康斯特保护液在冠状动脉旁路移植术中的临床应用

马 兰，王加利，张 涛，文 宇

·临床研究·

康斯特保护液在冠状动脉旁路移植术中的临床应用

马 兰，王加利，张 涛，文 宇

目的探讨康斯特保护液（HTK液）在冠状动脉旁路移植术中的体外循环管理策略。方法回顾本院2012年9月至2014年9月296例冠状动脉旁路移植手术，常规建立体外循环，主动脉阻断后灌注HTK液，停搏液经腔房管完全回流入体外循环系统，观察转流过程HTK液对患者的各项重要的生命指标的影响。结果大量冷晶体液进入体外循环系统，阻断后的血钾、血钠、红细胞比容及胶体渗透压均较灌注前有显著变化（P＜0．05）。结论HTK液对内环境的影响大，需要灌注师熟悉HTK液的影响特点，及时将各项指标调整到正常范围，将HTK液对内环境的不良影响降至最低。

HTK液；体外循环；冠状动脉旁路移植术

近年来随着冠心病发病率的提高，实行冠状动脉旁路移植手术的患者数量越来越多，患者术前就会出现堵塞部位心肌细胞的缺血甚至梗死，心功能出现不同程度的损伤，术中良好的心肌保护对术后患者恢复很重要。康斯特保护液（HTK液）是一种细胞内液型的心脏停搏液，其良好的心肌保护效果和停搏时间较长的优点得到了业内的公认［1］。由于冠状动脉旁路移植术手术中不切开右心房，灌注的停搏液经冠状静脉窦完全回流入体外循环系统，短时间内大量冷晶体液的进入，会对转流过程中患者的生命指标产生影响，作者对本院2012年9月至2014年9月296例冠状动脉旁路移植手术进行回顾分析，将转流过程中HTK液的影响做一分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2012年9月至2014年9月296例冠状动脉旁路移植手术，其中常规手术271例，急诊手术25例；男性201例，女性95例；年龄32～83（57．6±16．6）岁；体重51～110（72．0±18．0）kg。

1．2 方法 体外循环均采用人工心肺机（Jostra 20型）和可密闭的膜式氧合器（SX－18 Terumo），配套的成人管道，Nova血气离子分析机（美国），Terumo CX HC－11S超滤器。预充液为乳酸林格1 000 ml，5%白蛋白500 ml，根据血气及电解质检测结果加入5%碳酸氢钠、20%甘露醇、10%浓氯化钠及悬浮红细胞，应用超滤器。按常规建立体外循环，阻断升主动脉后通过主动脉根部进行顺行灌注4℃HTK液，按25～35 ml／kg的量以90～120 mm Hg灌注压力进行灌注，并在10 min内灌注结束［2］，停搏过程中如出现心电活动则再通过主动脉根部或吻合血管桥灌注，直至心电活动消失。灌注过程中的HTK液通过腔房管全部引流入体外循环系统。

1．3 观察指标 HTK液的灌注量、超滤液量、最低钠离子浓度、10%氯化钠补充量、最高钾离子浓度、5%碳酸氢钠用量、液体正负平衡量、红细胞比容（Hct）、最低胶体渗透压（COP）。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件，计量数据以均数±标准差（s）表示，组间比较用t检验。P＜0．05为有统计学意义。

2 结 果

2．1 体外循环时间45～150（95．2±25．7）min；升主动脉阻断时间31～120（71．8±22）min；HTK液的灌注量1 500～3 500（2 102．9±424．3）ml；超滤液量3 000～7 000（5227±1130．5）ml，体外循环中液体总量大部分为负平衡（231／296），负平衡液量50～3 100（1 028．2±535．8）ml；自动复苏率88%（259／296）；5%碳酸氢钠的用量250～550（295±80）ml；10%氯化钠6～10（6．5±1．0）g；去氧肾上腺素用量10～40（8．3±3．7）mg。HTK液灌注前后血钾离子、钠离子、红细胞比容（Hct）和胶体渗透压变化见表1。

表1 HTK液灌注前后的变化（n＝296，s）

表1 HTK液灌注前后的变化（n＝296，s）

注：与阻断前和停机时相比*P＜0．05。

分组 钾离子 钠离子 Hct COP（mmol／l） （mmol／l） （%） （omos／l）阻断前 3．7±0．5 137±6 0．37±0．05 25±4灌注后 4．5±1．3*112±10*0．23±0．07*18±3*停机时 3．9±1．2 136±8 0．36±0．03 23±2

