品质管理圈在降低呼吸机相关肺炎中的作用

何小兰 王丽红 姚秀英 丁 娟

·护理医学·

品质管理圈在降低呼吸机相关肺炎中的作用

何小兰 王丽红 姚秀英 丁 娟

目的 探讨品质管理圈(QCC)在降低呼吸机相关肺炎(VAP)感染率中的作用。方法将2013 年2月至4月收集到的110例患者为对照组，9月至11月实施QCC后收集到的112例患者为观察组，对照组实施ICU诊疗常规方法对患者进行管理，观察组应用QCC对患者进行管理，比较两组患者呼吸机相关肺炎感染率的差异性。结果实施QCC后，VAP的发生率由23.256‰降至12.842‰，手卫生依从性由72% 提高至84%，手卫生的合格率由80%提高至92.5%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论QCC管理能有效降低ICU呼吸机患者VAP的发生率。

品质管理圈；呼吸机相关肺炎；管理

品质管理圈(quality control circle，QCC) 是指一群工作性质相似者组成一个小组，选定质量改善的主题，以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动。医院重症监护病房(ICU ) 是危重患者集中的科室，同时也是医院感染高发的重点部门，所以ICU始终为医院感染部门重点关注对象[1]。而呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重症监护病房院内医院感染的主要原因。故本研究选择某医院综合ICU呼吸机相关性肺炎为主题，以ICU的工作人员与感染管理专职人员共同组成小组，实施QCC活动，评价QCC在降低呼吸机相关肺炎中的应用价值，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013 年2月至4月实施QCC管理前110例患者设为对照组，其中男性83例，占75.5%；女性27例，占24.5%。2013 年9月至11月实施QCC管理后112例患者设为观察组，其中男性83例，占74.11%，女性29例，占25.89%。两组患者在年龄、性别、呼吸机的使用率及急性生理学及慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHF)方面差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 实施方法 按照QCC的10个实施步骤逐步开展品管圈活动。

1.2.1 组建QCC 由ICU和感染管理专职人员自发组成一个QCC，共10 人( 包括 1名圈长) ，平均年龄34岁；含初级职称5名(50%)，中级职称4名(40%)，高技术职称1名(10%)；硕士及以上学历2名，专科及以上学历8名。

1.2.2 选定主题 由全体圈员通过头脑风暴法，选择降低呼吸机相关肺炎感染率为作为本次品管圈活动的主题，并以 “炎炎直下”作为圈名。

1.2.3 了解现状 2013年2月至4月 VAP的日感染率为23.26‰，设定的目标值为12.84‰。

1.2.4 原因分析 收集实施QCC管理之前的3个月入住ICU患者入院时疾病、 机械通气操作情况以及医务人员手卫生情况、管理力度以及VAP发生情况。全体圈员经过讨论，通过绘制鱼骨图，从人、事、物三方面找出影响本院VAP发生率的因素。结果发现床头抬高、气囊压力、口腔护理、物表清洁、呼吸机管路积水、吸痰规范性、手卫生依从性和患者分类隔离管理8个方面管理不到位是导致本科室VAP高发的原因(图1)，其中床头抬高、气囊压力、口腔护理、物表清洁和呼吸机管路积水所占比例达到83.32%。

1.2.5 措施拟定 根据“二八法则”针对VAP高发的前5位原因，制定出相应的措施。①床头抬高：床头做了准确的刻度标记；无禁忌证的患者，抬高床头30°～45°[2]，各班组长严格检查，认真核实抬高角度并记录。②气囊压力：使用气囊压力表准确监测压力，保持气压25～30 cmH2O；每班监测，做好记录；组长、主班、护士长及时督查。③口腔护理:气管插管的患者必须做口腔冲洗；有人工气道的患者使用冲洗牙刷；感染管理专职人员协助科室督查。据研究表明，使用复方氯已定含漱液，并将口腔擦洗与冲洗护理方式结合，能有效降低或推迟危重疾病患者VAP发生[3]。④物表清洁：针对保洁人员进行相关知识培训；感染办公室协助进行物表采样检测；各班次加强物体表面、仪器表面清洁消毒工作，保证物体表面清洁；护士长，组长加强监督检查。⑤呼吸机管路管理：加强工作中的巡视，及时倾倒呼吸机管路积水，保证积水小于1/2；将冷凝水收集瓶置于管路最低点，及时将冷凝水倾倒在盛于含氯消毒液的带盖容器内[4]。各班组长加强监督；加强工作责任心。严格掌握吸痰时机和吸痰的指征。⑥加强手卫生: 通过培训提高医务人员手卫生意识，成立科室监控小组; 感染办专职人员不定期督查，增加手消毒液使用量，每日对医护人员手卫生实施监督，定期抽样监测各级各类人员手上细菌数。

1.3 判定标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准：使用呼吸机48 h后或撤机48 h内肺部实变体征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润阴影，并具有下列条件之一者：外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.4 统计学方法 采用是SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 目标达成率与进步率 ① 目标达标率：(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% =(7.605-23.983)/(12.841-23.983) ×100%=146.90%。② 进步率：(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=∣(7.605-23.983)∣/ 23.983×100%=68.29%。

