丙泊酚联合瑞芬太尼及右美托咪啶在无痛ESD术中的应用

朱　丽　刘　枫

1　江苏省靖江市人民医院消化内科　214500；　2　第二军医大学附属长海医院

丙泊酚联合瑞芬太尼及右美托咪啶在无痛ESD术中的应用

朱丽1刘枫2

1江苏省靖江市人民医院消化内科214500；2第二军医大学附属长海医院

内镜下黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是在内镜下利用各种电刀对消化道良恶性病变进行黏膜下剥离的微创治疗技术，因具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，已成为治疗早期消化道病变的重要手段[1～3]，亦渐被广泛用于临床。但患者紧张、焦虑和恐惧的心理及内镜外源性的刺激，会导致手术过程中患者体动发生率高、恶心、呛咳等，不仅严重影响手术质量，还能导致消化道黏膜出血或穿孔等并发症。近年来随着静脉麻醉的不断完善和发展，无痛内镜术应运而生，即让患者在“浅睡眠”的状态下完成内镜下的诊疗。为了探讨更为合理、安全、有效的麻醉方式，本文对丙泊酚联合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃ESD的效果进行研究，以探索出更为合理的麻醉方式。

1资料与方法

1.1一般资料选择行无痛胃ESD患者50例，年龄27～69岁，体重53～78kg；美国麻醉学家学会(ASA)Ⅰ~Ⅱ级，所有患者无严重心肺疾病，肝肾功能无明显异常，无听觉障碍或精神病史及药物过敏史。随机分为两组：丙泊酚25例(A组)，男15例，女10例；年龄27～66岁，平均年龄(51.8±9.8)岁；平均体重(64.5±6.2)kg。丙泊酚联合右美托咪啶复合瑞芬太尼25例(B组)，男14例，女11例；年龄29～69岁，平均年龄(52.2±11.1)岁；平均体重(66.4±7.0)kg，两组患者年龄、性别、体重比较无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签知情同意书。

1.2麻醉方法麻醉前常规禁食、禁饮，入内镜室前肌注阿托品0.5mg，入室后开放上肢静脉，取左侧卧位，监测心率(HR)、血压(MAP)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)，鼻导管持续吸氧(2～3L/min)，带固齿口圈。A组静脉注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg诱导后，微量泵注丙泊酚3～6mg/(kg·h)维持麻醉，术中视肢动、呛咳调整输注速度；B组静脉注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg诱导后，微量泵注右美托咪啶1μg/(kg·h)+瑞芬太尼3～6μg/(kg·h)维持麻醉，输注速度调整方法同前。待患者睫毛反射消失，呼之不应后插入内镜行ESD术。术中若SpO2<90%，行面罩给氧辅助呼吸，HR<50次/min，MAP<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)时给予阿托品、麻黄素处理，操作结束退出内镜时停药。

1.3观察指标记录手术时间、苏醒时间(停药至睁眼能准确回答自己姓名、年龄、时间)，给药前(T0)及给药后1min (T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)时的HR、MAP、RR、SpO2。观察术中呼吸，以SpO2<90%，RR<8次/min为呼吸抑制诊断标准。观察诱导时呼吸暂停、术中体动情况、术后恶心呕吐、苏醒后下腹痛等不良反应及患者满意度。体动反应情况评估 (无；轻度：体动不影响检查；中度：体动影响检查加药后缓解或消失；重度：体动难以控制)。术后采用视觉模拟评分(VAS)判定术后下腹痛程度：0~3分为优或轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

2结果

2.1术中生命体征情况T0时两组间的HR、MAP、RR、SpO2差异无统计学意义。给药后A组患者各时点HR、MAP、RR和SpO2较T0时点均有不同程度的下降，而T1～T3时点MAP、HR、RR较T0时点明显下降，T1～T2时点SpO2明显下降(P<0.05)，给药后B组T1～T5时点HR较T0时点下降(P<0.05)。组间比较A组T2～T3时点MAP较B组下降(P<0.05)，而B组患者T2～T5时点心率明显低于同时间点A组患者，B组患者在T2时点心动过缓的发生率高于A组(P<0.05)，见表1。

2.2手术时间、苏醒时间比较两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。B组苏醒时间明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

