不同强度低频重复经颅磁刺激对脑卒中后非流畅性失语的疗效

胡雪艳，张通，刘丽旭，何静杰，刘平，杨宇琦，毕晓辉

不同强度低频重复经颅磁刺激对脑卒中后非流畅性失语的疗效

胡雪艳，张通，刘丽旭，何静杰，刘平，杨宇琦，毕晓辉

[摘要]目的探讨不同强度低频(1 Hz)重复经颅磁刺激(rTMS)刺激右侧大脑半球Broca区镜像区对脑卒中后非流畅性失语患者语言功能恢复的影响。方法40例脑卒中后非流畅性失语患者等分为低强度组和高强度组，低强度组rTMS治疗每天1次，高强度组每天2次，均每次10 min，共10 d。治疗前后及治疗结束2个月后应用西方失语症成套测验(WAB)进行评估。结果治疗后，高强度组自发言语、听理解、复述、命名、失语商(AQ)明显优于低强度组(P<0.01)；治疗结束2个月后，高强度组自发言语、复述、AQ优于低强度组(P<0.05)。结论高强度低频rTMS刺激右侧大脑半球促进脑卒中后非流畅性失语患者语言功能恢复效果更明显，治疗效果可长期维持。

[关键词]脑卒中；非流畅性失语；重复经颅磁刺激；康复

[本文著录格式]胡雪艳，张通，刘丽旭，等.不同强度低频重复经颅磁刺激对脑卒中后非流畅性失语的疗效[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(11): 1294-1297.

CITED AS: Hu XY, Zhang T, Liu LX, et al. Effect of intensity of repetitivetranscranial magnetic stimulation on nonfluent aphasiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1294-1297.

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是1992年在TMS基础上发展起来的神经电生理技术，能影响局部和远隔皮质功能，实现皮质功能区域性重建，影响多种神经递质和基因表达，已成为研究神经网络功能重建的良好工具。研究显示，低频rTMS对大脑皮层兴奋性有抑制作用，高频rTMS则有易化作用，rTMS还可对大脑功能重组进行调节[1-4]。

随着rTMS在实验室和临床的广泛应用，它的安全性越来越引起人们关注。目前的研究显示，安全范围内的rTMS对正常人的心率、血压、呼吸、脑电图、心电图、大脑组织无近期和远期的影响[5-8]。目前rTMS治疗均采用每天1次的治疗模式。rTMS的生物学效果有叠加效应，治疗效果可能与治疗剂量及是否连续作用有关。本研究探讨不同强度剂量低频(1 Hz) rTMS对脑卒中后非流畅性失语患者语言功能恢复的影响，并观察治疗的安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2015年2月在中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科住院的脑卒中后非流畅性失语患者40例，等分为低强度组和高强度组。两组患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1　各组患者的一般情况比较(n)

纳入标准：①经脑CT或MRI证实脑卒中病灶位于左侧大脑半球；②首次发病，经CT或MRI证实为单一病灶，病程1个月以上，发病前语言功能正常；③西方失语症成套测验(WesternAphasiaBattery, WAB)失语商(aphasia quotient, AQ)<93.8，言语流畅性0～4分；④母语为汉语；⑤小学以上文化程度；⑥无癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病；⑦右利手(经标准化测量)；⑧神智清楚，合作，定向力完整，无明显记忆障碍和智力障碍；⑨能独立保持坐位30 min以上；⑩患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①并发其他神经系统变性疾病，如痴呆、帕金森病、运动神经元病等所致的言语障碍；②视、听觉障碍，影响语言评价和治疗；③体内有金属异物或其他植入体内任何电子装置。

1.2方法

两组患者均接受基础治疗，包括基本药物、常规肢体功能训练、言语训练，每天1次。

rTMS采用英国Magstim公司生产的快速磁刺激器，风冷线圈，“8”字形，直径7 cm，峰值刺激强度2 T。

1.2.1运动阈值的测定

记录电极置于健手拇短展肌肌腹，参考电极置于拇指第一关节。线圈置于右侧大脑，微调线圈位置，找出能诱发最大波幅、最短潜伏期的适宜刺激部位和刺激强度；逐渐减小输出强度，找出10次连续刺激中，至少5次引发对侧拇短展肌运动诱发电位至少50 μV的刺激强度，即为运动阈值。

1.2.2治疗方案

患者安静坐于扶手椅上，全身放松，治疗强度采用运动阈值的80%，每序列20次脉冲，每天30个序列，持续10 min。刺激点为右侧半球Broca区镜像区(EEG 10-20系统的F4点)，线圈与患者颅骨表面相切，其两圆相交处的中心置于标记处，手柄垂直指向患者枕部。刺激过程注意确保线圈位置固定。

低强度组每天1次，于9:00～11:00间进行；高强度组于15:00～16:00间增加1次。治疗严格按照rTMS指南进行[9]，治疗中严密观察患者的一般状况和生命体征。

1.3评定方法

应用WAB汉化版于治疗前后及治疗结束2个月后进行评定。

WAB是根据波士顿诊断性失语症检查的短缩版，能在1 h内完成检查。它既包括语言功能本身的检查，又包括运用、视空间功能、非言语性智力、结构能力、计算能力等非语言功能的检查。优点是可以单独检查口语部分，根据检查结果可判断失语症类型，并可计算出AQ，反映失语症严重程度。WAB的评分标准、内部一致性、组内信度、组间信度、表面效度、内容效度及结构效度均较好[10-14]，是目前西方国家流行应用的一种失语症评估方法。

