量管理指标及《临床路径管理汇编》中的临床诊疗规范，包括围复苏期相关的关键诊疗措施。同时建立了质控系统，质控员通过阅读法检查病例，判断并记录每份病例的诊疗缺陷及预后情况，分别由3个质控员进行检查，每个质控员对每个病例检查2次，每次检查独立进行且病例顺序不固定。其中复苏效率相关护理质量控制的判断见表1。

表1 复苏效率相关诊疗的护理质量控制

1.3 观察指标 观察并记录两组患者复苏前和复苏后30min及24h的ITVBI、外周血管阻力指数（Peripheral vascular resistance index，SVRI）、EVLWI值。记录两组患者复苏前和复苏后24h乳酸水平、中心静脉血氧饱和度、排尿量及两组的病死率。复苏成功标准：供氧指数大于600 mL·min-1·（m2）-1，氧消耗指数大于170mL·min-1·（m2）-1时［7］。所有生存患者在出院后进行满意度的调查，采用本院的自拟量表进行0～10分的评价，包括护理操作、诊疗过程、服务环境、卫生收费等方面，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学处理 选用SPSS18.0统计软件作统计学处理，结果中的计量资料均数之间对比采用t检验与方差分析，结果中的计数数据采用百分比表示，对比采用卡方χ2分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学指标变化比较 经过观察，两组在复苏30 min后即出现ITVBI、SVRI和EVLWI改善，组内对比差异明显（P＜0.05），不同时间内上述指标的组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组复苏前后ITVBI、SVRI、EVLWI比较（±s）

表2 两组复苏前后ITVBI、SVRI、EVLWI比较（±s）

组别 ITVBI（mL／m2）SVRI（dyn·s·cm-5 m2）EVLWI（mL／kg）观察组 复苏前 729.25±80.85 856.3±110.9 6.3±0.9 复苏后30min 837.85±127.32 898.2±151.4 7.8±2.6 复苏后24h 932.45±131.89 1 645.3±114.5 9.2±2.9对照组 复苏前 729.65±78.13 864.1±172.1 6.3±1.0 复苏后30min 838.54±130.44 893.3±132.5 7.7±2.5 复苏后24h 934.95±116.91 1 634.4±98.34 9.3±3.1

2.2 中心静脉血氧饱和度、乳酸水平和排尿量对比 复苏24 h后两组血乳酸水平、中心静脉氧饱和度指数、排尿量较治疗前均有改善（P＜0.05），组间比较也差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组复苏前后中心静脉血氧饱和度、乳酸 水平和排尿量比较（±s）

表3 两组复苏前后中心静脉血氧饱和度、乳酸 水平和排尿量比较（±s）

组别 中心静脉血氧饱和度（%）乳酸水平（mmol／L）排尿量（mL·kg-1·h-1）观察组 复苏前 45.7±2.3 7.4±2.8 0.27±0.06 复苏后24h 70.3±3.4 3.1±1.6 0.51±0.10对照组 复苏前 46.5±1.9 7.3±2.6 0.28±0.05 复苏后24h 60.5±3.6 4.1±1.2 0.37±0.13

2.3 复苏效果对比 复苏后观察组死亡1 例，病死率为2.2%；对照组死亡6例，病死率为13.3%，观察组的病死率明显低于对照组，对比差异有统计学意义（χ2＝7.298，P＜0.05）。

2.4 满意度调查对比 所有生存患者出院时进行调查，观察组对于护理操作、诊疗过程的满意度评分都明显高于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组出院时的满意度对比（分，±s）

表4 两组出院时的满意度对比（分，±s）

组别 n 护理操作 诊疗过程 服务环境 卫生收费观察组44 9.78±0.67 9.45±0.78 9.67±0.67 8.93±0.87对照组 38 8.42±0.78 8.35±1.11 9.64±0.76 9.11±1.08 t 8.398 7.387 0.078 1.089 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨 论

心源性心脏骤停是心脏疾病常见而严重的并发症，病情凶险，不进行急诊治疗与复苏，可导致死亡［8］。从病理上分析，心源性心脏骤停是一个复杂的病理生理过程，共同的表现是心力衰竭，导致各脏器组织细胞氧供与血供不足及能量代谢障碍，从而导致严重的预后［9］。

在心源性心脏骤停的急诊干预治疗中，需要积极进行复苏，传统的复苏方式主张即刻快速大量输注液体，但是临床应用不合理的液体复苏方法足可影响到后续救治的效果［10］。在复苏过程中，PiCCO 不仅可以连续监测心排血量，还能显示相关特异性参数，对于危重患者出现急性心功能不全时给予更好的诊断及提供治疗的依据［11］。同时在测定指标中，除去能监测心排出量等常规指标外，PiCCO 监测的全心射血分数能很好的反映受试者的心功能情况，能够给予受试者实时的心功能监测，指导治疗［12］。本文两组在复苏30min后即出现ITVBI、SVRI和EVLWI改善，组内对比差异明显（P＜0.05），不同时间内上述指标的组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。而血乳酸、中心静脉氧饱和度指数、排尿量可以反映组织氧供需平衡，对判断病情严重程度、病情的发展及预后有重要临床意义［13］。本文复苏治疗24h后两组血乳酸水平、中心静脉氧饱和度指数、排尿量较治疗前均存在明显改善。

众所周知，医疗卫生机构发展到今天，越来越多的人更关注医院服务的效率与效果，为此要求医院不但要向社会和患者提供安全及时的服务，而且更要证明所提供的服务是优质的护理管理服务［14］。在六西格玛管理法应用中，其强调系统整体的观点，关注“过程管理”［15］。对现行流程进行了系统全面的分析，用现实数据作为决策的出发点，对流程的过程加强管理，从而保障了六西格玛管理法应用的稳定性、延续性、推广性［16］。在具体应用中，针对分析阶段找出的影响心源性心脏骤停心肺复苏效率的关键因子，制定并实施复苏前重要脏器功能评估、建立心源性心脏骤停心肺复苏的预警机制、完善药物预防、机械预防等改进措施［17］。本文复苏后观察组的血乳酸水平、中心静脉氧饱和度指数、排尿量都明显好于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。同时严格落实了复苏前讨论制度，规范复苏前讨论及复苏前小结书写，内容包括诊断依据、复苏适应证、复苏指征、复苏方案、可能出现的意外及防范措施、复苏方法与步骤及注意事项、复苏后注意事项、人员安排与分工等，同时也充分掌握了熟悉患者的相关情况，从而有利于改善患者的预后。本文复苏24h后观察组死亡1例，病死率为2.2%；对照组死亡6例，病死率为13.3%，观察组的病死率明显低于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。在六西格玛管理法应用中，将复苏流程关键因素设置质控点，通过病历系统对每例病例进行环节质控，检查病例医嘱情况及病程记录［18］。制定《心肺复苏健康教育表》、《心源性心脏骤停心肺复苏患者出院健康教育单》、《心肺复苏健康教育小册》，健康教育表和健康教育单伴病例存档。同时加强了业务培训，强化医务人员质量意识，提高他们对心肺复苏工作的重视程度，推动心肺复苏工作科学化、标准化、程序化、规范化［19］。从而树立了医院良好的形象，提高医院的社会效益。本文对所有生存患者出院时进行调查，观察组对于护理操作、诊疗过程的满意度评分都明显高于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，PiCCO 监测在心源性心脏骤停心肺复苏中的应用能有效改善机体内的血气状况，而六西格玛管理法的应用更加有利于提高复苏效果，降低病死率，提高患者的满意度。

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