不同危险分层原发性高血压病患者甲襞微循环改变*

何 涛 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王晓礽 郭渝成 刘秀华

不同危险分层原发性高血压病患者甲襞微循环改变*

何 涛 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王晓礽 郭渝成 刘秀华#

目的：观察原发性高血压病不同危险分层患者甲襞微循环变化。方法：115例原发性高血压病患者，根据心血管危险分层分为低危组(n=7)、中危组(n=28)、高危组(n=34)和极高危组(n=46)，以同期20例年龄、性别匹配的健康志愿者为健康对照组。采用ZL-104 型微循环检测仪和微循环图像分析系统检测各组甲襞微血管视野清晰度、管袢长度、管袢数、畸形管袢数、交叉管袢数、输入支管径、输出支管径、袢顶直径、血流速度、红细胞聚集程度、白细胞数、白微栓、袢周渗出、出血、甲襞微血管乳头及乳头下静脉丛的统计学差异。结果：低危组甲襞微循环各项指标与健康对照组比较均无统计学差异(P>0.05)，中危组到极高危组甲襞微循环渐次出现明显的形态、流态和袢周状态的变化，且与低危组差异均有统计学意义(P<0.05)。形态上主要表现为：视野清晰度变差、微循环管袢数减少、畸形管袢数占比增加、输入支管径变细；流态上主要表现为：微血管内血流速度减慢、红细胞聚集增多；在袢周状态上主要表现为：微血管袢周渗出增多。且有高血压危险分层越高，上述改变越严重的趋势。结论：高血压病患者出现与危险分层相关的甲襞微循环改变。甲襞微循环变化对高血压病患者病情评估、治疗与预后判断有重要临床意义。

甲襞微循环； 高血压病； 高血压危险分层

高血压病在心血管疾病(Cardiovascular diseases, CVD)中发病率最高。截止2013年我国高血压病患者至少有2亿，每5个成年人中就有1人患高血压病，平均每年新增加1 000万患者[1]中大多数为原发性高血压(又称高血压病)。临床发现许多高血压病患者就诊时已经有靶器官损害(Target organ damage, TOD)[2]，即使血压得到控制仍会使TOD进展，出现肾功能不全、脑卒中等并发症。体循环外周阻力升高是血压升高的主要原因，微循环则是外周血管阻力升高的关键部位[3]，研究资料显示，高血压病患者和实验动物均存在微循环形态和功能改变，这种改变不仅有助于诊断和预后评估，而且已经成为高血压TOD治疗的新靶点。现有文献对高血压病的微循环观察有一些报道，但对不同危险分层的高血压病患者微循环改变尚未见报道。本文报道不同危险分层高血压病患者甲襞微循环形态、流态和袢周状态的检测结果，为高血压病的治疗、诊断和防治提供相关资料。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

1.1.1 病例纳入及排除标准：在2014-04-2015-02间共收集高血压病患者115例，年龄25-75岁，平均48.8±13.2岁，其中男62例(54.3%)，平均年龄49.0±13.5岁；女53例(45.7%)，平均年龄48.6±13.3岁。其诊断均符合中国高血压防治指南2010[4]：即未使用降压药物静息状态下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

纳入标准：(1)符合上述诊断者；(2)患者意识清晰，有自理能力，能够配合检查；(3)患者及其家属有能力理解知情同意书的相关内容，并同意参与本临床研究和签署知情同意书(本临床研究已通过解放军医学院医学伦理会论证，批件号为：伦审科研第S2014-059-02号)。

排除标准：(1)不能停用抗高血压病药物2天者；(2)有严重心脏病和心脑血管意外者；(3)有糖尿病、严重肝肾病变及恶性肿瘤患者；(4)检测部位皮肤病影响微循环检测者；(5)精神病患者及不能从事日常活动者；(6)孕妇或哺乳期妇女；(7)研究者认为不能依从本研究要求的患者。

1.1.2 分组:依据中国高血压防治指南2010的分层原则将患者按心血管风险水平分为低危组(n=7)、中危组(n=28)、高危组(n=34)和极高危组(n=46)，另选同期健康体检血生化正常，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病的健康自愿者作为对照组，各组血压测值差异有统计学意义(P<0.05)，各组年龄、性别、病程分布(高血压病患者)差异无统计学意义(P>0.05)。不同危险分层高血压病患者病程、血压具体情况见表1。

