2014年ADA/AHA《1型糖尿病与心血管疾病科学声明》解读

李伟 肖新华

中国医学科学院北京协和医院内分泌科

2014年ADA/AHA《1型糖尿病与心血管疾病科学声明》解读

李伟 肖新华

中国医学科学院北京协和医院内分泌科

Review: A Scien tific Statem en t From AHA/ADA Concerning Type 1 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease in 2014

肖新华 医学博士，博士研究生导师；中国医学科学院糖尿病研究中心秘书长，中华医学会糖尿病学分会委员兼糖尿病与肥胖学组副组长，美国糖尿病协会专业委员会会员，中华中医药学会糖尿病分会常委，北京中西医结合学会糖尿病专业委员会副主委；中央保健会诊专家；参与多部学术专著的编写，《糖尿病现代治疗学》副主编，《中华医学杂志》英文版编委，《中华糖尿病杂志》、《中国比较医学杂志》、《内科急危重杂志》和《国际糖尿病》等杂志编委；主持申请多项国家级科研课题，发表论文及综述150余篇，其中发表在PNAS， Diabetes Care和Metabo lism 等在内的Sci文章20余篇；国家科技奖评审专家，北京市科学技术奖励评审专家，中华医学科技奖评审专家，国家自然基金评审专家。

众所周知，1型糖尿病（T1DM）患者的心血管疾病（CVD）风险很高，但T1DM和心血管事件、心血管疾病危险因素之间关系的病理生理学机制还不是很清楚。目前关于T1DM患者心血管疾病的防治方案大部分也是来自2型糖尿病（T2DM）患者的经验，但二者在病理生理学机制方面存在有很大不同，是否能完全类推也不清楚。同时T1DM的表型也在不断改变。DCCT研究（比较强化降糖和常规治疗）及其随访观察性研究EDIC研究的结果均显示，强化降糖治疗已成为标准治疗并能延长寿命。然而，我们对T1DM患者心血管疾病的防治经验大部分还来自过去未提倡强化降糖治疗的时期。

此外，强化降糖可显著增加体重增加的风险。目前研究的热点是进一步了解高血糖的不良影响、T1DM患者血脂异常的发病率和类型、蛋白尿和肾功能不全的预后作用、以及血压（BP）在心血管疾病中作用。肥胖相关的代谢异常如促炎症状态可能改变T1DM的心血管疾病风险。然而这些影响是有别于T2DM的。这些观念以及它们对T1DM的治疗有何影响，还有待进一步研究。

2014年8月，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏学会（AHA）联合发布了《1型糖尿病与心血管疾病科学声明》。该声明全文8月11日同时在线发表于《糖尿病医疗》杂志（Diabetes Care）和《循环》杂志（Circu lation）。这篇科学声明重点关注T1DM患者的心血管疾病。制定者们总结了最新的有关T1DM和T2DM病理生理机制潜在差异的观察结果，尤其是与动脉粥样硬化相关的部分；也探讨了T1DM患者心血管疾病危险因素的治疗理念及意义。该声明关于CVD的定义主要包括冠心病（CHD）、心脑血管疾病及外周动脉疾病（PAD）。

在1型糖尿病CVD流行病学方面，几项关于T1DM和健康人CVD风险的对照研究显示，T1DM患者CVD事件比非糖尿病人群更常见、发生更早。CVD事件的风险比，男性T1DM患者为3.6，女性T1DM患者为7.6；CHD的风险比，男性患者为3.0，女性患者为7.6；CVA事件（致死或非致死性卒中）女性的风险比为5.9；PAD事件（非创伤性下肢截肢）风险比为85.5。在亚临床CVD方面，如冠脉钙化（CAC）、颈动脉内中膜厚度（c IMT）等与动脉粥样硬化相关的指标T1DM患者也高于非糖尿病人群。研究还显示，CVD事件常发生于T1DM发病后20年左右。

