吲哚菁绿在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用观察

寇德强，邱镜丹，王全胜，王建东

乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位，且呈逐年上升的趋势[1]。近年来随着检查手段的进步，早期乳腺癌的检出率明显增加，治疗模式也发生了相应变化，更强调在外科手术切除的同时兼顾患者生活质量。腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手术的重要组成部分，旨在彻底清除病变，降低局部复发率[2-3]。研究显示，早期乳腺癌腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)转移率很低，对早期乳腺癌患者实施ALND属于过度治疗[4]。目前认为未发生转移的淋巴结仍有正常的防御功能，对于ALN阴性患者，ALND并不能提高生存率，却可能导致上肢水肿、肩关节活动障碍、疼痛等一系列术后并发症[5]。因此对没有发生ALN转移的乳腺癌患者，保腋手术和保乳手术一样是当前乳腺外科的发展方向。

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌向腋窝转移的第一站淋巴结，SLN活检可准确评估腋窝淋巴结状态，循证医学Ⅰ级证据显示SLN阴性患者可不行ALND[6-8]。研究显示，未接受ALND的SLN阴性患者腋窝复发率无明显提高，但术后躯体和心理并发症的发生率明显降低[9]。2010年《NCCN乳腺癌临床实践指南》推荐对有适应证的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌必须先行SLN活检[10]。目前，SLN活检已经成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗模式，美国2005年接受SLN活检的乳腺癌患者已占65%左右[11]，而受传统观念和技术手段的影响，接受SLN活检的比例在我国目前仍较低。

乳腺癌SLN活检的常用方法主要包括染色法、核素法以及二者联合的方法。染色法存在检出率低、过度依赖学习曲线、手术具有盲目性、创伤大等缺点。核素法检出率较高，但依赖于专业的仪器设备，且因放射性安全问题，操作复杂，费用较高，在国内的应用尚处于临床研究阶段。因此，寻找一种便于开展、效果稳定可靠的SLN活检方法具有重要临床意义。解放军总医院普通外科2014年7－12月对72例乳腺癌患者分别采用吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)和亚甲蓝实施SLN活检，通过对比研究探讨ICG单独应用于乳腺癌SLN活检的可行性及应用前景，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年7－12月在解放军总医院普外科接受手术切除的72例女性乳腺癌患者，年龄33～67岁，中位年龄50岁。纳入标准为：①女性患者；②既往无腋窝手术史；③术前经穿刺活检、麦默通旋切或开放手术切除活检诊断为乳腺癌；④临床无ALN转移证据；⑤非妊娠、哺乳期乳腺癌；⑥非炎性乳腺癌；⑦术前未接受过乳腺区放疗或新辅助化疗。排除标准为：①多中心或多病灶的乳腺癌；②炎性乳腺癌；③妊娠、哺乳期乳腺癌；④既往有严重过敏史或对ICG过敏者；⑤无人身自由及独立民事行为能力者。

1.2 方法

1.2.1 实验分组及仪器试剂 将入选患者随机分为两组，实验组(n=35)使用ICG作为示踪剂实施SLN活检，对照组(n=37)使用亚甲蓝作为示踪剂实施SLN活检。ICG购自丹东医创药业有限责任公司，光学分子影像手术导航系统(surgical navigation system，SNS)为中国科学院自动化研究所自主研发。亚甲蓝注射液购自江苏济川制药有限公司。

1.2.2 示踪剂的注射方法 全麻成功后，常规消毒铺巾。实验组使用2m l注射器抽取浓度为2.5mg/m l的ICG 0.2m l，于患侧乳腺外上象限乳晕区多点皮内注射，局部按摩30s。对照组使用5m l注射器及22G针头，于患侧乳腺外上象限乳晕区皮内注入1%亚甲蓝注射液1m l，局部按摩15m in。

