孤立性肺结节临床分析及淋巴结转移的不良因素

沈一梦　张　逊　徐医军　石珍亮

1　天津医科大学,天津市　300070；　2　天津市胸科医院胸外科



孤立性肺结节临床分析及淋巴结转移的不良因素

沈一梦1，2张逊2徐医军2石珍亮2

1天津医科大学,天津市300070；2天津市胸科医院胸外科

肺癌(Lung cancer)是我国最常见的癌症之一，根据2013年中国肿瘤登记年报的资料，每年新增肺癌患者近60万人，每年死亡病例约49万人。孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodules，SPN)是指为独立的圆形界限清楚的阴影，最大直径<3cm，由肺组织包裹，不伴有肺不张及肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。随着影像学技术的进步和人们健康意识的提高,SPN患者在临床上越来越多见，而对SPN的诊断并没有达成一个共识的标准，随着电视胸腔镜(VATS)手术的普及和患者对术后舒适程度要求的提高，微创手术正在成为当前胸外的发展方向，淋巴结清扫术不可避免的增加了患者术中和术后并发症的发生[1],术前能够明确诊断并对淋巴结转移进行预测有着实际的临床意义。本研究通过对SPN术前、术后临床病理资料的分析，探求其与SPN的诊断和淋巴结转移的不良因素的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选取天津市胸科医院2014年2-12月期间手术治疗SPN患者100例,入选标准：(1)术前胸部CT诊断肿物为孤立性肺结节，直径≤2cm；(2)肿物局限于1个肺叶，均行肺叶或亚肺叶切除术；(3)术前气管镜未累及段以上支气管；(4)术中冰冻病理确定为恶性的患者均行系统淋巴结清扫术；(5)术前影像学检查均未发现有远处转移。排除标准：(1)术前影像学检查发现有纵隔淋巴结转移；(2)肿物侵及2个肺叶或肺门根部需行全肺切除术；(3)气管镜累及段以上支气管；(4)新辅助化疗后患者；(5)未行系统纵隔淋巴结扫描患者；(6)既往有恶性肿瘤病史。

1.2方法收集患者相关临床信息，包括性别、年龄、吸烟史、结节大小，肿瘤标记物CEA、CYFRA21-1、PET-CT的SUVmax值，胸部CT结节实性成分比例，术后病理资料包括病理分型、淋巴结转移情况。

1.3统计学分析采用SPSS19.0软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，当n<40时，采用Fish确切概率法经行统计分析，P<0.05有统计学意义，对于多因素分析采用Logistic回归分析，双侧P<0.05有统计学意义。用ROC曲线下面积AUC评价诊断效率。

2结果

2.1恶性病变与良性病变间病例资料特点比较在孤立性肺结节(肿瘤≤2cm)患者中，性别、年龄、吸烟史、结节部位、结节大小对良恶性无鉴别诊断意义，其P均>0.05。见表1。

表1　肺恶性病变与良性病变临床病例资料特点

2.2CEA、Cyfra21-1及两者联合对肺良、恶性病变的预测把空腹血清CEA>4.7ng/ml定位CEA阳性，Cyfra21-1>3.3ng/ml定位阳性，CEA在SPN良恶性两组病例间有统计学意义(P=0.026)，两者结合有更好的统计学意义。见表2。

表2　CEA、Cyfra21-1及CEA联合Cyfra21-1对肺良性

2.3淋巴结转移相关因素的分析术后病理结果淋巴结转移为18例(25.7%)，均为N1转移，对淋巴结转移进行单因素分析。发现肿瘤大小、CEA阳性、结节实性成分>50%、肿瘤分化程度、SUVmax>5是淋巴结转移的相关因素(见表3)。经过Logistic回归分析排除干扰因素发现结节实性成分>50%是纵隔淋巴结转移独立影响因素(P=0.004，OR=4.073，95%CI：1.234～5.345)，见表4。用ROC曲线评价多因素分析 发现实性成分>50% 的AUC=0.905(图1)。

表3　淋巴结转移相关因素单因素分析

注：*CEA>4.7ng/ml为阳性，#结节实性成分>50%为阳性。

3讨论

到目前为止SPN尚无具备共识的诊断程序和处置指南。现阶段判断SPN的良、恶性主要依赖医师经验,对于结节<1cm的SPN患者NCCN指南及Fleischne均推荐观察随访[2]，然而部分患者在随访期间出现肿瘤进展，错过了最佳治疗的时间。因此SPN的诊断和其性质鉴别有重要意义。手术是治疗肺癌的主要方法，纵隔淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，是患者术后复发、转移、死亡最主要的原因。研究SPN中肺癌患者的淋巴结转移影响因素，可以预测早期周围型肺癌纵隔淋巴结转移的危险度，对于选择手术方式，后续辅助治疗方案有重要意义并能改善患者的预后。目前临床上对于一些小肺癌患者是否需要做系统淋巴结清扫仍没有定论[3]。传统观点认为所有肺癌患者，包括<2cm的肺癌，皆应进行系统性淋巴结清扫[3]。这样可以明确病理分期，更彻底地清除转移的淋巴结，然而越来越多的研究表明，许多早期肺癌并不需要淋巴结清扫，因为术后病理证实这类患者没有淋巴结转移[4，5]。