±s)

注：与同组T0时点相比，aP<0.05；两组同时点相比，bP<0.05。

2.3不良反应发生率、苏醒后下腹痛(VAS)及满意度比较两组患者均无烦躁、谵妄等症状，术后恶心呕吐差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者呼吸抑制、术中体动发生率、苏醒后下腹痛低于A组(P<

±s)

注：两组相比*P<0.05。

0.05)，两组患者满意度无差异(P>0.05)。见表3。

表3　两组患者不良反应发生率、苏醒后下腹痛、满意度评价比较〔n(%)〕

3讨论

胃癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居人类所有恶性肿瘤的第2位[4]。近年来随着内镜诊疗技术及器械的不断发展，以及患者对恶性肿瘤诊治意识的提高，越来越多的胃癌在早期阶段被发现，而ESD逐渐成为治疗胃癌、癌前病变及良性扁平隆起病变的一项重要新技术。因其可提供完整的病理诊断资料、术后病变复发率低，且可避免腹部手术的切口感染、腹腔内肠粘连等相关并发症，具有创伤小、恢复快、费用低等优点[5]，目前已被临床广泛应用。但ESD操作比较复杂，加之内镜作为一种外源性机械刺激常会引起患者恶心、呕吐、呛咳，因疼痛不适造成体动，影响手术操作，血流动力学剧烈波动诱发心律失常等心血管系统并发症，甚至可引起穿孔、出血及气胸、纵隔气肿、误吸等并发症的可能[6]。因此，实施必要的麻醉对于ESD的顺利进行非常重要，既可解除患者的焦虑、紧张和恐惧情绪，保证诊疗过程的安全和舒适，又满足内镜下检查和治疗的需要，大大降低了ESD的手术并发症发生风险，减少及消除患者对操作过程的不良记忆。

随着无痛内镜技术的广泛应用，临床上对镇静与麻醉的要求也随之日益提高。目前在无痛内镜术中常应用的麻醉药有丙泊酚、阿片类镇痛药、氯胺酮、咪达唑仑、右旋美托咪啶等。本研究旨在通过不同药物的配伍使用，以望达到减少各自副作用、增强麻醉效果及患者舒适度的目的。

丙泊酚因起效快、作用时间短、无积蓄等优点，近年来已成为实施无痛内镜最常用的药物[7]。其分布半衰期为5min左右，消除半衰期约2h，其镇静作用强，却无明显的镇痛作用，术后疼痛明显，且单独剂量较大，随着药物剂量的增加，其对呼吸循环的抑制作用逐渐增强。

瑞芬太尼是一种超短效μ型阿片受体激动药，清除半衰期仅10min左右，其显著的特点是可被组织和血液中非特异性酯酶快速降解，其代谢不受肝、肾功能衰竭和假性胆碱酯酶缺乏的影响，患者的个体差异、身体状况也影响不大。不论持续静注的时间长短，停药10min均能迅速清除[7]。其安全指数宽、苏醒时间短、呼吸抑制作用较轻、血液动力学相对稳定。它联合应用丙泊酚可弥补丙泊酚镇痛作用弱的缺点，增强麻醉效能，减少丙泊酚用量。

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，与α2特异受体的亲和力为可乐定的8倍，是近年用于无痛内镜的新型药物，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等多种作用[8]。大量研究表明[9~11], 右美托咪啶最突出的特性是对呼吸功能几乎无抑制作用，能提供稳定的呼吸状态。故对于肥胖、鼾症、阵发性睡眠呼吸暂停综合征的患者应用时比丙泊酚更安全。亦有研究显示右美托咪啶能减少丙泊酚、阿片类药物的用量[12，13]，并且通过降低血浆儿茶酚胺的浓度，从而稳定血流动力学，有助于减少心血管不良事件的发生[14]。但右美托咪啶可导致窦性心动过缓、低血压等不良反应，可能与其抑制交感神经有关，因此对于合并心脏传导阻滞的患者应慎用。本研究中，B组患者亦有发生心动过缓，但无低血压发生。

