中西医结合治疗妊娠期糖尿病临床疗效观察

毕显清

(河北省丰宁满族自治县中医院， 河北 丰宁 068350)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病(GDM)。糖尿病孕妇中90%以上为GDM。GDM发生率世界各国报道1% ～14%。我国GDM发生率 1% ～5%，近年有明显增高趋势［1］。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。GDM孕妇的子代发生肥胖和成年后早期发生糖尿病的概率增加［2］。我们于2011年12月至2013年9月对64例妊娠期糖尿病患者采用中医辨证论治联合胰岛素控制血糖水平及改善妊娠相关症状，取得了良好的临床疗效，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:选择2011年12月至2013年9月我院妇产科门诊及产科住院病人中确诊为妊娠期糖尿病病例122例，随机分为治疗组和对照组。治疗组64例，年龄25～38 岁，平均年龄(31.37 ±1.65)岁，孕周28～38周，其中有糖尿病家族史者3例，肥胖者6例，初产妇23例，经产妇7例。对照组60例，年龄24～39岁，平均年龄(32.05±1.48)岁，孕周28～39周其中有糖尿病家族史者2例，肥胖者5例，初产妇24例，经产妇6例。两组患者的年龄、产科情况、平素健康状况等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准:妊娠期糖尿病诊断标准采用我国卫生部2011年发布的诊断GDM的行业标准［3］:①孕妇首先检查空腹血糖(FPG):FPG≥5.1mmoL/L，可直接诊断为妊娠期糖尿病，而4.4mmoL/L≤FPG＜5.1mmoL/L者做75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。②葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断标准:空腹及服糖后1、2h的血糖值分别为 5.1mmoL/L、10mmoL/L、8.5mmoL/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

1.3 纳入及排除标准:纳入病例符合以下标准:①具备以上临床诊断标准的任意一项;②根据国际通用的White分级法属于A2的病例;排除病历符合以下标准:①排除根据国际通用的White分级法属于A1的病例;②排除妊娠前已确诊为糖尿病者，即糖尿病合并妊娠者。

1.4 妊娠期糖尿病孕妇血糖控制达标标准［4］:空腹血糖和餐前血糖浓度控制在≤5.3mmoL/L;餐后2h血糖浓度控制在≤6.7mmoL/L。夜间血糖也控制在≤6.7mmoL/L。

2 治疗方法

2.1 对照组:对照组在饮食疗法及运动疗法的基础上给予常规胰岛素治疗。我们采用四次胰岛素注射替代方案，即三餐前30min注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。选用胰岛素为生物合成人胰岛素R(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20050019)精蛋白锌生物合成人胰岛素 N(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20060020)。具体用量因个体差异遵循以下原则:从小剂量开始，一般从总量的1/3～2/3开始应用，以避免发生低血糖。根据血糖监测结果决定是否需要调整胰岛素剂量，每次调整的幅度为10% ～20%，每次增减2～4U，有时上下调整仅1U。选取孕28周至分娩期间为观察间期，根据妊娠期间的数据做出分析和评估，以评价临床疗效。

2.2 治疗组:治疗组同样在饮食疗法及运动疗法的基础上的常规胰岛素治疗，在此基础上予自拟中药汤剂治疗。基本方药物组成:生地12g、玄参12g、麦冬10g、太子参10g、五味子10g、黄芪12g、山药12g、苍术 12g、熟地10g。用法:每日1剂，水煎至200mL，分3次口服。在临床实际应用中，以此方为基本方，在此基础上加减治疗各型。肺胃热盛，加黄芩、玉竹、石斛;心火亢盛，加柏子仁、淡竹叶、莲子芯、酸枣仁;肝阳上亢，加柴胡、白芍、黄芩、天麻、钩藤。治疗自孕28周至分娩，选取孕28周至分娩期间为观察间期，根据妊娠期间的数据做出分析和评估，以评价临床疗效。

2.3 疗效观察

2.3.1 疗效判定标准:①观察两组孕妇在子痫前期、羊水量、产褥感染、早产、剖宫产等指标上的病例数进行比较。②观察两组胎儿在巨大胎儿、围产儿窒息、新生儿呼吸窘迫、新生儿低血糖等指标上的病例数进行比较。③观察两组孕妇在空腹血糖、餐前30min血糖、餐后2h血糖、夜间血糖的达标病例数，及两组低血糖的发生人数进行比较。

2.3.2 统计学分析:应用SPSS13.0统计学软件，进行χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗组及对照组孕妇并发症发生率的比较:在减少妊娠期糖尿病孕妇并发症方面治疗组高于对照组(P＜0.05)，尤其在早产，剖宫产方面治疗组明显优于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 治疗组及对照组并发症发生率比较n(%)

