不同吻合方式对高龄患者食管次全切除术生存率的影响

吴少芳，夏丽红

(天门市第一人民医院手术室，湖北 天门 431700)



不同吻合方式对高龄患者食管次全切除术生存率的影响

吴少芳※，夏丽红

(天门市第一人民医院手术室，湖北 天门 431700)

摘要：目的探讨食管胃颈部吻合术和胸腔内吻合术对高龄食管癌患者食管次全切除术术后3年生存率的影响。方法选择2006年1月至2008年1月天门市第一人民医院收治的高龄食管癌患者92例为研究对象，按照吻合口部位的不同分为颈部吻合组(52例)和胸腔内吻合组(40例)。比较两组患者术后并发症和3年生存率的差异。结果颈部吻合组术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率及术后并发症总发生率分别为7.7%(4/52)、3.8%(2/52)、28.8%(15/52),均显著低于胸腔内吻合组的22.5%(9/40)、20.0%(8/40)、67.5%(24/40)，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。颈部吻合组上切端癌残留率和总切端癌残留率分别为3.9%(2/52)、7.7%(4/52)，均显著低于胸腔内吻合组的17.5%(7/40)、25.0%(10/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。颈部吻合组术后3年生存率高于胸腔内吻合组(69.2% 比 37.5%)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论高龄胸中下段食管癌患者食管次全切除术后应行食管胃颈部吻合术，可以减少术后并发症、提高患者远期生存率。

关键词：食管癌；食管胃颈部吻合术；食管胃胸内吻合；生存率

食管癌根治术是指对食管癌进行手术切除的全称，包括肿瘤切除、肿瘤上下端足够长度的食管、受累组织器官的切除、胃切除和周围软组织、组织淋巴结清扫、消化道重建等，以及术前、术中、术后的围术期处理的全过程。目前，食管癌根治术是治疗胸段食管癌的首选方法[1]。食管癌根治术术后复发和转移概况较高。本研究主要探讨颈部吻合术和胸腔内吻合术对高龄食管癌患者并发症和术后生存率的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月至2008年1月天门市第一人民医院收治的92例高龄食管癌作为研究对象。患者均确诊为胸中下段食管癌，术前均行经食管X线钡餐造影、胃镜和病理活检检查，未发现有锁骨上淋巴结、肺、肝和脑等远处转移。将上述患者按照吻合口部位的不同分为两组：颈部吻合组52例，其中男35例，女17例；年龄60～81岁，年龄(70±5)岁；TNM分期[2]：Ⅰ期 8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例。胸部吻合组40例，其中男27例，女13例；年龄60～82岁，平均(71±5)岁；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。两组患者在性别、年龄、TNM分期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会通过，患者知情同意，且签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1颈部吻合组患者全身麻醉气管内插管，经左胸第6肋间进入胸部，探查肿瘤位置，游离食管胸段至胸廓入口下段，清扫食管周围淋巴结，电刀在血管分布较少处切开膈肌及食管裂孔至贲门，切断食管。游离胃大小弯，清扫膈旁、脾门及胃左动脉淋巴结，切断胃左、胃短和胃网膜左动脉，保留胃网膜右和胃右动脉，清扫腹腔淋巴结。在左胸锁乳突肌内侧作颈部切口，清扫食管颈部周围淋巴结，注意保护喉返神经，将游离的食管经颈部切口牵出并切断，将胃经食管床上提至颈部切口处，器械吻合胃和食管。

1.2.2胸腔内吻合组经左胸第6肋间进胸，根据患者情况行中主动脉弓下、弓上器械吻合食管胃，其中主动脉弓下吻合16例、主动脉弓上吻合24例，清扫食管周围淋巴结。

1.3观察指标统计两组术后并发症(吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤和乳糜胸等情况)和围术期死亡情况，比较两组食管切端癌残留情况。对患者进行随访，观察患者术后3年的生存率。

2结果

2.1两组患者术后并发症发生率和围术期死亡情况比较颈部吻合组术后吻合口瘘和吻合口狭窄发生率及并发症总发生率均低于胸腔内吻合组，差异均有统计学意义(均P<0.05或P<0.01)；两组喉返神经损伤、乳糜胸和围术期死亡情况相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组高龄食管癌患者术后并发症发生率和围术期死亡情况比较　[例(%)]

2.2两组患者切端癌残留情况比较颈部吻合组上切端癌残留率和总切端残留率均显著低于胸腔内吻合组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组下切端癌残留率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组高龄食管癌患者切端癌残留情况比较　[例(%)]

2.3两组术后生存率比较两组患者随访5～36个月。两组术后1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，颈部吻合组术后2年和3年生存率高于胸腔内吻合组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3、图1。

表3　两组高龄食管癌患者术后生存率比较　[例(%)]

