不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中的临床价值

曹晓霞

不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中的临床价值

曹晓霞

目的探讨不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中的效果与安全性。方法将进行手术的96例老年患者随机分为A、B、C 3组，每组32例。A组患者接受4 μg/L瑞芬太尼麻醉，B组患者接受6 μg/L瑞芬太尼麻醉，C组接受8 μg/L瑞芬太尼麻醉。比较3组患者术中应激反应发生情况及综合指标。结果3组患者术中情况(P＞0．05);B组患者综合指标明显优于A、C组患者(P＜0．05)，A、C组患者综合指标比较，P＞0．05;C组患者苏醒时间明显长于A、B组。结论6 μg/L瑞芬太尼应用于老年患者胸科手术中安全性高、能有效降低患者术中应激反应。

瑞芬太尼;麻醉;异丙酚;应激反应

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:935～937)

瑞芬太尼属于μ型阿片受体激动剂，作用于人体后能够在1 min之内达到脑－血平衡，在人体血液和组织中也能够得到迅速水解，有着起效快、维持时间短等特点［1］。诸多文献显示，瑞芬太尼在与其他催眠药物以及吸入性麻醉药物和苯二氮类药物联合应用具有协同作用［2］。现今瑞芬太尼在临床手术全麻诱导以及全麻维持镇痛中应用较为广泛，研究显示其镇痛效果与用药剂量呈依赖性［3］。通常麻醉医生在对患者实施麻醉时的推药有较大的随机性，对于脏器功能逐渐衰竭的老年患者而言，麻醉浓度的控制难以得到确认，而新型的瑞芬太尼复合异丙酚静脉靶控输注能够有效降低这一随机性。本研究旨在寻找最佳瑞芬太尼靶浓度，报告如下。

1　资料与方法

1．1临床资料

选取2012年1月－2013年1月在我院胸内科接受手术治疗的96例老年患者，男性53例，女性43例，年龄60～78岁，平均年龄(69．2±7．3)岁;体质量45～59 kg，平均质量(51．3±2．5)kg;ASA分级为Ⅱ级的患者56例，Ⅲ级患者40例。病例排除标准:阿片类药物滥用者;严重心、肝、肾疾病;精神异常;内分泌疾病史。患者对本次研究知情同意并签署知情同意书以及麻醉手术知情同意书。采用随机数字表将患者分为A、B、C 3组，每组32例。A组患者中男性17例，女性15例;年龄61～78岁，平均年龄(68．9±7．0)岁;患者质量46～59．3 kg，平均质量(52．3±2．1)kg;ASA分级为Ⅱ级的患者19例，Ⅲ级患者13例。B组患者中男性18例，女性14例，年龄60～77岁，平均年龄(68．8±7．3)岁;患者质量46～58kg，平均质量(51．7 ±2．2)kg;ASA分级为Ⅱ级的患者18例，Ⅲ级患者14例。C组患者中男性18例，女性14例;患者年龄61～77岁，平均年龄(68．2±7．9)岁;患者质量47～58kg，平均质量(52．3±2．4)kg;ASA分级为Ⅱ级的患者19例，Ⅲ级患者13例。3组患者年龄、性别、平均质量以及ASA分级等一般资料比较，P＞0．05，具有可比性。

1．2麻醉过程

麻醉前30 min均对96例患者实施阿托品肌肉注射，剂量为0．5 mg，同时注射咪达唑仑，剂量为0．05 mg/kg。在静脉通路开放收为患者输注8 ml/kg复方乳酸钠，于患者侧上肢桡动脉穿刺置管，以连接检测装置。选择TCI－I型注射泵作为靶控输注系统。异丙酚TCI采用‘diprifusor’TCI系统。

1．2．1A组麻醉A组患者麻醉诱导和维持采用4 μg/L瑞芬太尼(选择国药集团工业有限公司廊坊分公司出产的注射用盐酸瑞芬太尼，国药准字H20123422)，异丙酚浓度为3 mg/L，2组注射泵同时开启，待患者意识逐渐消失之后，采用维库溴铵0．1 mg/kg对患者进行静脉注射，于3 min后对患者实施静脉插管，机械通气于气管插管结束后实施，皮肤缝合完毕后停止输注，在患者清醒后拔管。

1．2．2B组患者麻醉B组患者麻醉诱导和维持采用6 μg/L瑞芬太尼，异丙酚浓度为3 mg/L，注射泵开启以及维库溴铵注射方式、剂量及机械通气时间与A组无异。

1．2．3C组患者麻醉C组患者麻醉诱导和维持采用8 μg/L瑞芬太尼，异丙酚浓度为3 mg/L，注射泵开启以及维库溴铵注射方式、剂量及机械通气时间与A组无异。

1．3观察指标

记录并比较3组患者麻醉深度，采用脑电双谱指数分析仪(美国ASPECT公司的A－2000 TMXPTMBIS)分析各组患者在手术过程中的麻醉深度，综合生成0～100的量化指标(BIS指数)，检测并比较各组患者血压、动脉压以及血氧饱和度与心率等指标。比较各组检测指标异常患者人数。记录并比较3组患者停药时间后恢复组织呼吸的时间，比较各组患者瑞芬太尼以及异丙酚用量。

