5岁以下儿童支气管哮喘的诊治与管理

毛晨梅，杨梦婕

苏州大学附属儿童医院，苏州 215003

5岁以下儿童支气管哮喘的诊治与管理

毛晨梅，杨梦婕

苏州大学附属儿童医院，苏州 215003

儿童支气管哮喘（简称儿童哮喘）是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病，严重影响着儿童健康和生长发育。从1995年起，世界卫生组织（WHO）及美国国家卫生研究院（NIH）共同组织专家撰写《全球哮喘防治创议》（GINA），并不断更新哮喘治疗与控制观念。2008年，中华医学会儿科学分会呼吸学组制订了儿童支气管哮喘的诊疗指南，为临床工作提供了循证医学的证据和指导意见。虽然不同年龄哮喘的基本病理生理变化相似，但在疾病的诊断手段、严重度的评估、对不同药物的治疗反应等方面有明显的不同。特别是针对5岁以下儿童哮喘的诊断、药物有效性和安全性评估及给药方法等方面存在的困难，2006 GINA根据循证医学的证据，列出专门章节对5岁以下儿童的哮喘进行了较详细的阐述。

1 定义

中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义为[1]：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。但是，在5岁及5岁以下儿童，除了哮喘的症状为非特异性这个普遍的特点外，哮喘症状的多变性在这一年龄段更为突出。另外，在这一年龄段也难以客观评价气流受限和气道炎症。正因为此，为了有助于在年幼儿童早期诊断哮喘，建议在应用哮喘的定义时，以症状描述为主，并应强调喘息的表型具有多变的特征[2]。

2 流行病学资料

儿童哮喘的患病率在近20年来以惊人的速度增长。儿童的患病率在不同人群在1.6%～36.8%范围[3]。不同的人群患病率差异很大。患病率最高的国家是澳大利亚、新西兰和英国。最低的国家是印度尼西、东欧、希腊、中国、印度和埃塞俄比亚。中国0岁～14岁儿童的发病率由1990年的0.91%增长到2000年的1.50%。很幸运，儿童哮喘的死亡率不高，0岁～4岁和哮喘相关的病死率为7.9/10000；5岁～14岁和哮喘相关的病死率为6.3/10000，但较1980年增长50%。2002年MMWR报道美国儿童哮喘比成人哮喘花费更多医疗资源。1997年0～14岁哮喘儿童占整个哮喘人群就诊的33%。全国儿童哮喘急诊花费为$1.57亿、住院花费为$6.69亿。儿童哮喘的失学较成人缺工高48%[8]。

3 病因及临床表现

哮喘有其临床、病理生理及病理学特征。它的主要的临床表现是发作性的气促、特别是夜间，并常伴有咳嗽，通过胸部听诊常可以听到哮鸣音；其主要的病理生理表现是呼气性的气道阻塞；其主要的病理学变化是气道炎症，有时伴有气道结构改变。哮喘的病因十分复杂，目前还不清楚。许多哮喘在早期就有原因，其能很好预计可能持续到成人，它们是：早年起病、对屋尘螨过敏（在环境中广泛存在）、肺功能的下降、儿童时期气道反应性增高（Bronchial Hyperre-sponsiveness，BHR）[4]。哮喘有很强的遗传易感性，这些支持近30年哮喘患病率增加是由于人群的基因改变引起的。也就是说环境的改变作用于已经有预先存在的敏感基因引起的。哮喘的病理变化有两个主要因素导致气道阻塞：气道炎症和气道重塑 （Airway remodel-ing）（气道壁结构的改变），二个因素都可以引起气道反应性增高。到目前为止，许多研究集中在基因学和早期过敏原的暴露而引起的气道炎症。不少研究认为气道炎症是引起重塑和气道高反应性的主要原因。目前还不清楚基因和环境因素能否不依赖于过敏反应而引起气道高反应性[5]。有研究表明在生后4周检测到气道高反应性，其可以预测在6岁时会发生哮喘，而不依赖过敏反应[6]。

4 诊断标准

对于5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查。有以下症状时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽或夜间觉醒，无季节变化的喘息和喘息症状持续至3岁以后。

婴幼儿哮喘的临床特征为：发作性的气急、喘息、咳嗽和胸闷，但临床症状往往不典型，故此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素（ICS）的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状重现或加重，支持哮喘的诊断。ICS试验性治疗的显效时问一般出现在连续用药2周后，目前试验性治疗的推荐方法为每天吸人中等剂量ICS[7]。如连续使用ICS 6～8周症状仍未得到满意控制，必须对哮喘的诊断和严重度重新评估。