1.2.3 SLN定位及活检 实验组：①注射ICG后于乳晕区局部按摩30s，用SNS行患侧乳腺外上象限区域淋巴管引流实时显像，将淋巴管消失点远侧1～2cm处确定为SLN的位置，拍照并行体表标记；②取腋窝下端SLN活检切口，逐层切开皮肤及皮下组织，使用SNS进行实时荧光导航，高亮信号处为SLN所在位置；③找到SLN后拍照记录，然后行常规手术切除，使用SNS探查术野，检查是否有遗漏的发光淋巴结；④切除SLN后剔除表面脂肪组织，将各淋巴结分别剖开，使用SNS分别记录发光情况，送快速冰冻病理检查。

对照组：亚甲蓝注射成功后15m in，取腋窝下端SLN活检切口，逐层切开皮肤及皮下组织，向胸壁解剖，同时注意观察蓝染的淋巴管，沿淋巴管追踪至蓝染淋巴结，此为亚甲蓝法确定的SLN。常规切除SLN后送快速冰冻病理检查。

快速冰冻病理检查示SLN阴性的患者不行ALND，阳性者即刻行ALND。手术方式按术前讨论方案进行，包括乳腺癌改良根治术、单纯乳腺切除术、保留乳头乳晕复合体皮下腺体切除术(保皮手术)、乳腺癌局部扩大切除术(保乳手术)等。接受保皮手术的患者同时行一期假体置入。切除的乳腺组织及ALN送常规病理检查。

1.2.4 ALN有无转移的判断 手术切除的标本均行常规HE染色病理切片，以下情况视为ALN转移：①SLN和ALN同时发现转移；②SLN转移而ALN未发现转移；③SLN无转移而ALN发现转移。

1.2.5 SLN活检技术标准 按美国Louisville大学SLN活检技术评价标准[12]对结果进行统计分析。检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%；灵敏度=SLN真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，两组成功检出的SLN个数比较采用t检验，检出率、准确率、灵敏度、假阴性率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组35例患者行体外淋巴管示踪全部成功(100%)，其中33例成功实施SLN活检，活检成功率94.3%，未成功实施SLN活检的2例患者按SLN阳性给予ALND，后证实ALN无转移，按2例假阳性纳入统计结果。35例患者中13例发现ALN转移转移率37.1%，ICG法均找到并证实SLN转移(真阳性率100%)。对照组37例患者有34例于皮下发现蓝染淋巴管(91.9%)，34例全部成功实施SLN活检，活检成功率100%，未成功实施SLN活检的3例患者按SLN阳性给予ALND，后证实ALN无转移，按3例假阳性纳入统计结果。37例患者共有14例发现ALN转移，转移率37.8%，其中13例使用亚甲蓝法找到并证实SLN转移(真阳性率92.9%)，亚甲蓝法出现1例假阴性。ICG法实施SLN活检检出率为94.3%，成功检出SLN 111个，平均每例检出3.2个SLN，准确率为94.3%，灵敏度为100%，假阴性率为0%；亚甲蓝法检出率为91.9%，检出SLN 78个，平均每例检出2.1个SLN，准确率为89.2%，灵敏度为92.9%，假阴性率为7.7%。统计学分析结果显示，实验组(ICG法)平均检出个数明显高于对照组(亚甲蓝法)，假阴性率明显低于对照组(P＜0.05)，而两组检出率、准确率、敏感度比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)，淋巴管示踪成功率和SLN活检成功率差异亦无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两种方法检出结果比较Tab. 1 Comparison of detection results between the two methods