1．4统计学方法

将数据纳入SPSS 19．0统计软件中进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以率(%)表示，计量资料比较采用t检验，并以平均数±标准差(¯x±s)表示。

2　结果

2．13组患者手术过程中检测指标异常人数比较

B、C组患者手术过程中检测指标异常人数比较(P＞0．05)，差异无统计学意义，而A组患者手术过程中检测指标异常人数显著高于B组与C组，见表1。

表1　3组患者手术过程中检测指标异常人数比较

2．23组患者麻醉深度指标(BIS指数)、意识消失时间、停药后恢复自主呼吸时间比较

3组患者麻醉深度指标(BIS指数)比较，P＞0．05。3组患者意识消失时间比较，A、Bt=0．823，B、Ct= 0．7562、A、Ct=0．8372，P均＞0．05。A、B组患者停药后恢复自主呼吸时间比较，差异无统计学意义，A、Bt= 1．1272，P＞0．05;而C组患者停药后恢复自主呼吸时间明显长于A、B组(A、Ct=0．10752、B、Ct=0．09793，P均＜0．05)，差异有统计学意义，见表2。

表2　3组患者BIS指数、意识消失时间、停药后恢复自主呼吸时间比较(¯x±s)

3　讨论

胸科手术为创伤极大的手术类型，在手术过程需进行剪肋骨、劈胸骨、剪肺门区等操作，对患者产生严重的生理改变。在行胸科手术时，良好的麻醉条件，是手术顺利开展的保障。良好麻醉需满足以下条件［4］:肌松适度、镇痛良好、内环境稳定与适当应激反应抑制。手术时，若患者麻醉过浅，则易导致患者术中知晓，留下严重后遗症;若麻醉过深，则会使生理功能受到抑制，影响手术实施，术后还可能出现复苏缓慢情况。老年患者因机体出现全身性退行性变、重要脏器贮备功能下降，使患者的异丙酚敏感度高于年轻患者，意识消失浓度低于年轻患者［5］。

林丽丽等［6］学者认为，除老年痴呆患者外，BIS反应的镇静深度与年龄、性别无关，在BIS值至60左右，可使患者在麻醉后的不利记忆、回忆反应消除。瑞芬太尼行静脉给药后，可迅速起反应，注射1 min后即可获得有效浓度，持续左右时间为10 min左右［7］。瑞芬太尼代谢不受抗胆碱脂酶药物与血浆胆碱酶、肝功能与肾功能、体重、年龄与性别等相关因素影响，经过组织非特异性酯酶水解与血浆代谢。长时间给予反复注射用药与输注给药，不影响药物代谢。陈满红等［8］学者，对芬太尼与瑞芬太尼的应用效果进行对比，经结果显示，瑞芬太尼组患者麻醉效果与术后苏醒时间均优于芬太尼组(P＜0．05)。本组研究与以上研究所得结果相符。可见瑞芬太尼使用后体内无蓄积，为效果极佳的静脉靶控输注系统药物。

经本组研究显示，4 μg/L瑞芬太尼麻醉使用可有效抑制强伤害、插管引发的心率变化与血压变化，控制血浆肾上腺激素、去甲肾上腺激素上升。6 μg/L与8 μg/L瑞芬太尼都可以有效地控制血压与心率上升，同时降低去甲肾上腺素、血浆肾上腺激素。但是8 μg/L瑞芬太尼麻醉诱导后，会出现明显的心率与血压下降，大多数患者在HR＜55/min后，需使用药物纠正症状。邢玉英等［9］研究中显示，6 μg/L瑞芬太尼行TCI静脉麻醉，能应用于60岁以下患者的食管癌切除术中，可有效控制伤害性刺激，保持术中的血液动力稳定，本次研究所得结果与之一致。获得良好的麻醉效果，与TCI系统中嵌Minto参数相关，其中将年龄对瑞芬太尼药代动力学因素影响充分考虑。但是6 μg/L与8 μg/ L瑞芬太尼也无法对手术探查引发的去甲肾上腺激素上升进行抑制，可能与手术刺激不但会引发下丘脑－肾上腺素反射出现中枢性去甲肾上腺激素释放，也可能导致局部的交感神经兴奋，分泌大量去甲肾上腺激素释放相关。