3.2 治疗组与对照组胎儿及新生儿并发症发生率的比较:治疗组与对照组在巨大胎儿、新生儿低血糖血方面比较，差异有显著性(P＜0.05)，有统计学意义。治疗组与对照组在围产儿窒息、新生儿呼吸窘迫方面比较，差异不显著(P＞0.05)，无统计学意义，见表2。

表2 治疗组与对照组胎儿及新生儿并发症发生率的比较n(%)

3.3 治疗组与对照组血糖达标情况比较:治疗组与对照组在各监测点血糖达标比较，差异有显著性(P＜0.05)，有统计学意义。尤其在空腹血糖达标率治疗组明显高于对照组(P＜0.01)，见表3。

表3 治疗组与对照组血糖达标情况比较n(%)

4 讨 论

妊娠期糖尿病的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。临床上单纯依靠胰岛素控制血糖的效果不尽人意。GDM的病因不明，目前的观点认为:随着孕周的增加，人胎盘生乳素(HPL)、雌激素、孕激素、皮质醇及胎盘胰岛素酶等抗胰岛素样物质的升高及造成胰岛素抵抗状态是GDM发病的主要原因。胰岛素抵抗、遗传、炎症因子、脂肪细胞因子均与GDM的发生有关。GDM对孕妇的影响表现在以下几个方面，自然流产增加，子痫前期-子痫发生率增加，羊水过多，泌尿生殖系统感染，难产及产后出血，酮症酸中毒，母体围生期死亡率增加。GDM对胎儿及新生儿的影响如:巨大儿、胎儿生长受限、流产、早产、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。GDM的血糖控制原则与非妊娠期糖尿病相同，即在饮食、运动疗法的基础上使用胰岛素治疗。

妊娠期糖尿病(GDM)发生在妊娠这一特定时期，在中医属“妊娠消渴”范畴。GDM患者通常无明显症状，一般由实验室检查诊断，故该病在古籍中没有专门的记载。《女科百问》云“妇人之消多因损血，血虚则热，热则能消饮，所以多消，故与男子之消有异也”。《三因极一病证方论》云“消渴，皆由精血耗，津液枯乏，引饮量多，小便必利”。先天禀赋不足，素体阴虚;饮食不节，积热伤津;情志失调，肝郁化火，火移于胃，灼伤阴液;或劳欲过度，肾精亏损，均使燥热内生。妊娠后阴血下聚以养胎，阴血更虚，燥热之邪益盛，故易为消渴病。中医认为妊娠消渴病的基本病机在于“阴虚”，阴虚贯穿消渴病的发展的各个阶段。而妊娠期糖尿病为糖代谢异常的早期阶段，我们在临床观察中发现此阶段中医辨证的基本证型为“阴虚热盛”，与糖尿病合并妊娠的中医证型有别，“气阴两虚”及“阴阳两虚”代表中期及未期的证型不显著。妊娠期糖尿病的中医证型主要表现为“阴虚热盛”，在此基础上我们根据临床症候又分为“肺胃热盛”，“心火亢盛”，“肝阳上亢”。在具体治疗中，我们根据妊娠消渴病的基本病机为“阴虚”这一关键，治疗应以滋阴为主，自拟治疗妊娠期糖尿病的基本方，本方由增液汤及生脉饮化裁而来。方中诸药相协，有养阴清热，益气生津的功效。临床依据证型差异，在基本方的基础上随证加减，使血糖水平控制在较理想的水平，并能够减少母婴并发症的比率。

本观察结果显示，采用中西医结合治疗妊娠期糖尿病(GDM)临床疗效肯定，在血糖控制达标，母婴并发症的减少等方面优于单纯西医治疗。中西医结合治疗妊娠期糖尿病(GDM)在控制血糖方面更加平稳，而且达标率高，同时可以减少胰岛素的用量，从而明显减少孕妇的低血糖的发生率。孕期血糖控制平稳，明显降低母儿并发症的发生，治疗过程中无明显不良反应发生。该治疗方法有经济实用，患者顺应性较好的特点，值得推广。

［1］ 刘莉莉.应用饮食控制疗法治疗49例妊娠期糖尿病患者的疗效观察［J］.医学理论与实践，2013，9.

［2］ Boney CM，Verma A，Tucker R，et al.Metabolic syndrome in childhood:association with birth weight，maternal obesity，and gestational diabetes mellitus［J］.Pediatrics，2005，115:290 ～296.

［3］ 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.WS331-2011妊娠期糖尿病诊断［EB/OL］.2011-07-15［2013-10-10］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9492/201107/52290/files/3cb59501713a4d81b9e63f71b03149a7.pdf.

［4］ 孙笑，苏世萍，周应芳，等.新诊断标准应用后妊娠期糖尿病患者母儿结局及一日门诊效果的初步评估［J］.中华围产医学杂志，2014，17:188.