闭环输注罗库溴铵在腹腔镜胆囊切除术中的应用

罗　云,覃兆军,刘怡菲

(三峡大学人民医院麻醉科，湖北 宜昌 443000)



闭环输注罗库溴铵在腹腔镜胆囊切除术中的应用

罗云※,覃兆军,刘怡菲

(三峡大学人民医院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探讨闭环肌肉松弛剂注射系统输注罗库溴铵在腹腔镜胆囊切除术中的可行性和安全性。 方法选择2013年6~12月在三峡大学人民医院择期腹腔镜单纯胆囊切除术患者40例，采用随机数字表法分为两组，每组20例。经验组：术中每隔30分钟或根据需要静脉追加罗库溴铵0.15 mg/kg；闭环输注组：采用闭环肌肉松弛剂注射系统自动持续用药。观察诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)时平均动脉压(MAP)及心率；记录苏醒时间、拔管时间、罗库溴铵使用总量、气管插管条件分级、T3时四个成串刺激(TOF)值及不良反应。 结果与T0时相比，经验组和闭环输注组患者T1时MAP均下降[经验组：(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(81±10) mmHg，闭环输注组：(68±9) mmHg比(81±10) mmHg]；与T1时[心率：经验组(70±8)次/min，闭环输注组(72±10)次/min；MAP：经验组(66±10) mmHg,闭环输注组(68±9) mmHg]相比，两组患者T2、T3时MAP[T2：经验组(89±8) mmHg，闭环输注组(91±11) mmHg；T3：经验组(83±10) mmHg，闭环输注组(84±11) mmHg]及心率[T2：经验组(91±10)次/min，闭环输注组(90±11)次/min；T3：经验组(84±9)次/min，闭环输注组(86±9)次/min]均升高(P<0.05)；经验组苏醒时间、拔管时间长于闭环输注组[(22±3) min 比(16±4) min，(30±5) min 比(21±4)min]，肌肉松弛剂使用总剂量大于闭环输注组[(53±5) mg比(45±4) mg]；T3时TOF值小于闭环输注组[(0.70±0.20)比(0.90±0.20),P<0.05]。经验组术中抱怨肌紧张、体动反应及拔管后残余肌肉松弛发生率均高于闭环输注组(P<0.05)。结论与经验用药法相比，腹腔镜胆囊切除术中使用闭环肌肉松弛剂注射系统输注罗库溴铵安全性更高。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；闭环肌肉松弛剂注射系统；罗库溴铵

腹腔镜单纯胆囊切除术手术时间短，但手术本身仍需完善的肌肉松弛，以便在较低的腹内压下提供良好的术野。如果术中肌肉松弛剂使用不当，既影响患者术后快速苏醒，也会增加残余肌肉松弛和术后呼吸系统并发症发生率。罗库溴铵是一种起效迅速、中时效的新型甾体类非去极化肌肉松弛剂。闭环肌肉松弛剂注射系统是运用神经肌肉传导监控技术和微型计算机控制技术开发的药物自动注射装置，可实现肌肉松弛剂的个体化用药。本研究旨在探讨闭环肌肉松弛剂注射系统输注罗库溴铵在腹腔镜胆囊切除术中的可行性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年 6~12月在三峡大学人民医院择期全身麻醉下行腹腔镜单纯胆囊切除术患者40例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级[1]。采用随机数字表法分为经验组和闭环输注组，经验组男14例、女6例，年龄35~60 岁，平均(53±3)岁，体质指数19~27 kg/m2，平均(23.8±0.7) kg/m2，手术时间45~68 min，平均(57±4) min。闭环输注组男13例、女7例，年龄38~61岁，平均 (54±3)岁，体质指数20~27 kg/m2，平均 (24.5±0.8) kg/m2，手术时间45~70 min，平均(57±5) min。两组患者性别、年龄、体质指数、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除标准有明显心、肺、肝、肾及中枢神经功能障碍、酸碱平衡失调或电解质紊乱、神经肌肉疾病病史及神经肌肉传导功能障碍、近期使用影响神经肌肉功能药物的患者。