GINA特别强调年龄越小，因其他原因导致喘息的机会越大。因此婴幼儿反复喘息还必须排除一些其它疾病，包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、先天性气道畸形（如气道狭窄和气道软化症等）、异物吸入、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷和先天性心脏病等。

GINA重申了肺功能检测在哮喘诊断和监测中的重要地位，测定气流受限的严重度、可逆性和变异率有助于疾病的诊断和病情的评估，认为气道反应性的测定对哮喘诊断的敏感性很强，特异性较差。同时指出，肺功能检测在幼龄儿童并不可靠，气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行。虽然已有一些关于非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用的研究，但结果并不一致，临床意义尚未确立，不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段。4～5岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但必须由家长辅助以保证正确使用。

对于哮喘儿童，过敏原的测定有助于识别导致哮喘的危险因素，并有利于对病人进行环境控制策略的推荐，但不能仅仅依据总IgE升高而确定为过敏状态。

5 临床类型

在婴幼儿期，发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状，但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘。2006版GINA将5岁及以下儿童的喘息分成了如下3种类型。（1）早期一过性喘息：主要见于早产儿和父母吸烟者，大多数病人在生后3岁之内喘息消失。研究表明，早产与哮喘关系密切[8]，而低体重的小于胎龄儿并不增加发生哮喘的危险度，提示肺发育的不成熟是早产儿发生喘息的原因，这种影响甚至可以延续到5岁[9]。父母吸烟，特别是母亲妊娠期吸烟，可以明显影响子代生命早期肺的发育，进而可能导致婴儿早期发生喘息，生后母乳喂养可以降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良影响[10]。（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：这些病人临床表现为典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。随着年龄的增长，呼吸道感染的发生率下降，喘息发作的频度可能有所减少，但反复喘息的症状一般持续至学龄期，有相当部分的病人在12岁时仍然有症状。（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童的哮喘症状通常持续到儿童期直至成人，患者具有典型的过敏症背景，如过敏原皮肤试验阳性或血清学检查提示有特异性IgE的增高。患者多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理学特征。大多数病人的喘息发作与一种或多种过敏原及其他诱发因素相关。

6 病情评估

哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%；（3）与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期（3～6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据，见表1。

表1 5岁以下儿童哮喘严重程度的分级[5]

哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制，见表2。

表2 15岁以下儿童哮喘控制水平分级[11]

7 治疗方案

7.1 急性加重期的治疗

急性加重期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。急性加重的早期症状可能包括以下任何之一：喘息和呼吸急促增加、咳嗽增加尤其是夜问咳嗽、疲劳或运动耐受力降低、日间活动包括喂养受到影响、对缓解类药物的反应差。以上呼吸道症状通常是哮喘急性加重发作的先兆。5岁以下儿童哮喘初始评估见表3；其提示住院指征见表4；其急性严重状态的初始管理见表5。

表3 5岁以下儿童急性哮喘初始评估[11]

表4 提示立即收住院的指征[11]

7.2 慢性持续期的治疗

哮喘治疗的目的是达到和维持长期控制，但要注意治疗的安全性，避免可能的药物不良反应，并权衡为达到治疗目的所需的经济负担。以下主要阐述长期症状控制治疗。哮喘病人方案的制订是根据其病情目前的控制情况和此前的治疗情况而订。由评定哮喘的控制——治疗达到控制——监视维持控制的循环。如果是初治患者建议由台阶2开始，如果不能控制，可以上台阶直至控制。部分急性发作严重者可由台阶3开始。婴幼儿一般都由台阶2开始，见图1。GI-NA 2009年版首次针对5岁以下儿童制定了哮喘治疗方案，见图2。

7.2.1 控制药物 ①吸入糖皮质激素（ICS）：ICS是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄的哮喘患者。≤5岁儿童ICS治疗效果与年长儿相似，但是量效关系的研究尚不充分。ICS治疗效应可能与吸入器的选择和儿童正确使用吸入器的能力有关，如使用储雾罐，每天吸入≤400 μg的布地奈德，或相当量的其他吸入激素对于大多数患儿可达到最大的治疗效应。ICS并不能导致哮喘的根治，治疗停止后症状可能会重现。儿童间隙使用全身激素或吸入激素对间隙性病毒

