血浆置换联合持续性血液透析滤过治疗重型肝炎的临床研究

戴小灵，侯志琴，朱兴华，何小珊，钟远辉

(梅州市人民医院 a.感染科，b.血透中心，广东 梅州 514031)



血浆置换联合持续性血液透析滤过治疗重型肝炎的临床研究

戴小灵a※，侯志琴a，朱兴华b，何小珊a，钟远辉a

(梅州市人民医院 a.感染科，b.血透中心，广东 梅州 514031)

摘要：目的研究血浆置换(PE)联合持续性血液透析滤过(CHDF)治疗重型肝炎的效果。方法将2011年2月至2014年5月梅州市人民医院感染科收治的120例重型肝炎患者按照随机数字表法分为三组：A组(38例)采用PE+综合内科治疗，B组(42例)采用PE+CHDF+综合内科治疗，C组(40例)采用综合内科治疗。比较各组的临床疗效、生化指标变化及近期生存率情况。结果B组总有效率为95.2%，明显高于A组(68.4%)和C组(52.5%)(P<0.01)。治疗后三组患者肝肾功能等生化指标均较治疗前改善，且B组改善程度最大(P<0.01)，而A组改善程度较C组明显(P<0.01)。B组症状改善率为100.0%，明显高于A组(73.7%)和C组(45.0%)(P<0.01)。B组患者生存率为78.6%，明显高于A组(47.6%)和C组(35.0%)(P<0.01)。结论PE联合CHDF治疗重型肝炎，疗效确切，可有效改善临床症状和肝肾功能，提高近期生存率，改善患者预后。

关键词：重型肝炎；血浆置换；血液透析滤过

重型肝炎为严重肝病，患者肝细胞广泛坏死，严重者可并发肝肾综合征，其病死率高，患者生存率低[1]。传统综合内科疗法治疗重型肝炎疗效欠佳，而血浆置换(plasma exchange,PE)用于重型肝炎的治疗对大分子毒素的清除效果佳，但用于中小分子毒素的清除效果并不理想[2-6]。持续性血液透析滤过(continuous hemodiafiltration，CHDF)是近年来新兴发展的治疗手段，可有效清除小分子毒素[7-9]。本研究将PE联合CHDF用于重型肝炎的治疗，效果满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年2月到2014年5月在梅州市人民医院感染科接受治疗的重型肝炎患者120例，均符合重型肝炎的诊断标准[1]，年龄42～79岁,平均(51±3)岁，体质量56～65 kg,平均(63±4) kg。排除有精神疾病史、严重脑部疾病者及依从性差者。将上述患者按照随机数字表法分为三组：A组38例，男22例、女16例，年龄(52±7)岁，体质量(59.0±1.4) kg，亚急性重型肝炎17例，慢性重型肝炎21例；B组42例，男24例、女18例，年龄(51±7)岁，体质量(59.1±1.3) kg，亚急性重型肝炎19例，慢性重型肝炎23例；C组40例，男23例、女17例，年龄(51±7)岁，体质量(60.0±1.2) kg，亚急性重型肝炎18例，慢性重型肝炎22例。三组患者的性别、年龄、体质量、疾病分型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A组综合内科治疗联合PE：应用日本旭化成ACH-10增强型持续徐缓式血液净化装置进行PE，设定血液流速在100～140 mL/min，血浆分离20～30 mL/min,每次置换新鲜冰冻血浆2000～3000 mL，置换速度20～30 mL/min。

1.2.2B组在A组基础上联合CHDF治疗：CHDF采用日产JUN-500血液透析滤过仪，完成血浆置换后设定血液流速120 mL/min，血浆分离为25 mL/min，每次置换新鲜冰冻血浆2800 mL/min，置换速度为25 mL/min，使用血滤器代替血浆分离器，外用置换液8 L，在置换前及置换中患者常规补充地塞米松(广东华南药业集团有限公司生产，批号：44024469)等药物，监测患者的肝素量，进行不断的调整，使用心电监护密观患者生命体征。