2．2 所有患者均顺利停机，停机后多巴胺用量（5．0 ±1．7）μg／（kg·min），多巴胺使用时间（60±19）h，呼吸机使用时间（46±15）h，ICU停留时间（3．0± 1．5）d。

3 讨 论

HTK液使用简单、安全、一次性灌注，一般术中只需灌注一次，心脏缺血时间可达3 h［3］。不会因为灌注停搏液而中断手术，受到广大心脏外科医生青睐。但4℃的HTK液以30～40 ml／kg进行灌注，会导致一次停搏液的灌注量大［4］，相当于增加正常成年人约50%的血容量，大量晶体液的进入会影响到患者内环境的稳定及酸碱平衡，需要及时调整各项生命指标至正常范围。

3．1 低钠停搏是HTK液的停搏特点，钠离子的浓度为15 mmol／l，灌注过程中短时间内大量的HTK液通过腔房管引流入体外循环系统，会造成中、重度的稀释性低钠血症，需要及时补充浓氯化钠，否则易出现重要器官的水肿。

3．2 尽管HTK液中钾离子的浓度只有9 mmol／l，与含血停搏液20～30 mmol／l的高钾相比减少了对冠脉内皮的损伤［5］，但由于一次停搏液的灌注量大，亦容易出现高钾血症，影响到心脏的自动复苏和早期心功能的恢复，因此需要引起灌注师的关注，在升主动脉开放前要对高钾的进行适当处理，如给予少量的胰岛素、适量碳酸氢钠碱化血液、复跳后加入氯化钙［6］或应用平衡超滤将钾离子稀释滤除等方法。

3．3 灌注大量的HTK液对血液的稀释作用也很强大，均需使用超滤器将多余的水分滤除，尤其是对于老年女性。此外，大量晶体液的进入对胶体渗透压的降低作用也很明显。HTK液在4℃时pH值为7．3，偏酸性，因此需要加入较大量的碳酸氢钠液体才能维持酸碱平衡。低温、血液稀释、pH值偏酸等因素造成HTK液在灌注过程中特别容易出现低灌注压，需大量应用缩血管药物才能维持较为合理的灌注压力。

虽然HTK液良好的心肌保护作用得到了业内的公认，但当短时间内大量冷HTK液进入到体外循环系统，其对患者内环境的影响是巨大的，需要灌注师根据临床经验和血气分析结果及时做出调整，将对患者的不利影响降到最低。

［1］ 邢家林，龚庆成，李蔚然．康斯特保护液与其它心脏停搏液心肌保护作用比较［J］．中国体外循环杂志，2006，4（1）：5－8．

［2］ 宋怡，李华，杨鸿生，等．康斯特保护液对紫绀型先天性心脏病未成熟心肌保护效果的临床研究［J］．中国体外循环杂志，2009，7（1）：23－25．

［3］ Liu J，Feng Z，Zhao J，et al．The myocardial protection of HTK cardioplegic solution on the long－term ischemic period in pediatric heart surgery［J］．ASAIO J，2008，54（5）：470－473．

［4］ Gkouziouta A，Adamopoulos S，Manginas A，et al．Heart transplantation in a low－organ－donation environment：a single center experience［J］．Transplant Proc，2009，41（10）：4289－4293．

［5］ Jellinek M，Standeven JW，Menz LJ，et al．Cold blood potassium cardioplegia．Effects of increasing concentrations of potassium［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1981，82（1）：26－37．

［6］ 丁振元，李佳春，王加利，等．体外循环中高血钾不同处理方法研究［J］．中国体外循环杂志，2005，3（1）：20－22．

Clinical application of custodiol solution in coronary artery bypass grafting

Ma Lan，Wang Jia－li，Zhang Tao，Wen Yu
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

ObjectiveTo discuss the management of custodiol（HTK）solution in coronary artery bypass grafting．MethodsFrom Sept．2012 to Sept．2014，a total of 296 patients underwent coronary artery bypass grafting．Extracorporeal circulation was established regularly．HTK solution was perfused after the aorta block and went to extracorporeal circulation through the circuit．The changes of vital indexes were observed during perfusion．ResultsCold crystalloid solution that entered extracorporeal circulation resulted in significant changes，including：potassium，colloid osmotic pressure，serum sodium，hematocrit（P＜0．05）．ConclusionAs HTK solution has great influence on internal environment，perfusionistshaveto be familiar with features of HTK solution and adjust the indicators to the normal range to keep the impact of HTK solutionto the minimum．

HTK solution；Extracorporeal circulation；Coronary artery bypass grafting

2015-01-13）

2015-01-26）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．12

100853北京，中国人民解放军总医院心血管外科