1.3麻醉方法采用全凭静脉麻醉。患者入室后，开放外周静脉通道，监测脉搏血氧饱和度、心电图、心率及血压。采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20111210)0.05 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1212108)4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，批号：1201242)1.5 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：121013)静脉快速诱导，气管插管后机械控制通气，维持呼气末二氧化碳分压30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。静脉持续泵注丙泊酚3~5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1211206)0.1~0.3 μg/(kg·min)维持麻醉。经验组：静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，术中每隔30 分钟或根据手术需要静脉追加0.15 mg/kg；闭环输注组：从诱导开始采用闭环肌肉松弛剂注射系统(广西威力方舟科技有限公司)自动持续用药。设置注射参数：药物罗库溴铵，药物剂量100 mg，溶剂体积10 mL，输入患者体质量，诱导量0.6 mg/kg；闭环控制参数：T1模式，T1≥25%，增药速度30 μg/(kg·min)，维持速度1.6 μg/(kg·min)，刺激电流60 mA，脉冲宽度200 μs；上述操作完成，待患者生命体征平稳5 min后开始诱导。肌肉松弛监测仪对照值的校准时机均选在全身麻醉诱导后，静脉注射肌肉松弛剂前。手术至胆囊切除后停止肌肉松弛剂输注，手术结束时停止输注所有全身麻醉药。不用新斯的明拮抗，以观察肌肉松弛自主恢复情况。气管导管拔管指征：患者清醒、抬头能持续5 s以上、吸入空气维持脉搏血氧饱和度0.95以上。为了获得稳定的数据，妥善固定外展的手臂，温毯维持鼻咽温>36 ℃，拇内收肌表面皮肤温度>32 ℃；刺激电极的位置相对固定，在拇指和手掌之间应用固定力臂等措施提高肌肉松弛监测的可靠性。所有患者均在气管导管拔出后5 min时进行肌肉松弛监测，测定四个成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)值[即T4(第4个肌颤搐 )/T1(第1个肌颤搐)的比值]。所有手术及麻醉均由同一组医师完成。

1.4观察指标

1.4.1术中生命体征记录诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)时的平均动脉压(mean artery pressure,MAP)及心率。

1.4.2反映肌肉松弛效果的指标苏醒时间定义为停用肌肉松弛剂至呼叫有反应的时间；拔管时间定义为停用肌肉松弛剂至拔管的时间；记录肌肉松弛剂使用总量，评价气管插管条件分级。按照Copper评级方法[2]评级，优(4分)：下颌肌肉松弛良好，声门开放无活动，呛咳反应；良(3分)：下颌松弛，声带轻度活动，但无呛咳反应；中(2分)：下颌较紧，声带活动明显，有呛咳，插管过程困难尚能完成；差(1分)：下颌肌紧，声带内收，有明显呛咳和四肢活动，插管过程无法进行。记录T3时TOF值。

1.4.3不良反应记录术中术者抱怨肌紧张和患者体动反应发生率，术中术者抱怨肌紧张发生率=每组术中术者抱怨肌紧张病例数/每组总病例数×100%；术中患者体动反应发生率=术中每组患者体动反应出现病例数/每组总病例数×100%。记录拔管后残余肌肉松弛发生率(残余肌肉松弛定义为TOF值<0.9，呼吸空气时脉搏血氧饱和度<0.95，残余肌肉松弛发生率=每组残余肌肉松弛出现病例数/每组总病例数)×100%；随访术后24 h呼吸系统并发症：术后24 h内发生上呼吸道梗阻、低氧血症、呼吸窘迫综合征、主诉呼吸困难、需要重新插管。

2结果

2.1术中生命体征变化比较两组患者T1时MAP均低于T0(P<0.05)，而两组患者在T2及T3时MAP及心率均高于T1时(P<0.05)。两组患者各时点MAP及心率组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1　两组行腹腔镜单纯胆囊切除术患者术中生命体征的比较　±s)

MAP：平均动脉压；T0:诱导前；T1:插管前；T2：插管后5 min；T3：拔管后5 min；1 mmHg=0.133 kPa;a与本组T0比较，P<0.05；b与本组T1比较，P<0.05