1.2 检查指标及方法

甲襞微循环检测采用ZL-104 型微循环检测仪和微循环图像分析系统(徐州众联医疗器械有限公司)。受试者(不含健康对照组)均停药2天后进行甲襞微循环检查，检查室温度22℃-25℃，相对湿度70%左右，受检者安静休息15-30min后取坐位，左手无名指置检查槽中，与心脏同一水平。先用低倍镜(20×)观察甲襞微血管清晰度、袢周渗出、出血、乳头下静脉丛及乳头等情况，再用高倍镜(50×)观察甲襞微血管管袢数、管径、管袢长度、畸形管袢数、交叉管袢数、血流速度、红细胞聚集程度等。采用微循环图像分析系统，依据加权积分法[5]对各种观测指标进行评判。健康对照组平行检测上述指标。以上图像采集、分析和数据处理分别由专人负责，以减少误差，增加数据准确性。

表1 各组一般资料比较

注：与健康对照组比较，1)P<0.05；与低危组比较，2)P<0.05；与中危组比较，3)P<0.05；与高危组比较，4)P<0.05

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同危险分层高血压病患者甲襞微循环形态变化

2.1.1 甲襞清晰度：分为清晰和模糊。各组甲襞清晰度差异有统计学意义(χ2=40.37，P<0.05)。与健康对照组比较，中危组、高危组和极高危组甲襞清晰病例所占比例明显降低，差异均有统计学意义(χ2分别为10.37、25.14、19.14，P均<0.01)；低危组与健康对照组差异无统计学意义(χ2= 0.61，P>0.05)。与低危组比较，中危组、高危组和极高危组甲襞清晰病例所占比例明显降低，差异亦有统计学意义(χ2分别为5.42、15.21、13.10，P均<0.01)。中危组、高危组和极高危组甲襞清晰病例所占比例差异无统计学意义(χ2均<1.80，P>0.05)。见图1和表2。

表2 各组甲襞清晰度比较(n，%)

注：与健康对照组比较，1)P<0.01；与低危组比较，2)P<0.01

2.1.2 甲襞管袢：(1)管袢长度：各组受试者甲襞微血管管袢长度差异无统计学意义(F=1.06，P>0.05)，见表3。

表3 各组甲襞微循环管袢长度和数量

注：与健康对照组比较，1)P<0.01；与低危组比较，2)P<0.05

(2) 管袢数量：方差分析显示，各组管袢数差异有统计学意义(F=4.36，P<0.01)。与健康对照组比较，中危组到极高危组管袢数明显减少，差异有统计学意义(t值分别为7.59、13.34、12.63,P均<0.01)；低危组与健康对照组差异无统计学差异(t=0.28，P>0.05)。与低危组比较，高危和极高危组管袢数减少，差异有统计学意义(t分别为3.82、3.42,P均<0.05)；但极高危和高危组组间差异无统计学意义(t=0.65，P>0.05)。见图1和表3。

(3) 畸形管袢：畸形管袢数占比分布分为<10%、10%-30%、30%-60%、>60%四个等级。与健康对照组比较，中危组到极高危组<10%畸形管袢分布明显减少(χ2分别为10.99、19.08、22.86，P均<0.01)，但低危组与健康对照组比较差异无统计学意义(χ2=0.92，P>0.05)；中危、高危组畸形管袢数量占比主要集中在10%-30%之间，与健康对照组比较差异有统计学意义(χ2分别为10.03、15.36，P均<0.01)，但低危组与健康对照组比较差异无统计学意义(χ2=0.38，P>0.05)；极高危组畸形管袢数量占比主要集中在30%-60%之间，与健康对照组、中危组、高危组比较差异均有统计学意义(χ2分别为7.80、7.65、8.53，P均<0.01)。见图2和表4。

(4) 交叉管袢：交叉管袢数占比分布分为<30%、30%-60%、>60%三个等级。各组受试者甲襞微血管各级交叉管袢分布占比均无统计学差异(P均>0.05)。见表4。

2.1.3 甲襞微血管管径：(1)输入支管径：方差分析显示，各组输入支管径差异具有统计学意义(F=4.25，P<0.01)。与健康对照组比较，低危组输入支管径差异无统计学意义(F=0.32，P>0.05)；中危组到极高危组输入支管径明显变细(t分别为5.38、9.54、10.85,P均<0.05)；但中危组到极高危组组间差异无统计学意义(t分别为0.68、0.03、0.02，P>0.05)。见图3和表5。

表4 各组甲襞微循环畸形管袢与交叉管袢分布(n，%)

注：与健康对照组比较，1)P<0.05；与低危组比较，2)P<0.05；与中危组比较，3)P<0.05；与高危组比较，4)P<0.05

(2) 输出支管径：方差分析显示，各组输出支管径差异具有统计学意义(F=2.48，P<0.01)。与健康对照组比较，低危组、中危组、极高危组差异无统计学意义(t分别为0.18、0.58、2.12，P>0.05)。与健康对照组、低危组、中危组比较，高危组输出支管径变细，差异有统计学差异(t分别为6.76、5.31、5.57，P<0.05)。高危组与极高危组组间差异无统计学意义(t=0.85，P>0.05)。见表5。