在性别对CVD的影响方面，一般绝经前的女性CVD发生率低于男性，但T1DM抵消了女性的这种保护作用。在人种/种族影响方面，似乎黑人T1DM患者高于白人患者。在妊娠影响方面，T1DM特别是伴有CVD的妇女发生先兆子痫的风险更高。在儿童中，CVD事件发生率并不高，但动脉粥样硬化的进程却从儿童期就已开始出现。

T1DM和T2DM在CVD发生方面的差异不仅表现为发病年龄更年轻，还表现为女性和男性发病率相似。多种危险因素对CVD的影响在T1DM和T2DM中也是不同的，一些研究显示T1DM的动脉粥样硬化更为弥散、同心性斑块更多见。

炎症是动脉粥样硬化的中心病理生理过程，有限的病理资料表明炎症在糖尿病患者中更为突出，特别是在1型糖尿病患者中。这些炎症标记物包括C肽、IL-6、纤维蛋白原、可溶性IL-2受体和CD40配体等。炎症在年轻患者中即很明显，即使在T1DM诊断后不久就可表现出来。一些研究资料将T1DM中的炎症和CVD联系了起来，如脂联素、可溶性IL-2受体、脂蛋白相关磷脂酶A2、C反应蛋白、血清内源性分泌RAGE（高级糖基化终末产物受体）等。1型糖尿病中炎症反应的机制可能是多样的，但可能包括了高血糖和低血糖、过度的脂肪增多或体脂分布改变、血栓形成和脂肪因子。

遗传的多态性似乎可影响T1DM的CVD进展和预后。这一最好的例证就是结合珠蛋白2-2基因型与T1DM和T2DM患者CAD之间的关系。T1DM患者中结合珠蛋白2-2基因型的携带者CAD风险是结合珠蛋白1-1基因型携带者的两倍，2-1基因型则介于两者之间。2-2基因型与早期进展为终末期肾病（ESRD）也有相关性。

声明还就T1DM的CVD危险因素的筛查和治疗做了阐述，对各危险因素的筛查时间间隔做了规定。声明对各年龄组患者Hb A 1 c的达标目标仍然维持以前ADA指南的推荐，即成年人≤7.0%；13～19岁的青少年＜7.5%；6～12岁的青少年＜8.0%；＜6岁的儿童＜8.5%。对有高血压或白蛋白尿的T1DM患者推荐使用ACE抑制剂，如果ACE抑制剂不能耐受，可换用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，维持血压成人＜130/80mm Hg或儿童＜第90百分位。对血脂紊乱的治疗，推荐使用他汀类药物，对于无CVD的成人T1DM，目标LDL＜100m g/d l，对于合并CVD的成人T1DM，目标LDL＜70m g/d l。对于10岁以上的儿童和青少年T1DM患者，LDL≥130m g/d l，如果生活方式干预无效可以考虑药物治疗。在血栓预防方面，对于合并CVD的成人T1DM患者（≥21岁）应使用阿司匹林。T1DM患者肥胖对CVD风险的总效应还不清楚，超重和肥胖并不总是会恶化CVD结局，要谨慎推荐调整生活方式以减少过度的体重增加。这种建议必须配合恰当的关于血糖监测和胰岛素剂量调整方面的患者教育，以减少低血糖的风险。对于所有的T1DM患者都应该强烈建议戒烟以降低CVD特别是PAD的风险。

声明指出，目前还没有专门针对T1DM患者CVD风险预测的方案，可使用与总体人群同样的CHD风险评估和诊断策略。但是由于T1DM患者可能存在周围神经病变、足病、下肢截肢或左室肥厚引起的ECG异常，对于T1DM患者不应该常规进行CVD应激试验，可以考虑进行药物应激显像试验，如血管扩张剂心肌灌注成像或药物应激超声心动图。

声明最后对T1DM中CVD的研究进行了展望，对病理生理、流行病学和风险预测、治疗等方面需要注意的一些问题进行了概述。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.010