1.2.3C组综合内科治疗[6]：给予甘利欣(江苏正大天晴药业股份有限公司生产，批号：10940190)、促肝细胞生长因子(江苏正大天晴药业股份有限公司生产，批号：10940298)、谷胱甘肽(昆明积大制药有限公司生产，批号：20030427)及人血白蛋白(上海莱士血液制品股份有限公司生产，批号：20023037)等综合治疗，出现重型肝炎并发肝肾综合征者给予纠正水、电解质及酸碱失衡，并进行扩容和利尿剂治疗，合并肝性脑病患者给予乳果糖(丹东康复制药有限公司生产，批号：10890057)口服、支链氨基酸(陕西金裕制药股份有限公司生产，批号：61023271)静脉滴注，合并感染患者给予三代头孢抗生素(江苏正大天晴药业股份有限公司生产，批号：20023092)，并根据药敏结果调整用药。

1.3观察指标比较三组临床疗效、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBil)、凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)、白蛋白、NH3、Na+、K+等生化指标变化、临床症状改善情况及5年生存率。

1.4评判标准

1.4.1疗效判定疗程结束后进行疗效判定。显效：乏力、纳差、腹胀等自觉症状显著改善，肝性脑病转清，TBil下降30%～50%，PTA提高10%以上；有效：上述自觉症状及肝性脑病临床分级改善，TBil下降10%～30%，PTA提高10%以内；无效：死亡或治疗后症状无变化或加重，TBil不下降或上升，PTA无变化或下降[1]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2预后评判疗程结束后1年进行预后判断。治愈：临床症状消失，肝功能复常；好转：仍有临床症状，肝功能未完全复常；死亡：患者治疗无效，死亡[1]。

2结果

2.1三组患者临床疗效比较治疗后三组临床疗效比较差异有统计学意义(u=8.133,P=0.017),其中 B组有效率高于A组和C组(χ2=3.422,P=0.044；χ2=15.103,P=0.000)，A组有效率高于C组，差异有统计学意义(χ2=4.347,P=0.037)，见表1。

表1　三组重型肝炎患者临床疗效比较　[例(%)]

A组:采用血浆置换+综合内科治疗；B组：采用血浆置换+持续性血液透析滤过+综合内科治疗；C组：采用综合内科治疗

2.2三组患者肝肾功能的生化指标比较治疗前三组患者肝肾功能的各生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后三组患者肝肾功能的各生化指标均较治疗前改善(P<0.05)，且B组改善程度最大，而A组改善程度较C组显著，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　三组重型肝炎患者肝肾功能的生化指标比较　±s)

ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；TBil：总胆红素；PTA：凝血酶原活动度；A组:采用血浆置换+综合内科治疗；B组：采用血浆置换+持续性血液透析滤过+综合内科治疗；C组：采用综合内科治疗；a与A组比较，P<0.01；b与C组比较，P<0.01;c与本组治疗前比较，P<0.05

2.3三组患者临床症状改善情况治疗后，A组38例患者中28例症状改善，症状改善率为73.7%，B组42例患者中42例症状改善，症状改善率为100.0%，C组40例患者中18例症状改善，症状改善率为45.0%。B组症状改善率明显高于A组和C组，差异有统计学意义(χ2=12.632,P=0.000；χ2=31.570,P=0.000)，A组症状改善率高于C组，差异有统计学意义(χ2=6.627，P=0.010)。

2.4三组近期生存率比较治疗后，A组38例患者中18例存活，生存率为47.4%；B组42例患者中33例存活，生存率为78.6%；C组40例患者中14例存活，生存率为35.0%，三组间生存率比较差异有统计学意义(χ2=16.702，P=0.000)，其中B组生存率显著高于A组和C组(χ2=10.892，P=0.001；χ2=17.928，P=0.000)，A组生存率与C组比较，差异无统计学意义(χ2=1.232,P=0.267)。

