ICF框架下的视力障碍儿童功能性视力评估分类要素分析

蒋小艳，胡作进

ICF框架下的视力障碍儿童功能性视力评估分类要素分析

蒋小艳，胡作进

[摘要]运用ICF关于功能、残疾和健康的理论和功能性视力理论，分析ICF分类体系中类目的定义、包括与不包括等，从身体功能和结构、活动和参与以及环境性因素三方面探讨视障儿童功能性视力评估的核心要素。提出视障儿童功能性视力评估的ICF要素组合，包括视障儿童的身体结构、身体功能、活动和参与以及环境因素的评估要素。

[关键词]视力障碍；功能性视力；国际功能、残疾和健康分类；评估

[本文著录格式]蒋小艳，胡作进. ICF框架下的视力障碍儿童功能性视力评估分类要素分析[J].中国康复理论与实践, 2015, 21 (11): 1344-1347.

CITED AS: Jiang XY, Hu ZJ. Itemsof evaluation of functional vision in visually-impaired children based on ICF [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1344-1347.

1　研究背景

1.1功能性视力的界定与评估

功能性视力是指为了特殊目的而对视功能的使用，描述的是视觉相关活动中人的功能情况[1]。20世纪60年代，美国巴拉哥博士最早提出“功能性视力”(functional vision)这一概念。她发现，对于视力损害儿童，可以通过系统指导，使视觉效率得到提高[2]。美国的调查结果显示，只有7%的法定盲人完全看不见，10%的法定盲人有感光能力，83%以上的盲人还有可用的残余视力，但从残余视力接收到的信息是模糊、变形或不完整的[3]。

有文献[4]阐述了克恩的功能性视力模式和布兰克基的功能性视力结构。克恩的功能性视力模式包括视觉能力、个体可利用的贮备及环境线索；而布兰克基更多地从解剖学和生理学的角度说明有效及高效率的功能性视力，主要取决于视觉能力、视觉加工和视觉注意3个因素。这些为视障儿童的功能性视力评估提供了理论依据。

就学龄视障儿童来说，国外多数研究发现，其功能性视力大致包含寻找光源、注视、视觉敏锐度(近、中、远距离)、视野、扫描能力、追迹能力、搜寻能力、眼肌平衡、远近调适力、注意力转移、色觉背景辨识力、手眼协调、反光敏感度、脚眼协调[5-7]。

残余视力发展的顺序大致是[8]：①能够对光亮产生注意，目光能跟踪目标做上下左右移动；②能对鲜艳的色彩产生注意，在适合的光线条件下追踪目标；③能认识亲人的脸，辨认脸部器官和人体的各个部位；④能注意周围的人和物，能寻找东西；⑤能辨认物品的形状；⑥能看图和描图；⑦能在现实环境中进行观察，能模仿人物的动作并了解各种动作的含义；⑧能利用视觉，根据目标颜色、大小、长短或事情发生的先后顺序进行分类。当然，视障儿童的功能性视力情况与所处的环境和个人因素有着紧密联系[9]。

在对视障儿童进行功能性视力训练之前，开展功能性视力评估是一项重要的基础工作。功能性视力评估就是对视障者的视觉生理功能和在各种情景中的功能性视力表现情况进行测量和评价[10]，其目的是评估每位视障儿童在日常生活情境中如何利用剩余视力来完成日常生活的活动[11]，它是一种对能在实际环境中利用剩余视力功能的非正式评估，有利于全面真实地发现和挖掘视障儿童视觉能力的表现水平，能够帮助家长、教师增进对视障儿童在日常生活中实际使用视力情况的了解，以便制订相应的干预方案与训练计划，为其创造适宜的教学环境与教学策略[12]。功能性视力评估是一个长期的过程，需要教师和家长配合完成[13]。

1970年巴拉哥提出的视觉效率等级，是第一个对儿童进行近距离功能性视力评估的方案，视觉效率等级于1980年被修订为诊断性评估程序[4]。在结合国内外研究结果的基础上，我国的特殊教育工作者制定了一系列供视障儿童教师使用的量表和材料，如功能视力量表(学业)、功能视力量表(体育资料)、低视力儿童印刷体评估表、低视力儿童功能视力综合测试方法、盲多重障碍儿童功能性视力评估表等[14]。尽管这些评估量表在一定程度上能够检测视障学生使用剩余视力的情况，然而在实际运用中，学生在室外的活动场景等环境因素很少被考虑，这必然会影响整个评估效果的有效性。