(3) 袢顶直径：各组受试者甲襞微血管袢顶直径均无统计学差异(F=0.57，P>0.05)。见表5。

表5 各组受试者甲襞微血管管径

注：与健康对照组比较，1)P<0.05； 与低危组比较，2)P<0.05；3)与中危组比较，3)P<0.05

2.2 各组受试者甲襞微循环血流变化

2.2.1 血流速度：方差分析显示，各组甲襞微血管内血流速度差异有统计学意义(F=22.51，P<0.01)。与健康对照组比较，低危组、中危组、高危组、极高危组甲襞微血管内血流速度减慢，差异有统计学意义(t分别为6.99、23.19、47.92、80.32，P均<0.05)；其中高危组和极高危组血流速度减慢明显，与低危组和中危组比较差异均有统计学意义(t均>7.01，P<0.05或P<0.01)；但极高危和高危组组间差异无统计学意义(t=2.21，P>0.05)。见表6。

表6 各组受试者甲襞微循环血流速度

注：与健康对照组比较，1)P<0.05； 与低危组和中危组比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2.2 红细胞聚集、白细胞、白微栓：(1) 红细胞聚集程度：红细胞聚集程度分为无、轻度、中度和重度四个等级。健康对照组和低危组基本无红细胞聚集，与中危组、高危组、极高危组比较差异有统计学意义(χ2均>7.34，P均<0.05),但低危组与健康对照组间差异无统计学意义(χ2=0.74，P>0.05)。中危组、高危组和极高危组以红细胞轻度聚集为主，与健康对照组及低危组比较差异有统计学意义(χ2均>3.55，P均<0.05)。见表7。

表7 各组受试者红细胞聚集程度(n，%)

注：与健康对照组比较，1)P<0.05； 与低危组比较，2)P<0.05；与中危组比较，3)P<0.05

(2) 白细胞计数：各组受试者甲襞微血管内白细胞计数均无统计学差异(χ2=1.43，P>0.05)，见表8。

(3) 白微栓：各组受试者甲襞微血管内白微栓数均无统计学差异(χ2=4.06，P>0.05)，见表8。

表8 各组受试者白细胞数及白微栓(n，%)

2.3 各组受试者甲襞微循环袢周变化

2.3.1 袢周渗出：甲襞循环袢周渗出分为无、+、++、+++四个等级。各组袢周无渗出差异有统计学意义(χ2=49.66，P<0.05)；与健康对照组、低危组比较，中危组、高危组、极高危组袢周无渗出所占比例减少(χ2均>14.40，P均<0.05),健康对照组与低危组之间差异无统计学意义(χ2=0.61，P>0.05); 各组袢周++渗出差异有统计学意义(χ2=13.64，P<0.05)，与健康对照组及低危组比较，中危组、高危组、极高危组袢周++渗出比例增加(χ2均>3.02，P均<0.05);各组袢周+++渗出差异有统计学意义(χ2=23.31，P<0.05)，与健康对照组、低危组、中危组、高危组比较，极高危组+++渗出所占比例最高(χ2均>7.27，P均<0.05)。见图4和表9。

2.3.2 袢周出血：各组受试者甲襞微循环袢周出血均无统计学差异(χ2=3.40，P>0.05)，见表10。

表9 各组受试者袢周渗出发生率(n，%)

注：与健康对照组比较，1)P<0.05； 与低危组比较，2)P<0.05；与中危组比较，3)P<0.05；与高危组比较，4)P<0.05

表10 各组受试者袢周出血发生率(n，%)

2.3.3 袢周乳头及乳头下静脉丛：各组受试者甲襞乳头形态分布均无统计学差异(χ2分别为6.00、4.76、4.21，P>0.05)。

乳头下静脉丛分为无、1排、2排、>2排四个等级。各组无乳头下静脉丛差异有统计学意义(P<0.05)；与健康对照组比较，低危组和中危组无乳头下静脉丛所占比例较低(P<0.05)。其余等级静脉丛各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表11。

表11 各组受试者袢周乳头及乳头下静脉丛(n，%)

注：与健康对照组比较，1)P<0.05

[本文图1-图4见封3]