Ge等［10］研究显示，瑞芬太尼持续输注3 h后，半衰期为3 min，而瑞芬太尼停止用药后，患者恢复自主呼吸时间为20 min，年龄对持续输注特性无影响。本次研究显示患者的术后自主呼吸恢复时间和瑞芬太尼靶浓度无密切相关性。但是，即使瑞芬太尼8 μg/L持续输注也不会出现体内蓄积，因此，在拔管期间的应激反应难以抑制，在拔管时，患者的血压与血浆、去甲肾上腺激素血浆肾上腺激素浓度均处于较高水平。经Shireen Ahmad等［11］报道显示，瑞芬太尼麻醉后30 min与60 min、120 min时，血浆儿茶酚胺浓度较高，因此，使用瑞芬太尼行静脉麻醉后，需及时采取镇痛措施，才能改善患者预后。

综上，经对麻醉后患者的意识消失时间、麻醉深度指标、停药后完全恢复自主呼吸时间、瑞芬太尼使用剂量等指标进行综合对比后显示，B组(6 μg/L)靶控输注静脉麻醉在老年胸科手术中麻醉效果最好，有利于患者有效地进行伤害刺激引发的应激反应抑制，保持手术中血流动力学稳定，但是在行手术治疗后，必须及时采取有效的镇痛措施，以利于患者远期预后结局。

［1］阳婷婷，唐轶洋，张兴安，等．舒芬太尼与瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于神经外科手术效果与安全性的系统评价〔J〕．中国循证医学杂志，2013，13(12): 1492－1499．

［2］章瑜，薛志敏．苯二氮卓类药物的神经影像学研究〔J〕．中国临床心理学杂志，2009，17(2):197－199．

［3］史长喜，茆庆洪，李青，等．连续输注瑞芬太尼复合依托咪酯对老年患者气管插管血流动力学反应的影响〔J〕．海南医学，2013，24(22):3325－3327．

［4］李桂芹，刘纪泽，孙莹杰，等．右美托咪定辅助开胸手术全身麻醉的应用〔J〕．实用药物与临床，2012，15(11): 706－708．

［5］马友兵，王宏伟，林彦俊．老年人脑电双频指数、异丙酚血药浓度与镇静深度的相关性〔J〕．华西医学，2009，16 (8):1991－1995．

［6］林丽丽，陈仲清．BIS对外科危重患者镇静深度的监测作用〔J〕．广东医学，2009，30(7):1138－1140．

［7］杨家驹，邓新波，陶建平，等．瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果观察〔J〕．昆明医学院学报，2010，31(10):79－82．

［8］陈满红，黄晓玲，段开明，等．瑞芬太尼和芬太尼在声带息肉摘除术的麻醉效果比较〔J〕．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(2):132－134．

［9］邢玉英，张加强，贾丽，等．食管癌切除术病人不同靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注的麻醉效果〔J〕．中华麻醉学杂志，2005，25(11):865－866．

［10］Zhao G，Shen X，Nan H，et al．Remifentanil protects liver against ischemia/reperfusion injury through activation of anti－apoptotic pathways〔J〕．J Surg Res，2013，183(2):827－834．

［11］Ahmad S，Leavell ME，Fragen RJ，et al．Remifentanil versus alfentanil as analgesic adjuncts during placement of ophthalmologic nerve blocks〔J〕．Reg Anesth Pain Med，1999，24(4):331－336．

The Clinical Value of Different Concentration of Remifentanil in Anesthesia of Elderly Patient Treated with Thoracic Surgery

CAO Xiaoxia．Enshi National Hospital，Enshi，445000

ObjectiveTo investigate the efficacy and the safety of different concentration of remifentanil in anesthesia of elderly patient treated with thoracic surgery．Methods96 elderly patients treated with thoracic surgery were divided into A，B，C groups，each group with 32 cases．Group A were anaesthetized by 4 μg/L remifentanil，group B were anaesthetized by 6 μg/L remifentanil and group C were anaesthetized by 8 μg/L remifentanil．Emergency response and integrated indicators during the surgery of the 3 groups were compared．ResultsIntraoperative situation of the 3 groups had no significant difference(P＞0．05)，the integrated indicators of group B was significantly better than those of group A and B(P＜0．05)，and the integrated indicators of group A and group B had no significant difference(P＞0．05)．The awaking time of group C was obviously longer than those of group A and group B．Conclusion6 μg/L remifentanil in anesthesia of elderly patient treated with thoracic surgery has high safety and can effectively reduce patient’s intraoperative emergency response．

Remifentanil;Anesthesia;Propofol;Emergency response

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．046

R614

:A

:1001－5930(2015)06－0935－03

2014－10－08

2015－04－22)

(编辑:甘艳)

445000湖北恩施州民族医院