单侧椎弓根钉固定加单枚Cage 植骨融合治疗腰椎退行性疾病的临床观察

李　辉

广东省南海区人民医院骨科，广东省佛山市　528200

单侧椎弓根钉固定加单枚Cage 植骨融合治疗腰椎退行性疾病的临床观察

李辉

广东省南海区人民医院骨科，广东省佛山市528200

传统手术治疗腰椎退行性疾病中，临床医师大多采用脊柱双侧椎弓根钉内固定，主要是因其固定坚强、促进椎间融合等优点，但术后长期随访中发现双侧椎弓根钉坚强的内固定形成应力遮挡效应可能导致融合椎体的骨量丢失[1]。目前国外临床医师采用单侧椎弓根钉结合单枚Cage 植骨融合的手术方式治疗腰椎退行性疾病[2]，其治疗效果肯定，国内临床应用较少因而鲜有报道。本研究对我院部分退行性病变引起腰椎疾病患者采用单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗，旨在探讨单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料符合纳入标准的48例腰椎退行性疾病的患者作为研究对象，患者均出现不同程度的腰部疼痛，伴单侧下肢的疼痛或者麻木，间歇性跛行或者肌力下降。严格按照临床研究随机分组原则将患者分为2组，采用单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗的22例为单侧治疗组，其中，男12例，女10例；年龄43~65岁，平均年龄52.3岁；腰间盘突出症8例，腰椎退行性滑脱Ⅰ度6例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄8例，腰3、4节段2例，腰4、5节段15例，腰5骶1节段5例。采用双侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗的26例为双侧治疗组。其中，男14例，女12例；年龄40~64岁，平均年龄51.2岁；腰间盘突出症13例，腰椎退行性滑脱Ⅰ度6例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄7例，腰3、4节段3例，腰4、5节段16例，腰5骶1节段7例。病例纳入标准[3]：(1)下腰椎(腰3、4节段及以下)单节段病变。(2)具有典型单侧腰腿痛临床症状，以退变为主，影像学上表现为椎间隙变小、椎间盘变性向四周膨出、腰椎退行性滑脱Ⅰ度、腰椎间盘突出伴椎管狭窄。(3)严格保守治疗3个月无效甚至症状加重。病例排除标准[3]：(1)既往有椎间盘手术史的患者。(2)合并有严重基础病不能耐受手术的患者。(3)严重骨质疏松、腰椎畸形的患者。两组患者年龄、性别、症状、病变腰椎节段、疾病严重程度等方面比较其差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2器械材料所用钛合金型号：L8(康辉医疗器械公司)，USS(大博医疗器械公司)，ZFD I(康辉医疗器械公司)规格分别为：φ5.0/5.5/6.0/6.5/7.0；8/22.10/22.12/22.14/22；8/26.10/26.12/26.14/26。

1.3手术方法完善患者术前准备，两组患者均采用全身麻醉，取俯卧位，通过腹部悬空以使硬膜外静脉丛萎陷，从而降低静脉内压力，减少术中出血。C型臂X线透视确定手术间隙，取后中切口，依次切开皮肤、皮下组织，骨膜下剥离棘突旁肌肉至关节突外缘，充分暴露椎板及关节突，保留棘上韧带及棘间韧带。单侧治疗组，在C型臂X线透视定位下，分别于病变间隙上下相邻节段行单侧椎弓根钻孔、植入椎弓根钉、扩大病变椎板间隙充分显露前方椎间隙，行椎管减压，咬除黄韧带，摘除椎间盘组织，刮除上下软骨终板直至骨性终板；双侧治疗组，在C型臂X线透视定位下，分别于双侧椎弓根钻孔、植入椎弓根钉，行椎管减压(椎管狭窄需双侧开窗减压)，充分清除椎间盘组织及上下软骨终板。两组在完全摘除椎间盘组织后，行椎间撑开器顺次撑开椎间隙至合适高度，试模融合器并填充满碎骨，椎间四周植骨，斜向椎间隙与矢状面呈30°~45°置入单枚融合器至适当深度，连接杆固定，适当加压固定。C型臂X线透视确定内固定及融合器位置满意，皮肤缝合。两组患者均由同组医师完成手术，所用螺钉、融合器均来自相同厂家。