缪鸿石、李胜利等翻译并修改的WAB汉化版，测试项目包括自发言语(20分)、听理解(200分)、复述(100分)和命名(100分)。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0进行统计分析。检查结果以(xˉ±s)表示，采用两独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

两组治疗前WAB各项指标均无显著性差异(P> 0.05)。治疗后，高强度组自发言语、听理解、复述、命名、AQ明显优于低强度组(P<0.01)。见表1。

治疗结束2个月后，高强度组自发言语、复述、AQ优于低强度组(P<0.05)。见表2。

所有患者均耐受治疗，无头痛、头晕等不适及癫痫发作。

表1　两组治疗后WAB各项指标比较

表2　两组治疗2个后WAB各项指标比较

3　讨论

动物研究表明TMS是安全的。国内学者对大鼠进行不同频率rTMS，发现低频刺激(5 Hz)和高频刺激(20 Hz)在刺激过程中均未出现不良反应，均无肢体强直、阵挛等现象；大体、普通光镜及电镜观察，脑组织形态学未见明显改变，血清髓鞘碱性蛋白和神经元特异性烯醇化酶含量与正常对照组比较无显著性差异。认为在一定强度和频率内，rTMS是一种比较安全的方法[15]。

许多临床研究表明，安全范围内的rTMS对正常人的心率、血压、呼吸、脑电图、心电图，神经、内分泌、运动、感觉、认知功能等方面无不良后果。Rosa等总结数千例应用rTMS治疗的病例，只有6例出现短暂性痫性发作[16]。认为rTMS是一种安全无创的技术，其诱发癫痫的危险因素为颅脑肿瘤、卒中、炎症、严重创伤、颅内高压、特发性癫痫、未加控制的癫痫、近期服用三环类镇静安眠等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者。

虽然rTMS对人体比较安全，但也出现过一些副反应的报道。rTMS常见副的反应有轻微头痛、电极处头皮灼伤、磁刺激的噪声以及受试者哭笑等情绪反应[17-21]。rTMS引起的头痛是一种紧张性头痛，与头皮和头部肌肉紧张性收缩有关，可应用镇痛剂预防和缓解。磁刺激时的噪声可以通过佩戴耳塞预防。

在TMS相关不良反应中，人们最关注它能否引发癫痫发作。研究显示，rTMS对正常人及癫痫患者均可诱发癫痛发作，但其刺激频率多在10～25 Hz；rTMS是否能诱发癫痫发作，主要与刺激参数因素有关[22-25]。

本组患者均较好耐受治疗，无头痛、头晕等不适及癫痫发作，提示增加每天rTMS治疗次数是安全的，并未增加患者不良反应。

以往一些研究认为，虽然rTMS可促进脑梗死患者言语功能恢复，但持续时间短暂，仅在接受刺激当时或刺激停止后数分钟内有效，对脑梗死患者言语功能恢复的远期疗效不肯定。本研究显示，低强度组在上午rTMS治疗后1 h内，语言功能明显改善；下午语言功能则较上午明显减退。故增加rTMS治疗1次。结果显示，通过增加rTMS治疗次数，其产生的生物学效应可以叠加，治疗效果可能与治疗剂量及是否连续作用有关。这种促进作用至少在刺激停止后2个月仍然存在。

综上所述，低频rTMS刺激右侧大脑半球能促进脑卒中后非流畅性失语患者语言功能恢复，高强度rTMS治疗疗效更佳，安全，无副作用，疗效可长期维持。值得进一步研究。

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·临床研究·

作者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：胡雪艳(1978-)，女，汉族，山东龙口市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：张通。E-mail: lbjlff@sohu.com。

Effect of Intensityof RepetitiveTranscranial MagneticStimulationon Nonfluent Aphasiaafter Stroke

HU Xue-yan, ZHANGTong, LIU Li-xu, HEJing-jie, LIU Ping, YANGYu-qi, BI Xiao-hui
1. Department of Neurological Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing100068, China

Abstract:Objective To exploretheeffect of intensity of 1 Hz repetitivetranscranial magnetic stimulation (rTMS) to right Broca'shomologue on nonfluent aphasia after stroke. Methods40 inpatients were equally divided into low-intensity group and high-intensity group, who received rTMS (1 Hz for 10 minutes) once a day and twice a day respectively for 10 days. They were assessed with Western Aphasia Battery (WAB) before and after intervention, and 2 months after intervention. ResultsThe scores of content and fluency, auditory comprehension, naming, repetition and AQ improved morein thehigh-intensity group than in thelow-intensity group (P<0.01). It maintained more for 2 monthsin thescoresof content and fluency, repetition and AQ (P<0.05). Conclusion High-intensity rTMScan promotetheimprovement of speechinpatientswithnonfluent aphasiaafter strokethat remainsfor alongterm.

Keywords:stroke; nonfluent aphasia; repetitivetranscranial magneticstimulation; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-09-25)

基金项目：国家自然科学基金项目(No.81171243)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.013

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2015)11-1294-04