图1　颈部吻合组和胸腔内吻合组高龄食管癌患者生存曲线

3讨论

食管次全切除术不仅要彻底切除肿瘤和其侵犯的组织，还要视患者病情扩大手术切除的范围，切除食管附近的纵隔淋巴组织和可能发生转移的淋巴结，尽量改善患者的预后和延长术后生存期[3-4]。

影响高龄食管癌患者预后的因素很多，除手术切除的彻底性和术后病理分期等因素外，术后消化道重建的方式也在一定程度上影响着患者的预后[5]。在选择吻合方式时不但要考虑到患者身体情况、肿瘤位置和肿瘤分期，而且不同医师的手术习惯、临床经验也不尽相同。不同手术方法的术后并发症发生率和患者的远期生存率也有较大差别[6]。

林涛等[7]和窦万强等[8]对大量高龄食管癌患者的临床资料进行分析发现，淋巴结转移是影响患者预后的重要影响因素。食管癌大多为多中心起源[9]，同时存在多个病灶，胸段食管癌存在跳跃式转移现象，早期就容易发生淋巴结转移。而食管胃颈部吻合术采用胸、颈部二切口入路，可以保证切除足够长的食管长度，降低切缘残留病灶的概率，可以彻底清扫食管附近的、贲门和胃左动脉周围的淋巴结，减少术后淋巴结转移的风险。本研究结果显示，颈部吻合组切端癌残留率显著低于胸腔内吻合组，术后2年和3年的生存率高于胸腔内吻合组，说明颈部吻合可以彻底切除原发肿瘤，减少切端残留癌，清扫有转移风险的淋巴结，改善患者预后，延长患者生存期。

与胸腔内吻合相比，食管胃颈部吻合术在术后并发症方面也有较显著的优势。本研究结果显示，颈部吻合组术后并发症总发生率、吻合口瘘和吻合口狭窄发生率均低于胸腔内吻合组。吻合瘘是食管癌术后的严重并发症之一，是造成高龄患者围术期死亡的主要原因之一[10]。高龄患者身体情况较差，心肺功能下降，而且原发肿瘤浸润较深，因此手术切除范围也相应增大。如果患者胸腔有粘连，单切口手术术后吻合瘘的风险大大增加。将胃经食管床上提至左颈部吻合，手术视野清晰，方便术者操作，降低了吻合术的难度，也就降低了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率。

综上所述，食管次全切除术后行食管胃颈部吻合术可以减少高龄食管癌患者术后并发症、减少切端残留癌、提高患者远期生存率。

参考文献

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《医学综述》2014年在《中国科技期刊引证报告》中指标

《医学综述》在中国科学技术信息研究所的《中国科技期刊引证报告》2014年核心版同类学科47种期刊中的总被引频次(3292)排名第7位、影响因子(0.409)排名第21位、综合评价总分(54.5)排名第8位、学科影响指标(0.94)排名第4位，他引率0.96；在2014年扩刊版同类学科129种期刊中的总被引频次(7065)排名第17位、影响因子(0.808)排名第27位、学科影响指标(0.84)排名第9位，他引率0.98。

《医学综述》与四个直辖市同类期刊指标比较(扩刊版)

《医学综述》与四个直辖市同类期刊指标比较(核心版)

Influence of Different Anastomoses for Elderly Patients on Survival Rate after Esophageal Subtotal HysterectomyWUShao-fang，XIALi-hong.(DepartmentofOperationRoom,TianmenFirstPeople′sHospital，Tianmen431700,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the influence of different anastomoses for elderly patients on 3-year survival rate after esophageal subtotal hysterectomy.MethodsA total of 92 cases with esophageal cancer admitted to Tianmen First People′s Hospital from Jan.2006 to Jan.2008 were divided into cervical anastomosis group(n=52) and intrathoracic anastomosis group(n=40) according to the different anastomotic site.Postoperative complications and 3-year survival rate of the two groups were compared.ResultsAnastomotic leakage,anastomotic stenosis rate and the incidence of postoperative complications after operation of the cervical anastomosis group were 7.7%(4/52),3.8%(2/52) and 28.8%(15/52),which were lower than 22.5%(9/40),20.0%(8/40) and 67.5%(24/40) of the intrathoracic anastomosis group,the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).The upper cut end and both end tumor residual rate of cervical anastomosis group were 3.9%(2/52) and 7.7%(4/52),which were lower than those of the intrathoracic anastomosis group[17.5%(7/40) and 25.0%(10/40)],the differences were statistically significant(P<0.05).3-year survival rate of the cervical anastomosis group was higher than that of the intrathoracic anastomosis group(69.2% vs 37.5%)，the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionCervical esophagogastric anastomosis after esophageal subtotal hysterectomy for elderly patients with esophageal cancer should be performed to reduce postoperative complications and improve the long-term survival of patients.

Key words:Esophageal cancer; Cervical esophagogastric anastomosis; Intrathoracic esophagogastric anastomosis; Survival rate

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-02-07编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.048

中图分类号：R735

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2625-03