1.4术后处理术后放置硅球负压吸引1~2d，给予抗生素预防感染、地塞米松减轻神经水肿等常规治疗。两组患者均于术后3周辅以腰围保护进行床下功能锻炼，3个月后基本恢复正常活动。

1.5疗效判定标准严格遵照日本矫形外科协会评分(JOA)及疼痛视觉模拟评分(VAS)[4，5]，JOA评分改善率>75%为优，50%~74%为良，25%~49%为可,0%~24%为差。对比两组患者手术时间、出血量、住院天数、住院费用及术后随访Cage植骨融合情况并分析术前、术后及末次随访结果，比较两种术式患者上述参数间的差异。

1.6统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前、术后及末次随访时JOA评分比较两组患者术前JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05),同组末次随访评分与术前比较具有统计学意义(P<0.01),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，JOA评分改善率、融合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者术前和末次随访JOA评分、

注：与单侧治疗组比较，*P>0.05，与同组术前比较，#P<0.01。

2.2两组患者术前、术后和末次随访VAS评分比较术后单侧治疗组VAS评分低于双侧治疗组，结果具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　两组患者术前、术后和末次随访VAS评分比较(分)

注：与双侧治疗组比较，*P<0.01。

2.3两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较单侧治疗组患者平均手术时间(126±15.0)min、术中出血量(487±31.0)ml、住院时间(12.5±1.8)d均优于双侧治疗组的(172±18.0)min、(755±45.0)ml、(15.3±2.3)d，结果具有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

治疗腰椎退行性疾病的手术方式主要有椎管减压、椎间融合、重建脊柱稳定性,后路椎弓根钉固定加Cage 植骨融合逐渐成为临床骨科医师治疗腰椎退行性疾病首选方式之一[6]，手术方式一般采用双侧椎弓根钉加Cage植骨融合。但随着临床研究的不断深入以及骨科医师在对术后患者的临床随访中发现，坚强的内固定在保护脊柱稳定性、促进椎体融合的同时产生应力遮挡效应，导致融合椎体的骨量部分丢失。为了克服双侧椎弓根钉内固定产生应力遮挡效应的问题，国内外研究学者和临床骨科医师开始尝试采用单侧椎弓根钉加单枚Cage植骨融合的手术方式，疗效得到肯定，已有相关研究报道[7]。但也有学者提出反对观点，采用单侧椎弓根螺钉固定的手术方式，能否维持脊柱的稳定性，以保证椎体间融合的力学环境[8]。有学者应用生物力学研究实验证实，椎弓根钉固定腰椎融合，无论是单侧还是双侧固定后，腰椎强度及刚度指标均超过正常生理腰椎[9]。单侧椎弓根钉固定虽比双侧固定的强度及刚度小，但其刚度及强度均超出正常的腰椎，故单侧椎弓根钉固定可以维持腰椎的稳定性并足以提供椎体融合所需的力学环境[10]。

本术式同时具有下列优点:可不采用外部制动，能够早期离床活动，植骨融合率高，曾有研究报道过分应用坚强内固定能够加速临近节段退变、应力遮挡对植骨融合造成影响。因此后期有学者应用单侧固定，其强度有所减弱,能够减少融合区应力遮挡效应,有利于植骨融合[11]。通过本研究结果，笔者认为单侧固定能够避免应力遮挡产生骨量减少以及邻近节段退变所导致脊柱不稳。

此外，笔者认为临床医师应严格掌握本术式的手术指征:保守治疗大于3~6个月无效,主要为单侧神经症状Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症,极外侧型椎间盘突出症,椎间盘源性下腰痛,腰椎间盘突出症术后出现多次复发。本研究中48例患者均获得随访，随访时间12~24个月，术前两组患者JOA及VAS评分比较及末次随访JOA及VAS评分比较其差异无统计学意义(P>0.05)，而两组患者在JOA及VAS评分均获得预期的改善，同时单侧治疗组可以达到双侧治疗组同样的椎体融合效果，并且单侧治疗组在手术时间、术中出血量、住院时间及费用上低于双侧治疗组。