麻醉药物的选择与配伍具有多样性，核心目的是使患者在镇静或麻醉中诱导迅速、平稳，并且恢复快。本研究显示，丙泊酚联合右美托咪啶及瑞芬太尼用于ESD诊疗与单纯丙泊酚维持麻醉组相比，患者苏醒迅速，术中及苏醒期躁动减少，呼吸抑制发生率低，围术期血流动力学波动不明显，很少需要应用血管活性药，体动呛咳、恶心呕吐发生较少，丙泊酚用量明显减少。同时患者舒适度显著提高，术后镇痛效果良好，这可能是激动脊髓突触前膜和后膜上的α2受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传递[15]。

综上所述，丙泊酚联合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃无痛ESD，能够提供更良好的围术期镇静及镇痛效果，显著降低呼吸抑制的发生率，是一安全高效的麻醉方法。

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(本文通讯作者：刘枫)

(编辑落落)

摘要目的：评价丙泊酚联合瑞芬太尼及右美托咪啶在内镜黏膜下剥离术(ESD)麻醉中的有效性及安全性。方法：将麻醉下行胃ESD患者50例随机分为丙泊酚维持麻醉组(A组)、丙泊酚诱导右美托咪啶复合瑞芬太尼维持麻醉组(B组)；记录给药前(T0)及给药后1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)时的HR、MAP、RR、SpO2，手术时间、苏醒时间、不良反应发生率、苏醒即刻下腹痛(VAS)及患者满意度。结果：所有病例均能顺利完成操作：(1)给药后A组T1～T3时点MAP、HR、RR较T0时点下降，T1~T2时点SpO2明显下降(P<0.05)。给药后B 组T1～T5时点HR较T0时点下降(P<0.05)。(2)组间比较A组T2～T3时点MAP较B组下降(P<0.05)，而B组患者T2～T5时点HR明显低于同时间点A组患者，B组患者在T2时点心动过缓的发生率高于A组(P<0.05)。(3)B组患者呼吸抑制、术中体动发生率、苏醒后下腹痛低于A组(P<0.05)。B组苏醒时间短于A组(P<0.05)。两组手术时间、术后恶心呕吐及患者满意度差异无统计学意义(P>0.05)。结论：丙泊酚联合瑞芬太尼及右美托咪啶用于无痛ESD，是一种安全、有效、可行的麻醉方法。

关键词右美托咪啶瑞芬太尼丙泊酚内镜黏膜下剥离术

Clinical Efficacy of Propofol with Remifentanil and Dexmedetomidine in Endoscopic Submucosal Dissection

ZHU Li*，LIU Feng.*DepartmentofGastroenterology，thePeople’sHospitalofJingjiangCity，JiangsuProvince214500

ABSTRACTObjective:To evaluate the effect and safety of propofol with remifentanil and dexmedetomidine in endoscopic submucosal dissection(ESD).Methods:Fifty patients undergoing anesthesia ESD were randomly divided into two groups:group A (25 cases) was given maintained propofol;group B(25 cases) was given induced dose of propofol,and followed with maintained dexmedetomidine and remifentanil.The following indexes were recorded: HR,MAP,RR, SpO2at each time point before anesthesia and under operation,the time of operation and palinesthesia, the incidence of adverse reaction,VAS scores of hypogastralgia and patient satisfaction.Results:All patients were able to successfully complete the operation:(1)after administration,compared with T0time point,HR,MAP,RR were significantly decreased at T1～T3time point,and SpO2was significantly decreased at T1~T2time point in group A(P<0.05). HR was significantly decreased at T1～T5in group B(P<0.05). (2)Compared the two groups at the same time point, MAP was significantly decreased at T2～T3in group A(P<0.05),HR was significantly decreased at T2～T5in group B(P<0.05),and the incidence rate of beckoning bradycardia at T2in group B was significantly high(P<0.05).(3)The incidence rate of respiratory inhibition,body movement, hypogastralgia and emergence time was significantly lower in group B compared with group A(P<0.05),and there were no significant difference between the operation time,the incidence of nausea and vomiting,and patient satisfaction in the two groups(P>0.05).Conclusion:The anesthetic effect of propofol with remifentanil and dexmedetomidine for patients undergoing ESD is satisfactory and safe.

KEY WORDSDexmedetomidine,Remifentanil,Propofol,Endoscopic submucosal dissection(ESD)

收稿日期2014-10-31

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)05-0571-04