眼眶骨折的临床法医学鉴定分析

刘　艳　宜昌三峡司法鉴定中心，湖北省宜昌市　443000

眼眶骨折的临床法医学鉴定分析

刘艳宜昌三峡司法鉴定中心，湖北省宜昌市443000

摘要目的：观察眼眶骨折在临床法医学鉴定分析中的结果。方法：选取2011年2月-2013年12月受理的78例眼眶骨折的伤者，司法鉴定中心依托于资料回顾性分析法行眼眶骨折的法医临床学鉴定分析。结果：在78例患有眼眶骨折的伤者中，55例被评定为轻伤；12例被评为重伤；7例被评定为陈旧性骨折；4例属于眼眶变异，不予评定伤情的程度。结论：眼眶骨折的法医学鉴定分析中，CT检查法最常见，需对眼眶骨折的情况予以慎重和仔细的评定。

关键词眼眶骨折临床法医学鉴定分析

眼眶骨折是头面部遭受较强暴力时发生的骨折，常见于交通事故、坠落伤、拳击伤、踢伤、棍棒打击伤及爆炸伤，直接和间接暴力均可造成患者眼眶的不同程度骨折。通常情况下，眼眶骨折是诱发眼球内陷与眼球运动障碍的主要原因，骨折的发生易对神经造成压迫，致使神经麻痹。患者眼眶骨折类型主要有按部位分为眶尖部骨折、眶外侧壁骨折、眶顶骨折、眶内侧壁骨折、眶底骨折、复合壁的骨折等情况。本文按伤者性别、年龄、致伤物、鉴定结论逐一统计，整理分析。

1资料和方法

1.1一般资料选取我司法鉴定中心于2011年2月-2013年12月受理的78例眼眶骨折的伤者的病历材料，其中男69例，女9例，年龄的中位数为38.5岁。本组资料中以拳击及踢伤多见，为56例；棍棒致伤8例；石头致伤7例；酒瓶致伤7例。

1.2鉴定方法选取2011年2月-2013年12月委托鉴定的78例眼眶骨折的伤者，司法鉴定中心依托于临床资料回顾性分析的方法进行眼眶骨折的法医学鉴定分析。

1.3眼眶骨折的临床表现、症状眶部的应用解剖及损伤特点：眼眶是一个介于颅骨和面骨之间的骨性支架，呈圆锥状，顶为眶尖，有视神经穿过。底为眶缘，包括眶上缘、眶下缘、眶内缘和眶外缘。四壁分别为眶内壁、眶外壁、眶顶和眶底。眼眶由诸多面骨和颅骨共同构成，其中上颌骨眶突和颧骨眶突构成眼眶大部，两骨相接处形成眶下神经沟和眶下管，是眶底薄弱环节。眶底近眶尖部分由腭骨眶突所加强。眶外侧壁前份下2/3由颧骨眶突构成，上1/3由额骨颧突构成，二者结合部为颧额缝，是骨折好发部位。眶部骨折以眶底骨折或眶底、眶内、外壁联合骨折多见，而眶内、外壁骨折造成的后果也主要是眶底下塌，眶内容物下陷。主要表现：(1)眶周眼镜状淤血。(2)复视是眶部骨折特别是眶底骨折最常见的症状。视力下降的患者多数是因为眼眶骨折后并发神经受损，并且在发生骨折后直接形成了血肿，这种血肿能够对视觉神经产生压迫，导致患者视力急剧下降[1]。(3)眼球内陷是眶底粉碎性骨折的主要表现之一。眼球内陷的问题多发于眶下壁的骨折和眶内侧壁的骨折。眼球内陷，一般不会直接表现出来，而是在患者的肿胀消退期能够将内陷问题予以突出[2]。(4)眼球运动障碍主要是眼球或眼肌嵌入骨折区，使眼球活动受限；眼肌自身的损伤或支配神经的损伤，也可导致眼球活动异常。通常情况下，患者出现眼球运动受限的问题，都是由于眼外肌的拉伤造成的，眼球运动受限都是基于眼球内陷的基础上发生的，因为眼球的内陷导致眼外肌的松弛，这就对支配运动神经的眼外肌受到损伤[3]，继而变得麻木。(5)感觉神经受累，眶下神经分布区麻木，导致眶下区鼻侧、鼻唇沟区麻木。(6)眶内壁骨折、鼻骨骨折或眶-上颌-颧骨多发性严重骨折时，均可致鼻腔黏膜及筛窦黏膜撕裂致鼻出血。如果眶内壁的筛骨骨折同时伴前颅凹骨折、硬脑膜撕裂，则出现脑脊液鼻漏。(7)眶部骨折常伴眼部损伤。眼内血管破裂出血、淤血，可导致眼压增高，继发青光眼；鼻泪管损伤可导致鼻泪管阻塞、流泪。

1.4眼眶骨折的影像学检查分析在行眼眶急性骨折的征象判定时，需要借助于CT检查，进行眼眶骨折征象的分析。三维CT或常规CT可避免结构的重叠。眼眶内侧壁骨折的常规CT作冠状面、轴位为佳，对眶底骨折的诊断才有帮助，也有助于观察眶内容物下陷的程度。三维CT可避开软组织，只对骨骼进行三维重建，可显示骨折片及其与邻近骨骼的空间位置关系，对眶部骨折诊断和治疗方案的制订均很有帮助。常规CT检查是眼眶骨折中最常见的检查方法，并且在眼眶骨折的各种情况中，眼眶内侧壁的骨折在骨折的发生率中占据了首要位置，这取决于眼眶的内侧壁是眼眶中最为薄弱的部分。综合CT表现，直接征象：内壁连续性骨质中断，断段成角错位、断裂端陷入筛窦；眶内壁曲度改变。间接征象：内壁骨折引起毗邻筛窦积液或积血；眶内容物疝入筛窦内，即“泪滴”征，此征象对内壁骨折有特异性；内直肌肿胀受累，显示肿胀、边缘模糊、甚至一并崁入筛窦内[4]；眶内积气虽不多见，一旦出现，即为眶内壁骨折的重要间接征象，虽然它也可见于其他眶壁；眶内球后出血是眶内壁骨折的少见并发症；眶周软组织肿胀几乎见于100%的病例[5，6]。