诱发性喘息的临床有效性仍有争议，在一些年长儿的研究中显示有一些作用，但一项对年幼儿童的研究发现对喘息症状并无疗效。尚无证据支持使用低维持剂量ICS对儿童一过性的早期喘息有预防作用。②白三烯调节剂：白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗，白三烯调节剂可改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状。白三烯调节剂单药治疗的疗效已在2岁以上儿童中得到证实，在2～5岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作，儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。③茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，少数几项对≤5岁儿童的研究提示，茶碱具有一定临床疗效。但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。④其他控制治疗药物：吸入型长效β2受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在≤5岁儿童中进行充分的研究。近期资料显示，在少部分个体中，哮喘死亡可能与使用LABA有关，因此必须强调绝不能将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。在此年龄组儿童中使用色甘酸钠的研究极有限，且大多数结果是负面的。考虑到长期使用的不良反应，儿童哮喘时口服激素的使用仅限用于严重急性发作，不论是病毒诱发性或其他原因所致。

表5 5岁以下儿童急性严重哮喘的初始管理[11]

图1 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案[5]

图2 5岁以下儿童哮喘治疗方案[2]

7.2.2 缓解药物 速效β2受体激动剂是目前最有效的支气管舒张剂，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。吸入速效β2受体激动剂可预防运动诱发的支气管痉挛，而全身使用并无此保护作用。口服速效β2受体激动剂主要用于使用吸入治疗有困难的幼龄儿童。

吸入疗法是任何年龄儿童哮喘治疗的基本给药手段，但不同的年龄应使用不同的吸入装置。5岁及5岁以下儿童哮喘首选的药物吸入装置是压力定量吸入剂和带阀门的储雾罐，见表6。

表6 儿童吸入装置的选择[16]

8 哮喘管理

8.1 建立医生与患者及家属间的伙伴关系

以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，并使其对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。

8.2 确定并减少与危险因素接触

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少患者对危险因素的接触，能改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。

8.3 建立哮喘专科病历

建立哮喘患儿档案、制定长期防治计划。定期（1～3个月）随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。

8.4 评估、治疗和监测哮喘

哮喘控制评估的客观手段是肺功能及PEF的测定。肺功能检测在幼龄儿童并不可靠，气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行，非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用临床意义尚未确立，不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段。4～5岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，每天记录哮喘日记，定期进行儿童哮喘控制测试（C-ACT），见表7。4岁以下幼儿暂时只能根据症状判断哮喘控制情况。

C-ACT是根据哮喘患儿近4周的临床症状来评估哮喘控制情况的问卷量表。该问卷由7个问题组成，满分27分，1～4题各有4个选项，由儿童单独完成，5～7题各包含6个选项，由家长完成，之后由医生将各项得分相加算出总分。如果患儿总分≤19分，表明哮喘或许并没有得到最妥善的控制；如果患儿得分≥20分，表明哮喘或许在控制之中。

在哮喘长期管理治疗过程中，尽可能采用客观的评估哮喘控制的方法，连续监测，提供可重复的评估指标，从而调整治疗方案，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，维持哮喘控制，降低医疗成本。

9 案例分析

张**，女，4y2m。一年前诊断为哮喘，有湿疹史，父有过敏性鼻炎史，半年前皮肤过敏源点刺结果：粉尘螨+++，屋尘螨+++。目前用药辅舒酮，早晚各一喷，配合的储雾罐为吉纳储雾罐。目前白天症状一周约3～4次，无夜间憋醒，每周使用万托林约2～3次，活动轻微受限。作为药师，可以给患者怎样的建议？

药师评估患儿目前症状，处于哮喘轻度持续期，控制分级为部分控制，治疗方案为第二级，药师给出的建议为：

①检查患儿吸药方法。吉纳储雾罐为不发声储雾罐，不利于患儿吸药方法的训练。建议其更换科卡WB08储雾罐，待吸药方法正确之后再观察疗效，排除吸药技术的影响后再考虑治疗方案是否升级。

②患儿螨虫重度过敏，告知家长控制居家环境尽量减少患儿与螨虫接触的机会。如家中避免摆放毛毯，布艺沙发等，不让患儿玩毛绒玩具等。

表7 儿童哮喘控制评分（C-ACT评分）[17]

10 结论

哮喘是一种慢性疾病，若控制不佳会给患儿及其家庭带来巨大的痛苦，影响其生活质量。尽管目前尚无法治愈，但是可以通过规范化治疗与管理使得哮喘得到良好控制。面对中国相对缺乏的医疗资源，药剂师可以发挥自身价值，参与哮喘患儿的用药宣教与疾病管理，最终承担起指导患儿合理用药以达到最好疗效。

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毛晨梅，女，主任中药师 E-mail:maocm68@163.com

2015-04-01

继续教育编号：2015-02-04-3-3-J发布日期：2015-04-25截止日期：2016-02-25学 分：1分（3学时）

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活动方式：将问题页剪下后答题，复印无效（累计5期答题页一并寄回编辑部，可授予Ⅱ类学分证书5分）

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