1型糖尿病孕妇妊娠中晚期血糖控制目标

1型糖尿病孕妇妊娠中晚期血糖控制目标

Glycem ic Targets in the second and third Trim ester of Pregnancy for Wom en w ith Type 1 Diabetes

●栏目编辑——张梅（南京医科大第一附属医院内分泌科）

张 梅 博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。毕业于南京医科大学，2008年在英国伦敦大学国王医学院、2011年在加拿大埃德蒙顿Alberta大学从事人胰岛细胞移植研究，2012～2013年在美国加州大学旧金山分校从事1型糖尿病免疫学研究。中华医学会糖尿病学分1型糖尿病学组委员, 江苏省医学会糖尿病学分委员，江苏省“六大人才高峰”培养对象，国家自然基金评审专家。目前主持国家自然科学基金2项,其他省部级课题4项。

最新一项“糖尿病和先兆子痫干预试验（DAPIT）”研究表明1型糖尿病孕妇定期检查HbA1c对于妊娠结局的风险评估具有良好临床实用性。

DAPIT是一项多中心、随机对照前瞻性临床研究，该研究招募了北爱尔兰、英格兰西北部和苏格兰的25个产前代谢中心自2003年4月～2008年6月，762例1型糖尿病患者，725例被纳入最终分析。研究旨在评估妊娠中晚期HbA1c和末梢血糖值与妊娠不良结局的相关性。妊娠不良结局指标包括子痫前期、大于胎龄儿、新生儿低血糖、复合结局（包括围产期死产、肩难产、骨折、神经损伤以及新生儿在重症监护病房时需要2至3级护理的情况）。

研究结果发现，HbA1c值升高增加先兆子痫、早产、大于胎龄儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、复合不良结局等发生风险。妊娠26w和34w的HbA1c大于6.0%～6.4%时，出现大于胎龄儿的风险增加；在6.5%～6.9%及更高时，出现早产儿、子痫前期、新生儿需要输注葡萄糖和发生复合不良结果的风险性增加，并且与HbA1c数值大小呈正相关。同时，研究者发现26w与34w的HbA1c值具有相关性（r=0.8）。与191例孕中晚期HbA1c持续大于6.5%的患者比较，41例患者孕中期Hb A1c≥6.5%而孕晚期Hb A1c＜6.5%，则发生大于胎龄儿的风险性显著降低（P=0.033），并且发生复合不良结局和早产儿的的风险也有降低趋势(P值分别为0.065和0.064)。但是，由于该组样本量较少尚不足以得出明确结论。

Glycem ic targets in the second and third trim ester of pregnancy for w om en w ith type 1 diabetes. Diabetes Care 2015, 38(1): 34-42.

对于血糖的分析表明，孕26w和34w时空腹或餐后血糖增高均与大于胎龄儿的发生风险呈正相关。孕26w时空腹血糖大于7.0～7.9mm o l/L或孕34w时空腹血糖≥8.0mm o l/L，早产的发生风险增加。孕34w的空腹血糖在6.0～6.9mm o l/L时，发生复合不良结果的风险性增加。

鉴于以上研究结果，研究者建议妊娠中期HbA1c≥6.5%的1型糖尿病患者需要去医院评估妊娠不良结局的风险，妊娠晚期Hb A1c≥6.5%的患者需要频繁的随诊或住院治疗。并且建议患者需要每月常规进行超声检查评估胎儿生长情况。美国ADA推荐孕32w后进行胎儿生物物理指标、胎心监护、脐动脉超声的检查。目前，英国NICE指南中未明确推荐妊娠中晚期常规检查Hb A1c，研究者认为应当进行修正。相比HbA1c，虽然血糖值与不良结局的风险性分析并未显示出明显趋势，但空腹或餐后血糖升高仍会增加大于胎龄儿的风险。虽然定义一个空腹血糖控制目标还有很多困难，即使在空腹血糖＜5.0mm o l/L的参照组中，不良结局的发生风险仍高于正常人群，但研究结果仍然支持目前的指导方针，即不出现低血糖的情况下尽量将血糖控制在＜5.5mm ol/L（美国ADA指南）或＜6.0mm ol/L（英国NICE指南）。

单忠艳教授点评：1型糖尿病妇女围妊娠期高血糖严重威胁母婴健康，糖化血红蛋水平和不良妊娠转归有着密切的关系。本研究临床意义在于明确定期检测Hb A1c对于评估1型糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的风险性具有良好的临床价值。研究结果显示当Hb A1 c≥6.5%时发生不良妊娠结局的风险明显增加，该结论支持孕期每1～3月检查一次HbA1c。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.003