3 讨 论

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有心血管危险因素的综合征,又称为高血压病。已有研究报道高血压病患者会出现不同程度的甲襞微循环管袢形态、数目、血流速度的改变[6-12]。高血压病患者预后不仅与血压水平有关，还与其它心血管危险因素及TOD程度有关[13]。心血管危险因素导致血管内皮细胞功能异常，影响动脉弹性功能和结构，靶器官损害加速心脑血管病的发生，而且即使血压控制较好的高血压病患者仍会出现TOD的进展，成为高血压病治疗的“瓶颈”。因此，对于高血压病的评估、诊疗和预后判断不能只考虑血压水平，还需要考虑伴随的危险因素及靶器官损害程度[14]。目前尚未见到不同危险分层高血压病患者甲襞微循环改变的报道。本文结果显示，高血压病患者出现与危险分层相关的甲襞微循环改变，主要表现为中危组到极高危组患者甲襞微循环视野清晰度变差，微循环管袢数减少，畸形管袢数占比增加，微血管输入支管径变细；微血管内血流速度减慢、红细胞聚集增多及微血管袢周渗出增多等改变。

遍布全身的微循环主要包括血液、淋巴液和组织液微循环三大系统，高血压病时主要影响由细动脉、细静脉和毛细血管组成的血液微循环，引起包括靶器官在内的全身组织器官微循环异常[15]。尽管核磁、血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)、超声学造影等可以间接反映器官微循环功能改变，但是目前临床上尚无可以直观、无创、定量的器官微循环检测方法。甲襞微循环检测可在一定程度上反映疾病时全身微循环改变，具有无创、直观、患者依从性好、便于疗效观察和随访等特点[16]。本研究结果对于从微循环异常的角度认识、分析、判断不同危险分层高血压病患者病情、TOD程度及其防治具有重要的临床作用。

在致高血压病原因和心血管危险因素的共同作用下，患者出现大血管和微血管张力、内皮屏障和旁自分泌功能紊乱、血管活性物质产生及其反应性异常。不同危险分层高血压病患者微血管张力、内皮细胞功能受损的程度不同，因此不同危险分层的高血压病患者微血管形态(包括微血管数目、清晰度、畸形与交叉管袢等)、功能(包括管径、管袢长度、血流速度、红细胞聚集程度、袢周渗出等)出现不同程度的改变，提示不同危险分层高血压病通过影响微血管形态与功能而影响患者靶器官组织血液供应，引起或进一步加重TOD，改善微循环对于高血压病及TOD的防治以及疗效和预后评估均具有重要意义。

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本文第一作者简介：

何 涛(1983—)，女，土家族，硕士研究生，研究方向：临床医学

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Alteration of Nailfold Microcirculation in Essential Hypertension Patients with Different Risk Stratification

HE Tao, TAO Tian-qi, LI Yu-zhen, SONG Dan-dan, XU Fei-fei, WANG Xiao-reng, GUO Yu-cheng, Liu Xiu-hua#

General Hospital of PLA, Beijing 100853,China;#

Objective:To investigate the alteration of nailfold microcirculation in essential hypertensive patients with different risk stratification. Method:According to the criteria of cardiovascular risk stratification, 115 essential hypertensive patients were divided into low-risk, moderate-risk, high-risk and very high-risk groups. Twenty age- and gender-matched healthy volunteers were also included as healthy control group. Capillaroscope (ZL-104) and image analysis software were used to monitor and analyze the paramiters as follows:vision clarity of microcirculation, number of capillary loops, the ratio of abnormal capillary loops/total loops, the ratio of crossed capillary loops/total loops, the diameter of input and output branch, the ratio of the of output branch to input branch diameter, the length of capillary loop, blood flow velocity, erythrocyte aggregation degree, the number of leukocytes, microthrombus, vasomotor, perivascular infiltration, bleeding, papillae of nailfold microcirculation and subpapillary venous plexus. The statistically differences of the paramiters above were analyzed. Results:There were no significant differences in paramiters above between low-risk and healthy control group in nailfold microcirculation. Patients in moderate-risk, high-risk and very high-risk groups were found significant changes in morphology, flow pattern, perivascular status in nailfold microcirculation. The morphological alteration mainly showed as poor vision clarity, decreased capillary loops, increased abnormal capillary loops/total loops ratio and narrowed input branch. The main changes in blood flow showd a lowed blood flow velocity and erythrocytes aggregation. The alteration in perivascular status mainly showed increased permeability.Conclusion:The essential hypertensive patients shew risk stratification-related alterations in nailfold microcirculation, which had clinical significance in evaluating the progress, clinical medication, and judging prognosis in patients with essential hypertension.

Nailfold microcirculation; Essential hypertension; Risk stratification of hypertension

国家重点基础研究发展计划(973)项目(2015CB554402)

中国人民解放军总医院,北京 100853；#

E-mail:xiuhualiu98@163.com

本文2015-03-30收到，2015-07-07修回

R544.1 R331.3+5

A

1005-1740(2015)03-0017-06