经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用

王　勇

(武汉科技大学附属天佑医院 骨科, 湖北 武汉, 430000)

经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用

王勇

(武汉科技大学附属天佑医院 骨科, 湖北 武汉, 430000)

摘要:目的探讨经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用价值。方法35例胸腰椎爆裂性骨折患者硬膜外麻醉或全身麻醉下，行经皮椎弓根外固定复位伤椎前中柱，并纠正后凸成角畸形，随后行椎体内植骨。结果本组35例均顺利完成手术，平均手术时间(112.35±24.67) min；术中平均失血(155.34±17.39) mL。术后即刻伤椎前后缘高度比值均较术前显著增加(P<0.05或P<0.01)，随访期间有所下降(P<0.05); 术后即刻脊柱后凸成角显著小于术前(P<0.01)，随访期间有所增加(P<0.05)。术后Frankle分级由术前E级10例(28.57%)增加至26例(74.29%)(P<0.01)。结论经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折近期疗效满意，并发症低，但远期仍可发生伤椎椎体高度及矫正角度丢失。

关键词:经椎弓根椎体内植骨; 胸腰椎爆裂性骨折; 骨折复位; 脊柱后凸成角; 椎体高度

Application of transpedicular intracorporeal

胸腰椎骨折占脊柱骨折的40%以上，手术是其主要治疗手段，目前应用较为广泛的椎弓根螺钉内固定系统具有解剖复位和三维固定等优点，但也存在矫正丢失、内固定松动或腰背疼痛等并发症风险[1-2]。经椎弓根植骨可改善伤椎的生物力学性质，使其获得类似正常椎体的强度，并可促进骨愈合，防止内固定失败，是理想的胸腰椎骨折治疗方法[3-4]。本研究探讨了经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用价值及手术要点，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年4月—2014年4月在武汉科技大学附属天佑医院治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者35例，均有明确外伤史并经影像学检查确诊，外伤至手术间隔时间<72 h，排除严重骨质疏松症及病理性骨折患者。其中男19例，女16例；年龄21～56例，平均(42.83±3.17)岁；单椎体骨折28例，包括L19例，L29例，L36例，L44例，双节段骨折7例，包括L1、L23例, L1、L32例及T1、L12例。

1.2方法

1.2.1术前准备：术前完善血、尿、粪常规、肝肾功能、凝血功能等检查，完善床上肢体功能锻炼等术前训练指导。

1.2.2手术方法: ① 经皮椎弓根外固定：所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉后，取俯卧位，悬空腹部。手术在C型臂X线机监视下进行。首先于伤椎椎弓根处钉入4～6枚克氏针，进针方向沿胸椎5～15°或腰椎15～25°外倾角。以空心锥于椎弓根处扩孔达椎体中1/3处，沿腰椎20～25°或胸椎5～10°角方向拧入Schanz钉。然后安装外固定框架，复位伤椎前中柱，并纠正后凸成角畸形; ② 植骨：于髂后上棘处做1 cm长切口，深达骨面，以空心薄壁8 mm内径取骨器取骨，并剪成颗粒骨备用，大小约0.25 cm×0.25 cm×0.25 cm, 于伤椎一侧以20～25°外倾角穿刺打入带蕊植骨漏斗，深达椎体2/3处，分次植入骨粒并压实，旋转植骨漏斗，沿不同方向植骨1圈后稍后退，以同样方法逐圈植骨至椎体后部。X线透视下确认伤椎椎体高度及脊柱生理弯曲满意后，常规关闭切口，负压引流。

1.2.3术后处理：术后常规抗炎3～5 d, 切口负压引流24～48 h, 拔出引流管后指导患者进行翻身训练。术后14 d拆线，并指导自主和被动活动训练。所有患者均获得6个月以上随访。

评价标准: 伤椎前缘高度比值=伤椎前缘高度/上下椎体前缘高度之和的平均值×100%; 伤椎后缘高度比值=伤椎后缘高度/上下椎体后缘高度之和的平均值×100%。脊髓损伤情况以Frankle分级标准判定，分为A～E级，级别越高表示神经功能恢复越好[5]。

2结果

2.1手术相关情况

本组35例均顺利完成手术，手术时间65～150 min, 平均(112.35±24.67) min; 术中失血50～220 mL, 平均(155.34±17.39) mL。术后3例(8.57%)发生表浅钉道感染，换药后好转；3例(8.57%)腰背疼痛，其中1例为偶有微痛，无需治疗，2例为中度疼痛，经服药后缓解，不影响日常工作和生活。

2.2手术前后伤椎前、后缘高度比值及脊柱后凸成角的变化

经统计学分析，本组35例术后即刻伤椎前后缘高度比值均较术前显著增加(P<0.05或P<0.01), 随访期间较术后即刻有所下降(P<0.05); 术后即刻脊柱后凸成角显著小于术前(P<0.01), 随访期间有所增加(P<0.05)。见表1。