3 讨 论

临床上选择SLN活检方法的原则是高检出率和低假阴性率，同时兼顾操作的简便性和可重复性。决定SLN活检成功率的两个主要因素是术者的经验和示踪剂的选择[13]。丰富的手术经验和良好的团队协作可缩短甚至消除学习曲线[14]。对于蓝染法示踪剂的选择，国外多使用专利蓝和异硫蓝，国内普遍使用亚甲蓝，检出率基本相似，均可达90%以上，且较少引起超敏反应和其他严重并发症[15]。但染色法手术操作具有盲目性，对术者的操作经验要求较高，且检出率相对较低。本研究结果显示只有找到蓝染的淋巴管，才能成功地找到SLN，提示手术技巧对蓝染法的成功率具有重要影响。核素法常使用99mTc标记的硫胶体作为示踪剂，检出率较蓝染法高[16]，但在国内的使用仍受到各种因素的限制。

光学分子影像技术是目前乳腺外科研究的新热点，其优点在于可通过体外影像设备在体外定位SLN，并提供可视化手术导航，使手术操作精确性更高，避免了传统手术的盲目性。有研究显示ICG法的准确率高达97%以上，相较于传统的蓝染法和核素法具有明显的优势[17-20]。本研究在患侧乳腺外上象限乳晕区多点皮内注射0.5mg ICG，术中荧光显影效果满意，结果显示该方法较传统方法简单快捷，易于掌握，手术导航系统稳定性高，SLN活检手术时间稳定在10m in左右，检出率94.3%，假阴性率0%，优于传统方法亚甲蓝法，与国外报道相似。

有学者认为一种SLN活检方法如果可以检出2个以上SLN，则提示该种方法实施SLN活检的准确性可达98%左右[21-22]。本研究中，ICG法平均每例检出SLN 3.17个，高于亚甲蓝法的2.1个。事实上由于ICG对淋巴组织的高亲和力，在对腋窝淋巴结转移的患者实施ALND的过程中我们发现，第二站、第三站淋巴结也发生了荧光显影，进一步降低了漏诊和误诊的概率，提示ICG在SLN活检中具有独特的优势。

SLN活检的假阴性率是评估治疗准确性的一个重要指标。如果遗漏转移淋巴结，将会导致对病情的误判，从而影响治疗的有效性。联合应用放射性核素和蓝色染料的综合法可以进一步提高SLN检出率，同时降低假阴性率，目前已被多数专家共识所推荐[23-24]。在欧美国家综合法已基本取代蓝染法和核素法，其检出率高于单用蓝染法和核素法，并可进一步降低2.5%左右的假阴性率[25]。本课题组在初期研究中采用ICG联合亚甲蓝实施39例SLN活检，检出率为95%，假阴性率为0%，考虑到ICG和亚甲蓝成像机制的不同，光学分子成像技术很大程度上改变了手术操作的方式，在手术过程中可能存在相互影响，反而增加了手术难度。本研究单独使用ICG法实施SLN活检，检出率和假阴性率维持在较优水准，预示了ICG法独立应用于乳腺癌SLN活检的可能性。

本研究在对ICG法的探索过程中发现，肥胖在一定程度上影响了SLN活检的成功率。由于设备对组织的穿透力有限，对肥胖患者淋巴结的显像不理想，延长了手术操作时间，而过多的手术操作导致术野内ICG示踪剂外渗，对成像造成干扰，从而导致2例患者SLN活检失败。这也是ICG法体外淋巴管示踪成功率为100%，而SLN活检的成功率只有94.3%的原因，表明ICG法对设备的依赖程度要高于对手术经验的依赖。先前39例联合法的研究给了我们一些启示，对于肥胖患者，亚甲蓝和ICG联合有助于提高活检的成功率，如果ICG荧光显影不良，那么寻找肉眼可见的蓝染淋巴管可作为必备的补救措施。

综上所述，ICG法实施乳腺癌SLN活检检出率高，评估ALN状态结果准确，创伤小，且不增加患者的诊疗费用，容易被医生熟练掌握，有望取代传统的蓝染法而单独应用于乳腺癌的SLN活检。基于光学分子成像原理的手术导航是适合于体表恶性肿瘤尤其是乳腺癌的外科治疗方法，有助于乳腺癌微创治疗的进一步开展，具有良好的临床应用前景。

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