1.2ICF分类框架

《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)由世界卫生组织(WHO)于2001年正式颁布。ICF从身体结构(body structures)、身体功能(body functions)、活动和参与(activities and participation)、环境因素(environmental factors)以及个人因素(personal factors)4个领域，分类和评估功能、残疾和健康状况[15]。ICF的制定旨在为认识和研究健康和与健康有关的状况、结局以及它们的决定因素提供科学基础；为促进交流提供一个共同的语言；对不同国家，不同卫生保健学科领域，不同服务及不同时间的数据进行比较；为卫生信息系统提供一种系统的编码程序，其总目标是要提供一种统一、标准化的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况[16-17]。ICF关注的是环境与功能，其理论和方法在康复领域得到了广泛应用。在临床实践中，目前根据ICF分类框架已建立了得到研究认证的核心分类组合，包括慢性全身性疼痛、腰痛、骨关节炎等13种疾病的全套和简要ICF核心分类组合，对康复临床功能描述与评定具有非常重要的意义[18-19]。

2　ICF分类框架下的功能性视力评估

功能性视力评估是对视障人在实际生活中利用剩余视力的一种评估，是对个体用眼状况的描述。ICF分类框架通过编码系统提供了一个统一的语言平台，依据这种编码规则，开展视障儿童的功能性视力评估研究，为不同的人解读和利用评估结果提供了依据[17]。在ICF分类框架下的功能性视力评估中，身体功能和结构主要指眼睛的功能和结构，活动和参与指需要用眼的活动和参与。ICF分类框架下的功能性视力评估可包含一系列用来描述个体生活背景的环境因素。

ICF提倡以人为本，把对身体损伤的评估作为参考，重点是在对个体完成或参与活动的表现能力的评估，这种评估能真实反映个体在实际环境中的视觉能力。

根据ICF分类框架构建功能性视力评估体系，可以充分考虑视障儿童的学习和生活环境，由此构建的评估量表能弥补当前功能性视力评估量表的不足，提高评估的有效性，进而提高功能性视力训练的康复效果。

3　基于ICF的功能性视力评估要素

通过ICF分类体系中类目的定义、包括与不包括等可以确定测量项目的内涵与外延，从而为制定测量量表、拟定测量项目以及对量表进行内容效度分析等奠定基础并提供有效的工具[20]。根据视障儿童功能性视力训练内容并结合残余视力发展的顺序，我们依据ICF分类框架，从身体功能和结构、活动和参与以及环境性因素三方面对视障儿童功能性视力评估的核心要素进行探讨，提出视障儿童功能性视力评估的ICF分类要素组合。

3.1身体结构

身体结构是指躯体如器官、肢体及其构成成份的解剖结构[17]。ICF关于身体结构的一级类目包括：s1神经系统的结构；s2眼、耳和有关结构；s3涉及发声和言语的结构；s4心血管、免疫和呼吸系统的结构；s5与消化、代谢和内分泌系统有关的结构；s6与泌尿和生殖系统有关的结构；s7与运动有关的结构；s8皮肤和有关结构。视障儿童的病位在眼睛，因此视障儿童身体结构的评估要素应包括s2[21]。在s2类目下，其二级类目应包括s220眼球的结构，相关的评估类目如表1。

表1　视障儿童身体结构评估要素

3.2身体功能

身体功能是身体各系统的生理功能(包括心理功能)。ICF关于身体功能的一级类目包括8项：b1精神功能；b2感觉功能和疼痛；b3发声和言语功能；b4心血管、血液、免疫和呼吸系统功能；b5消化、代谢和内分泌系统功能；b6泌尿生殖和生育功能；b7神经肌肉骨骼和运动有关的功能；b8皮肤和有关结构的功能。

依据布兰克基的功能性视力结构，视觉功能是功能性视力的影响因素之一，当外周视觉器官，即眼和通向视皮质的神经传导通路受损伤时，便会造成视觉功能下降，进而影响功能性视力[11,22]。与视障儿童功能性视力相关的身体功能的评估要素是b2感觉功能和疼痛。在一级类目b2下，包括3项二级类目：b210视功能、b215眼相邻结构的功能以及b220与眼及其相邻结构相关的感觉。关于视障儿童身体功能评估要素见表2。

在ICF中，视功能定义为“与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能”；眼相邻结构的功能定义为辅助视觉技能的眼内和周围结构的功能；与眼及其相邻结构相关的感觉定义为眼疲劳、干燥和痒及相关的感觉，包括：眼后压力，眼内有异物，眼紧张感觉，眼灼烧感，眼刺激[17]。视功能、眼相邻结构的功能和与眼及其相邻结构相关的感觉三项应作为视障儿童功能性视力评估最基本的功能评估要素。

表2　视障儿童身体功能评估要素

3.3活动和参与

活动是由个体执行一项任务或行动，它代表功能的个体方面；参与是投入于生活环境中，它代表功能的社会方面。ICF关于活动和参与的一级类目包括：d1学习和应用知识；d2一般任务和要求；d3交流；d4活动；d5自理；d6家庭生活；d7人际交往和人际关系；d8主要生活领域；d9社区、社会和公民生活。