表4　淋巴结转移相关临床病理因素Logistic多因素分析

图1ROC曲线图

注：图1是对淋巴结转移多因素进行ROC曲线分析，AUC=1代表最佳诊断效率因素。实性比例>50%是孤立性小肺癌淋巴结转移最好的诊断指标。

本研究中对入组病例的临床因素进行了统计学分析，发现良、恶性SPN在性别、年龄、吸烟史、结节位置、肿瘤大小等方面均无统计学的差别。CEA在两组之间有统计学差别，但敏感性、特异性均不高，这与国内文献所报道的数据基本相似[6]，通过CEA和Cyfra21-1两者联合检测能提高诊断SPN的敏感性和特异性。本研究术后证实肺癌的结节<1cm患者有25例，并且发现结节大小与良恶性SPN患者间并无统计学差别，与国内相关报道并不一致[7]，考虑可能与样本偏差有关，但笔者认为对于结节<1cm且影像学不能很好鉴别的患者随访仍需谨慎，必要时应采取有创检查，明确诊断。

影像学上对纵隔淋巴结转移的标准是淋巴结短径≥10mm则为阳性[8]，CT和PET-CT是诊断淋巴结转移较简便的方法，Gupta等[9]报道PET-CT对诊断肺癌转移的纵隔淋巴结的敏感性、特异性和准确性分别为98%、81%和94%，本研究中仍有18例在术前PEC-CT及CT检查均未提示淋巴结转移的患者术后发生了淋巴结转移。因为目前PET-CT对淋巴结转移的诊断主要来自转移淋巴结自身SUVmax值，并且诊断转移淋巴结SUVmax的标准仍有争议。这也可能是出现假阴性的原因[10～12]，另有国外报道表明行纵隔镜和EBUS-TBNA的常规病理的诊断对于微转移灶的诊断仍可能出现20%的假阴性率[13]，本研究经单因素分析认为肿瘤大小、CEA阳性、结节实性成分>50%、肿瘤分化程度、SUVmax>5是淋巴结转移的相关因素，经过Logistic回归分析排除干扰因素发现结节实性成分>50%是纵隔淋巴结转移独立影响因素。用ROC曲线评价多因素分析发现实性成分>50%的AUC=0.905是孤立性小肺癌淋巴结转移最好的预测指标。这对常规影像学检查也是种补充，但因为样本量较小，仍需要等待大样本数据的支持。

综上所述，SPN并非是肺癌的早期表现，有些患者已经存在了淋巴结转移，这和结节大小无关，因此对于一些小结节必要时仍要给予干预，明确诊断，术前SPN实性成分>50%患者存在淋巴结转移的高风险，术中应行系统淋巴结清扫。

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(本文通讯作者：张逊)

(编辑羽飞)

摘要目的：分析孤立性结节临床病理特征预测孤立性小肺癌的淋巴结转移不良因素。方法：选取天津市胸科医院2014年2-12月期间手术治疗结节<2cm的孤立性肺结节(SPN)患者100例，收集术前1周内的癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、术前CT和PET-CT资料，整理术后病理结果和淋巴结转移情况。在良恶性病例间分析患者临床资料，在恶性病例间分析影响淋巴结转移的因素，探讨影响淋巴结转移的独立因素。结果：在70例孤立性小肺癌和30例良性肺结节(肿瘤均≤2cm)的比较中，患者性别、年龄、吸烟史、结节部位、结节大小、血清Cyfra21-1在良恶性结节病理之间无统计学意义。而患者的血清CEA水平则有统计学意义(P=0.026),实性成分>50%是淋巴结转移的独立影响因素(OR=4.073，95%CI:18.161～25.19,P<0.05)。ROC曲线AUC=0.905。结论：SPN并非是肺癌的早期表现，有些患者已经存在了淋巴结转移，SPN实性成分>50%的患者存在淋巴结转移的高风险。

关键词孤立性肺结节非小细胞肺癌淋巴结转移不良因素

Solitary Pulmonary Nodules Clinical Factors Analysis and Adverse Factors to Predict Lymph Node Metastasis

SHEN Yimeng*，ZHANG Xun ，XU Yijun，etal.*TianjinMedicalUniversity,TianjinCity300070

ABSTRACTObjective:Compared the clinical and pathological data of the sample Identification and analysis of malignant and benign what influence of small lung cancer lymph node metastasis with clinical factors.Methods:From Tianjin chest hospital in February 2014 to December 2014 nodules after surgery<2cm of 100 patients with SPN,collected CEA, preoperative CT and PET-CT data,collection the pathological results and whether mediastinal lymph node metastasis after surgery.To compared the difference between malignant and benign cases and analysis of the influencing factors of mediastinal lymph node metastasis to explore which was independent factor of lymph node metastasis.Results:In 70 patients with small solitary lung cancer and 30 cases of benign pulmonary nodules (tumors were equal to or less than 2cm),the sex of the patient, and age, smoking history, nodule position, nodule size, serum CYFRA21-1 between benign and malignant nodules pathologic no statistical significance.CEA level was statistically significant (P=0.026) between malignant and benign nodules.Solid component is greater than 50% are independent impact factors for lymph node metastasis (OR=4.073，95%CI:18.161～25.19,P<0.05).Conclusion:SPN is not early manifestation of lung cancer,some patients have existed for lymph node metastasis, solid component is greater than 50% of patients at high risk of lymph node metastasis.

KEY WORDSSPN,NSCLC,Lymph node metastasis,Adverse factors

收稿日期2015-03-03

中图分类号：R734.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1821-04