2.2 手卫生指标 实施QCC活动后，医务人员手卫生依从性由原来的72%提高至现在84%，差异有统计学意义(χ2=4.196,P<0.05);手卫生操作的合格率由80%提高至92.5%，差异有统计学意义(χ2=42.05,P<0.05)。

2.3 VAP的发生率 落实QCC各项措施后， VAP发生率由 23.25‰降至12.84‰，见表2。

表2 QCC前后医务人员VAP发生率比较

3 讨论

VAP为综合ICU机械通气患者最为常见的并发症。国外报道，VAP发生率达9%～70%，病死率高达50%～69%；国内VAP发生率达30%～55%[5]。我院在开展QCC前3个月的VAP发生率为23.25‰，开展QCC后3个月的VAP发生率为12.84‰，降幅达10.41‰，成效明显。

QCC活动的特点是圈内成员都有参与决策和解决问题的机会，有利于发挥每个人的创造性思维，达到医疗质量持续改进的目的。VAP 发生的原因和环节比较多，给患者带来的危害大，减少和降低VAP的发生率，是医院感染管理的难点。为改善这种现状，我们自2013年5月开始实施品管圈活动。品管圈活动小组成员采用科学的分析方法，找出某院综合ICU的VAP发生最根本原因，制定相应对策，通过效果确认、评价，最后制定出适合本院的预防VAP的标准流程。

WHO提出医务人员缺乏手卫生知识、不能正确掌握洗手时机以及对不做手卫生导致病菌交叉感染的危险意识缺乏是实施手卫生行为的阻碍因素。医务人员双手的细菌种类和数量往往比其他人群多，且通过手直接或间接传播疾病比空气传播更具有危险性[6]。通过品管圈活动找出了手卫生依从性与正确率低原因，制定相对应措施并付诸实践，有效地提高了手卫生依从性与正确率，从而在一定程度上减少了患者的VAP的发生率。

对于VAP的预防,应制定全面的预防措施，手卫生作为VAP的独立影响因素不容忽视[7]。医院感染的防控是一个需要综合治理的“工程”，它不仅需要健全的组织机构和规章制度来保证，更需要多部门、多学科间的相互协作[8]。品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的能力，也提升了整个团队的合作精神，尤其是加强了ICU与医院感染管理科科际互动。通过品管圈活动，使质量持续改进成为自发行为，有效地降低了VAP发生率，提高了医疗质量。预防VAP是医务人员长期艰巨的任务，需在以后工作中持续改进，不断完善制度和流程，使质量改进呈良性循环，从而进一步减低VAP 的发生，更好地保证患者的安全。

[1] 张京利，赵霞，王力红.等.重症监护病房患者医疗干预措施与医院感染的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2010,20(2):819-820.

[2] Rose L, Baldwin I, Crawford T. The use of bed-dials to maintain recumbent positioning for critically ill mechanically ventilated patients (The RECUMBENT study): multicenter before and after observational study [J].Int J Nurs Stud, 2010, 47(11):1425-1431.

[3] 曾雪,杨宝义. 复方氯已定含漱液用于经气管插管患者口腔护理的护理效果观察[J].中华全科医学,2013,11(5):3258.

[4] 杨贻清,潘成梅.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析与护理[J]. 中华全科医学，2014,12(1)：146-147.

[5] 郑莉茗.口腔护理在呼吸机肺炎预防中的作用[J].护理实践与研究,2009,6(3):27-29.

[6] 宋丹.医务人员手卫生影响因素及改进措施研究进展[J].中国消毒学杂志，2013，30(1):53.

[7] 陈明军,刘宝.重症监护病房67例呼吸机相关肺炎临床分析[J].安徽医学,2013,34(4):447-448.

[8] 梁喜音.人文管理在医院感染管理中的运用[J].中国医药指南，2013,11(14):787-788.

(2014-10-09 收稿 2014-12-15 修回)

Application of quality control circle in reducing the ventilator associated pneumonia

HeXiaolan,WangLihong,YaoXiuying,etal

Sectionofinfectionmanagement,AnhuiProvincialHospital,Hefei230000,China

Objective To explore the application of quality control circle (QCC) in reducing the infection rate of ventilator associated pneumonia (VAP) in ICU.Methods110 patients with VAP were recruited into the control group from Feb 2013 to Apr 2013, and after QCC application, other 112 patients were recruited into the treatment group from Sep 2013 to Nov 2013. The routine management of ICU was applied in the control group, while the QCC management was enforced upon the patients in the treatment group. Difference of the VAP incidence between patients in the control group and the treatment group was evaluated.ResultsAfter the application of QCC management, the VAP incidence in patients under ventilator treatment reduced from 23.256 ‰ (control group) to 12.842 ‰ (treatment group), while the compliance rate and efficacy rate of hand hygiene increased from 72% and 80% to 84% and 92.5% respectively, and the differences between the two groups were of statistical significance (P<0.05).ConclusionThe application of QCC management could effectively reduce the VAP incidence in patients treated with ICU ventilator, and further improve the level of hospital infection management.

Quality control circle; Ventilator associated pneumonia; Management

230000 合肥 安徽省立医院南区感染办 (何小兰，王丽红)，ICU (姚秀英，丁娟)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.029