综上所述，单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合术是行之有效的脊柱外科手术技术，同时在治疗腰椎退行性疾病方面能取得同双侧椎弓根钉内固定相同的临床疗效。并且本术式具有手术时间短、术中失血量少、对脊柱破坏小、治疗费用低廉等优点，具有广阔临床应用空间。

参考文献

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[11]李岩,吴彦生,郭梅香.椎管盘黄间隙扩容术在多节段退行性腰椎管狭窄症治疗中的应用——附75例报告〔J〕.新医学,2009,40(8):533-535.

(编辑落落)

摘要目的：探讨单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。方法：将2007年3月-2011年3月在我院骨科住院治疗的48例由退行性病变引起腰椎疾病的患者随机分成两组，采用单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗的22例为单侧治疗组，采用双侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合治疗的26例为双侧治疗组。对比分析两组患者手术前、后日本矫形外科协会评分(JOA)及疼痛视觉模拟评分(VAS)、改善率、手术时间、出血量、住院天数、住院费用及术后随访Cage植骨融合情况。结果：48例患者均获得随访，随访时间12~24个月，平均18个月，术前两组患者JOA及VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访JOA及VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者较术前JOA及VAS评分比较均有统计学意义(P<0.01)。在手术时间、出血量、住院天数、住院费用方面，单侧治疗组明显优于双侧治疗组(P<0.01)。结论：单侧椎弓根钉固定加单枚Cage植骨融合术是行之有效的脊柱外科手术，同时在治疗腰椎退行性疾病方面能取得同双侧椎弓根钉内固定相同的临床疗效。并且本术式具有手术时间短、术中失血量少、对脊柱破坏小、治疗费用低廉等优点，具有广阔临床应用空间。

关键词椎弓根钉内固定植骨融合腰椎退行性疾病

Unilateral Pedicle Screw Fixation with Single Cage Interbody Fusion Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Degenerative Disease

LI Hui.DepartmentofOrthopedics,thePeople’sHospitalofNanhaiDistrict,FoshanCity，GuangdongProvince528200

ABSTRACTObjective:To investigate the unilateral pedicle screw fixation with single Cage implantation clinical curative effect of the treatment of degenerative disease of lumbar spine bone fusion.Methods:From March 2007 to March 2011 hospitalized in department of orthopedics in our hospital treatment of 48 cases of lesions caused by degenerative lumbar disease were randomly divided into 2 groups, respectively using unilateral pedicle screw fixation with single Cage interbody fusion in the treatment of 22 cases of the treatment group is unilateral, bilateral pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of single Cage 26 cases were bilateral treatment group. Comparative analysis of 2 groups of patients before and after operation of Japanese Orthopedic Association (JOA)score and visual analogue scale (VAS),improvement rate,operation time, amount of bleeding, hospitalization days,cost of hospitalization and postoperative follow-up of Cage bone graft fusion.Results:48 patients were followed up,followed up for 12~24 months, average 18 months, two groups of patients with JOA score of VAS and compares their differences had no statistical significance (P>0.05)before operation,no statistical significance at the end of the follow-up JOA score of VAS and compares their differences (P>0.05),but the patients in the 2 groups compared with the preoperative JOA score of VAS and the comparison was statistically significant (P<0.01).The operation time, hemorrhage volume, length of hospitalization,cost of hospitalization, unilateral treatment group was significantly better than the bilateral treatment group (P<0.01).Conclusion:Unilateral pedicle screw fixation and bone grafting with single cage spine surgery is effective operation technology, and achieve the same clinical efficacy of bilateral pedicle screw fixation of the same in the treatment of lumbar degenerative disease. And this technique has short operation time, intraoperative blood loss, less failure, low treatment cost and other advantages of small on the spine has a wide clinical application of space.

KEY WORDSPedicle screw,Internal fixation, Bone fusion,Lumbar degenerative disease

收稿日期2014-09-22

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)05-0577-03