表1手术前后伤椎前、后缘高度比值

指标术前术后即刻术后6个月伤椎前缘高度比值65.15±3.9794.18±10.27**89.45±8.36**#伤椎后缘高度比值91.04±12.3696.22±8.39*93.75±11.42脊柱后凸成角/度14.39±3.565.27±2.09**6.87±3.46**#

与术前比较，*P<0.05，**P<0.01;

与术后即刻比较，#P<0.05。

2.3手术前后脊髓损伤情况

本组35例术前Frankle分级A级1例(2.86%), B级5例(14.29%), C级10例(28.57%), D级9例(25.71%), E级10例(28.57%); 术后A、B级均0例，C级2例(5.71%), D级7例(20.00%), E级26例(74.29%)。手术前后C、E级比例差异显著(P<0.05或P<0.01)。

3讨论

胸腰椎爆裂性骨折时中柱被破坏，常累及前后柱，导致不稳定脊柱骨折及脊髓神经损伤，通常需要手术治疗[6]。单纯椎弓根钉棒内固定虽可撑开复位，恢复伤椎前缘高度，但骨折块无法完全回纳，且椎体内松质骨小梁受到挤压，会在椎体内形成缺损或腔隙，导致术后后凸角增加或内固定失效等。即使术后即刻内固定效果满意的病例，远期疗效往往也欠佳，持久的脊柱稳定需要坚强的骨性融合维持[7]。

大多数胸腰椎骨折为前屈或垂直损伤，应力集中于椎体前柱，因此植骨区域位于前中柱才能有效填充椎体缺损，恢复其抗压能力，而经椎弓根椎体内植骨恰好符合这一要求，其可在椎弓根内固定或外固定基础上增加椎体骨容量及脊柱的抗压能力，填充椎体内的缺损或腔隙，防止远期矫形的丢失。大量研究[8-10]表明，经椎弓根椎体内植骨可改善伤椎的生物力学性质，获得理想的矫形、椎管减压效果及伤椎高度的保留，改善术后脊髓神经功能。目前临床常用的植骨材料有自体骨、人工骨及异体骨，其中异体骨价格昂贵，且存在排斥反应；人工骨可释放大量生长因子，促进骨愈合，但椎体内的局部酸性环境易引起其产生炎症反应。在椎体内植入自体骨可获得接近正常椎体的强度，且新鲜骨块中含有大量促进骨质生成的细胞，可促进骨修复，取材方便，无免疫排斥反应，是理想的植骨材料[11]。

本研究采用经皮椎弓根椎体内植骨联合经皮椎弓根钉外固定技术，术中无需剥离椎旁肌肉，避免损失脊神经后支。术中所用的Scohanz椎弓根螺钉可实现间接复位和弹性固定，与椎体内植骨实现优势互补，提高远期疗效。本研究结果表明，经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折，术后即刻复位明显，随访期间有部分椎体丢失，这与术后可恢复椎体最大抗压强度，但刚度恢复较差有关[12-13]；此外，术后即刻脊柱后凸成角矫正明显，随访期间角度同样有部分丢失，与其他学者[14-15]报道基本一致。

参考文献

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grafting in the treatment of patients

with thoracolumbar burst fracture

WANG Yong

(DepartmentofOrthopedics,TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScience

andTechnology,Wuhan,Hubei, 430000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture. MethodsA total of 35 patients with thoracolumbar burst fracture were performed with percutaneous vertebral pedicle internal fixation and restoration of the premedial fracture vertebra under epidural or general anesthesia, the angle-abnormal kyphosis vertebra was corrected, and then bone grafting was performed. ResultsAll of 35 patients finished the surgeries successfully with average surgical duration and intra-operative hemorrhage volume of (112.35±24.67) minutes and (155.34±17.39) mL respectively. The ratios of anterior and posterior height of the fracture vertebra increased significantly immediately after surgery (P<0.05 or P<0.01), which decreased significantly during follow-up period (P<0.05). Moreover, the kyphosis angle of vertebra immediately after surgery was significantly less than that before surgery (P<0.01), which increased significantly during follow-up period (P<0.05). After surgery, the patients with E grade of the Frankle class increased from the 10 cases (28.57%) to 26 cases (74.29%) (P<0.01). ConclusionTranspedicular intracorporeal grafting shows a satisfactory short-term efficacy and few complications in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture. However, lost centrum height and reformative angle of fracture vertebra may also happen in a long-term after treatment.

KEYWORDS:transpedicular intracorporeal grafting; thoracolumbar burst fracture; fracture restoration; kyphosis angle of vertebra; centrum height

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321363)

收稿日期:2014-11-13

中图分类号:R 681

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-067-03

DOI:10.7619/jcmp.201503019