2.2肌肉松弛效果比较与经验组比较，闭环输注组苏醒时间及拔管时间缩短，罗库溴铵使用总剂量明显减少(P<0.05)；但两组气管插管条件分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；T3时，闭环输注组TOF值大于经验组(P<0.05)。见表2。

2.3不良反应经验组术中术者抱怨肌紧张发生率为20.0%(4/20)、患者体动反应发生率为15.0%(3/20)，拔管后残余肌肉松弛发生率为25.0%(5/20)；闭环输注组术中术者抱怨肌紧张发生率为0%(0例)、患者体动反应发生率为0%(0例)，拔管后残余肌肉松弛发生率为0%(0例)，两组抱怨肌紧张发生率和体动反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组拔管后残余肌肉松弛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后24 h内均未出现呼吸系统并发症。

表2　两组行腹腔镜单纯胆囊切除术患者术中肌肉松弛效果的比较　±s)

T3：拔管后5 min；TOF(四个成串刺激)：T4(第4个肌颤搐)/T1(第1个肌颤搐)

3讨论

罗库溴铵是迄今为止临床上起效最快的新型中效非去极化肌肉松弛剂，其不良反应少、代谢产物无生物活性、血流动力学稳定。有研究认为，患者性别[3]、年龄及体温[4]均可影响罗库溴铵的肌肉松弛效应。本研究中两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义，全身体温及监测部位皮肤温度严格控制，可排除这方面影响。研究认为芬太尼、丙泊酚等静脉麻醉药对持续输注罗库溴铵的肌肉松弛效应均无增强作用[5]。因此，本研究采用这些药物进行全凭静脉麻醉。为了排除人为因素可能对研究结果产生的影响，本研究中麻醉及手术均由同一组人员完成。

肌肉松弛剂的临床作用时间存在明显的个体差异。本研究中经验组根据罗库溴铵的半衰期(30 min)进行经验性追加药物，因而出现有的患者可能存在肌肉松弛作用时间过长而影响苏醒，有的可能存在肌肉松弛作用时间较短或效果欠佳，而需再次追加药物，这样增加了用药总量及风险。闭环肌肉松弛剂注射系统是在靶控输注基础上结合肌肉松弛监测技术和自动反馈给药的一项新技术，能科学地实现根据患者的实时肌肉松弛监测情况自动控制给药模式，客观反映神经肌肉接头的恢复情况，解决患者对肌肉松弛剂代谢的个体差异。本研究结果显示，与经验组相比，闭环输注组虽肌肉松弛剂使用总量减少，但气管插管条件满意、术中肌紧张和体动反应发生率均明显降低，肌肉松弛效果并未受到影响，这表明术中采用闭环肌肉松弛剂注射系统输注罗库溴铵是可行的。

全凭静脉麻醉使用中时效非去极化肌肉松弛剂后存在一定的残余肌肉松弛作用，拔管时患者的神经肌肉传导功能并未完全恢复正常，即使临床医师判断患者神经肌肉传导功能完全恢复，可安全送回病房时仍然存在一定的残余肌肉松弛作用。本研究采用的临床拔管指征是肌肉松弛剂研究中应用比较多的标准，即抬臂、抬头持续5 s以上，吸入空气维持脉搏血氧饱和度≥0.95。经验组虽达到常规拔管标准，但一部分患者TOF值仍低于0.9，表明传统经验给药方法存在较高的肌肉松弛残余率，而闭环输注组未见肌肉松弛残留。与经验组相比，闭环输注组肌肉松弛恢复快、拔管时间短，表明闭环输注罗库溴铵更安全，这可能与其实时肌肉松弛监测、个体化用药，维持罗库溴铵最低有效血药浓度有关，这与梁斌等[6]的研究结果相似。杜建龙等[7]研究认为闭环输注顺阿曲库胺也可减少肌肉松弛剂使用剂量，降低术后残余肌肉松弛的发生率，提高老年患者麻醉安全性。有学者比较了闭环和开环(即人工调节)靶控输注罗库溴铵在腹部手术中的肌肉松弛效果，认为两种输注方式均可安全、有效地应用于腹部手术中，并且闭环输注方式可明显减少麻醉医师的工作量[8]。

本研究两组患者术中血流动力学虽存在一定波动，但均在临床许可范围之内，组间差异无统计学意义，术后24 h随访也未见严重呼吸系统并发症，这表明两种用药方法均是安全的。

综上所述，传统的经验用药法和闭环输注罗库溴铵均可安全用于腹腔镜胆囊切除术中，与经验用药法相比，闭环输注法安全性更高。

参考文献

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[2]Cooper R,Mirakhur RK,Clarker RS,etal.Comparision of intubating conditions after administration of Org9426(rocuronium) and Suxamethonium[J].Br J Anaesth,1992,69(1):269-273.