1.5统计学方法本次实验采用的是统计学软件包SPSS15.0，对本文中涉及的数据进行分析与处理，计数资料采用(n,%)表示，采用卡方(χ2)检验。

2结果

通过对数据的统计和分析可以看出，眼眶骨折的情况在病因与程度上有所不同，评定的结果分为轻伤、重伤、陈旧性骨折和不予评定伤情的四种情况，具体的统计数据详见表1。

3讨论

表1　眼眶骨折患者的骨折情况评定

注：P<0.05。

当眶的软组织受到外力撞击，眶内容物快速后退，眶内压力急剧增加，眶底及眶内侧壁即可发生爆裂性骨折。如只有眶底的骨折，眶缘未骨折，称为单纯性爆裂性骨折；同时伴发眶缘骨折者，称为非单纯性爆裂骨折。单纯性爆裂性骨折通常是由于受直径大于眶缘的钝物撞击引起，如拳头、肘部或网球等。由于受眶缘的保护，眼球可不受伤；如直径小于眶缘，则可引起眶内容物直接损伤，如眼球破裂等而不发生骨折。根据表1中的数据能够发现，眶部单纯性骨折发生的概率比较高，主要原因是眶内侧壁最薄，而眶外侧壁最厚，造成患者发生眶内侧壁骨折的几率高的特征。随着现代医疗卫生事业的发展，对于患者的眼眶骨折病症，一般都会将CT的影像检查作为眼眶骨折的首选诊断方式。

法医学鉴定眼眶骨折的注意事项和依据：(1)详细了解案情，包括患者受伤的过程、就诊的经过，要求提供完整的病例资料，患者的眶部、颅面部外伤史及相应的临床表现，比如：患者的眶周软组织是否有青紫肿胀、擦伤、挫伤，结膜下出血现象和眼睑的裂伤、淤血、肿胀等，可以为判断新鲜损伤还是陈旧损伤提供依据；(2)认真查阅被鉴定人提供的病例资料及其影像资料，尤其是影像资料的姓名、时间、部位与打击部位是否一致；(3)还需避免漏诊、误诊的情况，虽然眼眶内侧壁发生骨折时，眶周软组织青紫肿胀、眼睑擦伤、眼睑皮下气肿、球结膜出血、视力模糊等症状几乎见于100%的病例，但由于眼损伤的程度与眼眶内侧壁骨折并不成正比，在临床实践及法医学鉴定中往往会出现因外眼损伤表现轻微而导致眼眶内侧壁骨折漏诊的，所以在鉴定中凡遇眼外伤后应及时进行CT检查明确骨折情况；新鲜眼眶内侧壁骨折影像学表现除显示骨折直接征象外，常伴有眶周软组织肿胀、眶内出血、眼内直肌肿胀、“泪滴”征等间接征象，而陈旧性骨折影像学检查虽可见眶壁连续性中段，但缺少骨折间接征象，必要时需行CT三维重建区分新鲜或陈旧性骨折，若前后CT片对比无变化的案例不能认定与此次外伤有关。(4)致伤物性质、作用力方向等也需要详细了解，如锐器、枪弹伤除可导致眶骨骨折外，还可造成眶颅联合伤和异物存留。本文中选取的78例患者中有67例出现直接征象或者间接征象的眼眶骨折依据。根据表1中的数据分析，可发现55例为眶部单纯性骨折，在损伤的程度中被评定为轻伤；12例爆裂性骨折损伤致显著塌陷，在损伤程度中被评定为重伤；7例经多次对比CT无变化者，在损伤程度中被评定为陈旧性骨折；4例患有眼眶变异及新的骨折情况的患者，不予评定伤情。

本鉴定中心对选取的78例患有不同程度的眼眶骨折伤者进行了法医学鉴定，鉴定中依托于资料回顾的方法和CT检查的方法准确与快速地诊断患者眼眶骨折的情况，并将眼眶骨折是属于新鲜骨折的范畴，还是属于陈旧性骨折的范畴予以合理化的区分和明确，对患者眼眶骨折情况进行法医学分析，第一时间将患者骨折的情况和程度反映出来，并在鉴定实践中更好的推广与应用CT检查方法。

参考文献

[1]廖亦龙,秦启生,邱庆华. 眼眶骨折的影像学诊断及法医学评定〔J〕. 法医学杂志,2012,9(4):2-3.

[2]安放,侯胜利,张建恒.眼外伤致眼眶骨折2例法医学鉴定〔J〕.新乡医学院学报,2012,1(4):4-5.

[3]樊树建,董曦哲. 132例眼眶骨折的法医学分析〔J〕. 中国法医学杂志,2011,6(3):1-3.

[4]胡秋根，崔冰，岑玉坚，等.眼眶内壁骨折的多层螺旋CT诊断〔J〕.中国CT和MRI杂志，2008，6(4)：50-52.

[5]刘旭林，唐小锋，周承涛，等.眶内壁骨折的CT诊断〔J〕.实用放射学杂志，2004,20(5)：465-466.

[6]许国华，帅道玲，章宜怡.螺旋CT冠状面与轴位扫描对眼眶骨折诊断价值的比较〔J〕.中国现代医生，2009,47(24)：157-158.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-08-05

中图分类号：R777

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)05-0668-03