在克恩的功能性视力模式中，视觉能力、个体可利用的贮备及环境线索构成一个三维结构，其中个体可利用的贮备是指患者过去的经验及一些有效的功能对新的刺激所做出的反应，或利用这些经验和功能做新的活动；而环境线索则是指先天或后天通过学习而获取视力的患者能够通过环境线索看到外界物体[2]。以此为理论依据，视障儿童的功能性视力评估要素主要包含活动和参与项目中的d1学习和应用知识；d3交流；d4活动；d8主要生活领域。

在一级类目d1学习和应用知识下，与功能性视力评估相关的二级类目包含d110看，此处“看”是指运用视觉有意去体验视觉刺激。

在一级类目d3交流下，功能性视力评估应包含视障儿童使用交流设备与技术的能力因素(d360)，包括使用通讯设备情况，如电话等；使用如打字机、计算机和盲文书写器等书写器情况；以及使用其他设备情况。

功能性视力评估还应包含视障儿童的活动情况(d4)和主要生活领域(d8)，了解其行走、移动情况，在完成任务和所需参与的教育中的各种活动情况[23]。视障儿童的活动和参与评估要素见表3。

表3　视障儿童活动和参与评估要素

3.4背景性因素

功能性视力评估的结果并不完全依赖视力值，而应从生活的种种情境中做系统的观察与记录，内容需统合个体的视觉能力、环境线索发现及现存的个人经验[11]。背景性因素是构成个体生活的全部背景，是影响视障儿童功能性视力的重要因素之一。在ICF分类体系中，背景性因素分为环境因素和个人因素两类。在对视障儿童进行功能性视力评估时应分别考虑其环境因素和个人因素。

环境因素是指构成了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境，包括自然界及其特征、人造自然界、与个体有不同关系和作用的其他人员、态度和价值、社会体制和服务以及政策、规则和法律。与功能性视力评估相关的环境因素主要是e1用品和技术和e2自然环境和对环境的人为改变[24]。

个人因素是与个体相关联的背景性因素，如年龄、性别、社会阶层、生活经历等[25-26]。尽管当前ICF还没有对个人因素进行分类，但在对视障儿童进行功能性视力评估时要考虑这些个人因素。表4列出了视障儿童环境因素评估要素。

表4　视障儿童环境因素评估要素

4　功能性视力评估ICF要素组合的应用

功能性视力评估的数据是确定功能性视力训练方案的主要依据，功能性视力评估的有效性直接影响视障儿童最终的训练效果。对视障儿童实施功能性视力训练的目的是帮助他们掌握视觉技巧和技能，提高其在实际生活环境中的视觉效能，因此，真正有效的评估数据应是考虑实际环境的[27]。在实际生活中，视障儿童使用剩余视觉的能力存在个体差异，因而依据统一的、基本的量表很难做到功能性视力的有效评估。根据ICF要素构建的视障儿童功能性视力评估量表，充分考虑了个体因素和环境因素，由此制定的功能性视力训练方案是个体化的，符合视障儿童的特殊需要。

本文探讨了在ICF分类框架下的视障儿童功能性视力评估应包含的身体、个体和环境因素，构建ICF体系下视障儿童功能性视力评估要素组合。依据ICF分类框架构建的功能性视力评估体系所进行的评估是动态的，要考虑不同环境下视觉能力的表现水平，对处于不同环境下的残疾个体要进行新的评估。因此，基于ICF分类框架的视障儿童功能性视力评估的结果对于教育和康复来说更有意义，更能反映视障儿童的康复需要，使其仅有的剩余视力得以充分的开发和使用。

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·康复护理·

Itemsof Evaluationof Functional Visionin Visually-impaired Children Basedon ICF

JIANGXiao-yan, HU Zuo-jin
Nanjing Normal University of Special Education, Nanjing, Jiangsu210038, China

Abstract:Based on the ICF framework and functional vision theories, some elements of an evaluation system for visually impaired childrenwereextracted, includingbody structureandfunction, activitiesandparticipation, andenvironmental factors.

Keywords:visual impairment; functional vision; International Classificationof Functioning, Disability and Health; evaluation

(收稿日期：2015-03-17修回日期：2015-05-20)

作者简介：作者单位：南京特殊教育师范学院，江苏南京市210038。蒋小艳(1981-)，女，汉族，江苏涟水县人，硕士，副教授，主要研究方向：特殊教育康复工程。

基金项目：1.江苏高校哲学社会科学研究基金资助项目“基于虚拟运动系统的特殊儿童教育康复研究”(No.2015SJB301)；2.江苏省2014年度“青蓝工程”项目；3.南京特殊教育职业技术学院2014年度重点规划课题“视障儿童功能性视力训练模型及评估研究”。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.024

[中图分类号]R770.42

[文献标识码]C

[文章编号]1006-9771(2015)11-1344-04