[3]袁志国,谢红.性别与年龄对腹部手术患者罗库溴铵肌松效应的影响[J].苏州大学学报:医学版,2012,32(2):272-273.

[4]刘伍,李士通,马皓琳.体温对罗库溴铵残余肌松恢复和拮抗效果的影响[J].上海医学,2010,33(10):906-908.

[5]Olkkola KT,Tammisto T.Quantifying the interaction of rocuronium(Org 9426)with etomidate,fentanyl,midazolam,propofol,thiopental,and isoflurane using closed-loop feedback control of rocuronium infusion[J].Anesth Analg,1994,78(4):691-696.

[6]梁斌,郑恒兴,王红运,等.肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用[J].临床医药实践,2010,19(7B):820-823.

[7]杜建龙，吴纯西，孙翼，等.肌松闭环注射系统联合听觉诱发电位指数在老年人全身麻醉中的应用研究[J].中华老年医学杂志, 2013,32(4):413-415.

[8]吴奇伟，岳云，张忱.腹部手术中闭环与开环靶控输注罗库溴铵的药效比较[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(6):1605-1606.

Study on the Application of Rocuronium Infusion by the Close-loop Muscle Relaxant Injection System in Laparoscopic Cholesystectomy

LUOYun,QINZhao-jun,LIUYi-fei.

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of rocuronium infusion by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.MethodsA total of 40 patients underwent laparoscopic cholesystectomy in People′s Hospital of Three Gorges University From Jun.2013 to Dec.2013 were randomly divided into two groups according to the random number table method,with twenty cases in each group.In experience group(group E):patients were given intravenous injection of rocuronium(0.15 mg/kg) every 30 min or when needed,while in close-loop muscle relaxant injection group(group C):patients were continously injected with rocuronium by close-loop muscle relaxant injection system.Mean artery pressure(MAP) and heart rate(HR) were monitored before induction(T0),before intubation(T1),5 min after intubation(T2) and 5 min after extubation(T3) in both groups.The awakening time,extubation time,total dosages of rocuronium,intubation conditions,train-of-four stimulation(TOF) ratio after extubation and adverse reactions of the two groups were recorded.ResultsCompared with T0,MAP was decreased at T1 in both groups[group E:(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) vs (81±10) mmHg;group C:(68±9) mmHg vs (81±10) mmHg](P<0.05).Compared with T1[HR：group E(70±8) beat/min，group C(72±10) beat/min；MPA:group E(66±10) mmHg,group C (68±9) mmHg],MAP and HR were increased at T2，T3 in both groups[T2 MAP：group E(89±8) mmHg，group C(91±11) mmHg；T3 MAP：group E(83±10) mmHg，group C(84±11) mmHg;T2 HR：group E(91±10) beat/min，group C(90±11)beat/min；T3 HR：group E(84±9) beat/min，group C(86±9) beat/min](P<0.05).Compared with group C,the awakening time and extubation time of group E were extended[(22±3) min vs (16±4) min，(30±5) min vs (21±4) min,P<0.05],the total dosage of rocuronium of group E was more than group C[(53±5) mg vs(45±4) mg,P<0.05],TOF ratio after extubation of group E was lower than group C[(0.70±0.20)vs(0.90±0.20),P<0.05].The incidences of complaining about muscle tension by operators,body movement response of patients,and residual muscle relaxant effect of rocuronium after extubation in group E were higher than those in group C(P<0.05).ConclusionCompared with empirical administration,rocuronium is more safely infused by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.

Key words:Laparoscopic cholesystectomy; Close-loop muscle relaxant injection system; Rocuronium

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-09-25编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.067

中图分类号：R971.8

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1319-03