重视糖尿病患者的营养治疗

●本期责任主编——孙明晓

重视糖尿病患者的营养治疗

●本期责任主编——孙明晓

do i:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.002

孙明晓 主任医师，教授；北京医院营养科主任，内分泌科副主任；北京大学及北京协和医学院博士研究生导师；中华医学会老年医学分会内分泌学组委员、糖尿病分会营养学组委员、健康管理分会慢病学组委员、运动医疗分会青年委员，中国营养学会临床营养分会委员兼秘书、营养与慢病控制分会委员。北京医院营养科拥有多套先进的体成分仪和代谢率检测仪，可个性化定量评价各类患者的营养状态。全科硕士及以上学位的营养（医）师占70%，擅长各种代谢性疾病、肥胖、老年少肌症、营养不良、不孕及孕期营养、心脑血管病等的营养指导，与内分泌科、妇产科建有联合门诊，针对每一病种均建有规范化评价及管理流程。我们的目标是：建全国最好的临床营养科。

糖尿病的治疗包括“五驾马车”，即饮食、运动、药物、患者教育与血糖监测。饮食是糖尿病治疗的基础，为驾辕之马。部分患者与医务人员过于重视药物治疗，而忽视了其他的治疗手段，所以治疗效果往往不尽如人意。随着对糖尿病治疗的关注，医学营养治疗已越来越受到医务工作者和患者的重视。本期将围绕糖尿病营养治疗的各个热点问题，结合实际病例，深入浅出地向大家介绍糖尿病营养治疗的基础知识及最新进展，期望这些文章有助于提高医务人员对糖尿病营养治疗的认识，更全面规范地指导糖尿病患者的治疗。

■ 糖尿病营养治疗的定义及重要意义

医学营养治疗是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测。大庆研究、芬兰研究等多个循证医学证据均证实个体化的医学营养治疗能有效降低糖尿病的发病率，有利于血糖控制，减少心血管病发病率、心血管病死亡率和全因死亡率。目前营养治疗对糖尿病患者的综合管理的意义已被各国的医生和专家认同。2013年5月在《中华内分泌杂志》上发布的《糖尿病医学营养治疗专家共识》提出所有的糖尿病患者均应接受个体化的医学营养治疗以达到理想的治疗目标，并更进一步规范了我国的糖尿病营养治疗。

■ 糖尿病营养治疗的基本原则

在评估患者营养状况的前提下，应由医生和营养师为患者设定合理治疗目标，制定个性化的营养治疗方案，并予以指导。基本原则是保持合理体重，做到全面均衡营养，控制好血糖、血脂，延缓糖尿病并发症的发生发展。包括控制总能量摄入，建立合理的饮食结构。对于正常体重、肾功能正常的糖尿病患者，推荐碳水化合物、脂肪、蛋白质的热能比分别为45%～60%、25%～35%、15%～20%；增加膳食纤维摄入；减少食盐摄入；餐次合理，定时、定量。

闫凤. 梦里寻他千百度——如何理解糖尿病饮食？.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):79-81.

■ 特殊糖尿病患者的营养治疗

妊娠期糖尿病患者

均应接受营养师的营养建议，由专业营养（医）师对患者的代谢状态、生活方式、经济因素进行综合评估后，为其制定个体化的医学营养治疗方案。包括足够的热量、碳水化合物、蛋白质尤其是优质蛋白、脂肪、膳食纤维和微量元素等以满足孕妇妊娠期生理变化及胎儿生长发育之需。建议每天做到少量多餐、定时定量进餐，可适当加餐。使用胰岛素的孕妇更应注意饮食，避免血糖波动对孕妇及胎儿产生不利影响。

戴永梅. 孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期营养管理.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):75-78.

老年糖尿病患者

老年糖尿病患者基础疾病多，脏器功能减退，用药情况复杂，应对老年糖尿病患者给予更科学、合理的营养指导，发挥饮食管理作为糖尿病基础治疗措施的地位。结合国内外糖尿病最新营养治疗指南，建议对我国老年糖尿病患者不进行过度的减重干预，要保证总能量、优质蛋白质和碳水化合物的摄入，维持理想体重。同时，在运动安全性评价的基础上，进行规律的有氧和抗阻相结合的运动形式，以改善身体结构，协助疾病的控制，并提高生活质量。

孙明晓. 老年糖尿病医学营养治疗要点.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):71-72.

危重症糖尿病患者

对有危重症的糖尿病患者来说，营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的。胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的危重症患者，应优先考虑给予肠内营养。可给予“糖尿病适用型”肠内营养制剂，采用连续输注、间歇重力滴注或间歇推注法等方式给予。从小剂量开始，待适应后逐渐增量。不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的危重症患者，应选择肠外营养支持途径，包括中心静脉和外周静脉途径。根据患者的血糖、血脂、肝肾功能、伴发疾病等情况给予

刘晓军. 危重症糖尿病患者的营养支持.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):115-116.合理的营养治疗方案。一旦患者可以经胃肠道进食，可逐渐减少肠外营养，逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。

儿童糖尿病患者

儿童糖尿病多数为1型糖尿病，胰岛细胞功能残存很少，需要依赖胰岛素治疗。儿童大多存在消瘦、多饮、多尿、多食等症状。由于儿童处在生长发育期，所以对于总能量及各种营养元素的补充要考虑到儿童生长的需求。总原则是在保证儿童正常生长发育的基础上，避免出现低血糖及血糖波动过大。定期检测血糖，做好膳食日记是帮助儿童达到血糖良好管理的有力方法。

闫洁. 儿童糖尿病营养治疗原则.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):114-115.

■ 特殊的饮食模式

Atkins 饮食

Atkins 饮食的本质是低碳水化合物饮食，其核心是限制碳水化合物的摄入。在体重下降的过程中逐步摸索适合个体的碳水化合物量，将之变成一种生活方式，长期坚持。采用这种饮食模式的人群每日碳水化合物的摄入应在20～90g。有研究发现，Atkins 饮食有利于体重控制、抗癫痫、改善糖尿病患者的血糖控制和降低心血管风险。由于严格限制碳水化合物，开始阶段可能会产生头痛、头晕、虚弱、便秘、无力的症状，并可能形成生理性酮症。对于肾功能衰竭、孕妇和哺乳期妇女不宜实施。在糖尿病患者中实施也要注意与医师协商调整降糖药或胰岛素剂量。

邓宇虹. 阿特金斯饮食模式的利与弊.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):81-82.

地中海饮食

地中海饮食是指希腊、意大利、西班牙等地中海地区国家的传统饮食模式，基于食物多样化的原则达到营养平衡，同时富含ω-3脂肪酸、抗氧化剂和植物化学物等。多项研究证实地中海饮食可以降低糖尿病、代谢综合征及阿尔茨海默病的发病风险。在实际工作中，应结合我国的国情与居民饮食习惯，将我国传统饮食与地中海饮食模式有机地结合。

葛声. 地中海饮食如何在中国落地?.《糖尿病天地・临床》.2015,9(2):84-86.

总的来说，营养治疗有效、安全，是糖尿病治疗的基础，对于孕妇、老年、儿童、危重症的糖尿病患者尤其重要。良好的营养治疗有利于疾病的恢复、减少并发症的发生，改善预后，降低医疗花费，有巨大的经济学效益和广阔的应用前景。