3讨论

重型肝炎传统治疗方法是内科综合治疗，但疗效和安全性欠满意[8]。PE治疗肝炎是近年来发展起来的治疗方式之一，可补充血浆，清除患者体内毒性物质，但对合并肝肾综合征等重型肝炎，其疗效有限，无法有效地改善患者临床症状，控制病情，患者可进展为肝昏迷、肝性脑病，病死率高[8-11]。Murakami等[2]报道，PE治疗重型肝炎临床症状改善率为70%左右，治疗效果为60%左右。CHDF为近年来新兴的治疗方式之一，其联合PE治疗重型肝炎具有疗效佳，临床症状改善快等优势。国外文献[6]报道，CHDF联合PE治疗重型肝炎，其临床有效率在80%以上，且可有效改善患者临床症状。本研究结果显示，A组患者症状改善率为73.7%，临床有效率为68.4%，均高于C组，而B组患者100.0%症状改善，且临床有效率达95.2%，与上述文献[6]报道相符，提示PE联合CHDF可有效改善重型肝炎患者的临床症状，且临床疗效佳。

PE治疗重型肝炎可在进行PE的同时为患者补充白蛋白等有益成分，且可有效清除患者体内血氨等大分子毒素，但对中小分子毒素清除效果欠佳，使中小分子毒素通过血脑屏障进入患者脑组织，引起脑水肿，甚至肝昏迷及肝性脑病。而CHDF对中小分子毒素清除和吸附效果佳，净化血液时可保持患者体内血流动力学稳定，还可改善电解质紊乱状况。本研究结果显示，A组患者肝肾功能的生化指标改善情况明显优于C组，而B组患者其血氨血钾等临床生化指标改善情况则明显优于A组患者，提示PE联合CHDF治疗重型肝炎，不仅疗效佳，临床症状改善快，且可有效清除患者体内大中小毒素类物质，平衡电解质。

PE联合CHDF治疗重型肝炎，对中小分子毒素清除效果理想，可有效减少脑水肿、肝性脑病、肝昏迷等严重症状的发生；另一方面，联合治疗模式可有效控制患者肝细胞坏死速度，有效改善患者肝功能。国外文献[11]报道，PE治疗重型肝炎患者近期生存率并无显著改善，而PE联合CHDF治疗通过改善患者临床症状，有效清除有毒物质，可显著改善患者生存率，延长患者生存时间。本研究结果显示，A组和C组患者近期生存率差异无统计学意义，而B组患者近期生存率高于A组和C组，提示PE联合CHDF治疗重型肝炎，可有效提高患者近期生存率，改善患者预后。

综上所述，相较综合内科治疗和PE治疗，PE联合CHDF治疗重型肝炎，疗效确切，安全性高，可有效改善临床症状、改善肝肾功能，提高近期生存率，改善患者预后。

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Clinical Research of Plasmapheresis and Continuous Hemodialysis Filtration for the Treatment of Severe HepatitisDAIXiao-linga,HOUZhi-qina,ZHUXing-huab,HEXiao-shana,ZHONGYuan-huia.(a.DepartmentofInfectiousDiseases,b.DepartmentofHemodialysisCenter,MeizhouPeople′sHospital,Meizhou514031,China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of plasmapheresis (PE) and continuous hemodialysis filtration (CHDF) for the treatment of severe hepatitis.MethodsA total of 120 patients with severe hepatitis admitted to the Guangdong Meizhou People′s Hospital from Feb.2011 to May 2014 were divided into group A,B,C according to random-number table method.Group A:38 cases,using PE + comprehensive medical treatment;group B:42 cases,using PE + CHDF + comprehensive medical treatment;group C：40 cases，with comprehensive medical treatment.The clinical efficacy,changes of biochemical indicators and short-term survival rate of the three groups were observed.ResultsAfter treatment,the effect of group B(95.2%) was highest and significantly higher than that in group A(68.4%)and group C(52.5%)(P<0.01).The liver and kidney functions of the three groups such as biochemical index was improved from before treatment,and group B had the most significant improvement (P<0.01),group A was better than group C(P<0.01).The symptoms improvement of group B (100.0%) was obviously higher than that of group A (73.7%) and group C (45.0%)(P<0.01).Group B′s survival rate(78.6%)was obviously higher than that of group A(47.6%) and group C(35.0%)(P<0.01).ConclusionPE combined with CHDF treating severe hepatitis has a good curative effect,and can effectively improve the clinical symptoms,the function of liver and kidney,the recent survival rate and the prognosis.

Key words:Severe hepatitis; Plasma exchange; Hemodialysis filtration

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-17编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.072

中图分类号：R55

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2678-03