手术治疗下颌骨髁突骨折20例

1.100027，武警北京总队医院口腔科；2.100039北京，武警总医院口腔科

手术治疗下颌骨髁突骨折20例

欧阳东1，刘继雄1，顾晓明2

1.100027，武警北京总队医院口腔科；2.100039北京，武警总医院口腔科

【关键词】下颌骨髁突骨折；手术；适应证

【中国图书分类号】R683.5

下颌骨位于颜面下1/3部位，因其位置较突出，易发生骨折，是颌面部最常见的骨折部位。下颌骨髁突骨折在临床上十分常见，约占下颌骨骨折的1/3，髁突骨折如手术处理不当会诱发关节强直[1]。武警北京总队医院于1999-09至2014-02手术治疗下颌骨髁状突骨折20例，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料20例中，男17例，女3例；年龄17～32岁，平均31.7岁；均为伤后4周内接受治疗。囊内骨折3例，其中A型1例，B型1例，M型1例；髁颈骨折9例；髁颈下骨折8例。骨折类型为Ⅱ类6例,Ⅲ类6例,Ⅳ类8例。

1.2治疗方法采用经鼻腔气管内插管全麻下手术，髁状突高位骨折的患者取耳屏前角形切口，长约4 cm，切开皮肤及皮下组织，在外耳道软骨与腮腺后缘之间钝性剥离，将腮腺组织向前方掀起，打开关节囊，显露颞下颌关节髁状突断端。囊内A型骨折取出内侧骨折片，囊内B型骨折采用侧向螺钉固定，使其复位；囊内M型骨折对碎小骨折块进行摘除，大块的骨折块行钢丝固定，关节盘进行复位缝合，冲洗、止血、分层关闭切口。咬合欠佳者给予颌间牵引1～2周。

髁状突中位骨折(颈部骨折)及髁状突基部骨折采用颌后切口，长约 4 cm，切开皮肤及皮下组织，保护面神经下颌缘支，切开嚼肌稍向上分离即可到达髁状突基部骨折处，钢丝结扎牵引钉手动旋紧对好咬合关系后，直视下钛板固定，冲洗、止血、分层关闭切口。咬合欠佳者给予颌间牵引 1周。

1.3术后处理术后应用抗生素 5～7 d，1周内嘱患者流质饮食，适当限制开口。术后7 d嘱患者行开口锻炼，术后3个月及6个月时返院复诊。

1.4疗效评价术后1年进行临床和影像学检查：(1)临床评价。包括患者的开口度、咬合关系、下颌中线、颞下颌关节症状等。治愈为开口度>3 cm，无开口偏斜，牙合关系基本正常，下颌切牙中线偏斜<1 mm，下颌关节无疼痛、弹响，反之为改善。(2)影像学评价。进行下颌全景X线片检查，观察骨折愈合及关节形态变化，治愈为髁状突位置与形态正常，无明显骨质吸收，颞下颌关节结构与形态正常，反之为改善[2]。

2讨论

2.1手术适应证笔者认为，高位囊内髁状突骨折、不完全骨折(如青枝骨折)、无明显移位的髁状突骨折均可采取非手术治疗；但对于髁突骨折类型为囊内骨折(B、M型)、中位骨折、低位骨折(Ⅱ类骨折片移位成角>30°、Ⅲ类、Ⅳ类)，有明显移位且非手术治疗不能获得良好咬合关系、髁状突骨折片向颅中窝移位、髁状突外侧移位并突破关节囊者均属手术适应证，应及时进行手术治疗。

2.2手术要点B型骨折(Ⅲ类骨折)内侧骨折块大，骨折块及关节盘被翼外肌牵拉向前内侧移位，升支高度缩短，为了使内侧骨块有一定的螺钉螺纹长度并增加了内侧骨块固定的稳定性，笔者采用18 mm长钛钉行侧向螺钉固定，经术后随访效果良好，恢复了关节功能和升支高度(图1)。M型骨折因骨折块粉碎无法行侧向螺钉固定，应对碎小骨折块进行摘除，钻孔后用注射针头为导针，行钢丝固定大块的骨折块，关节盘进行复位缝合，既维持升支高度，又恢复关节功能，经术后随访观察疗效良好(图1)。Ⅱ、Ⅲ类髁突骨折较为多见，可采用下颌角下缘下切口或颌后切口，一般用单板沿后外缘张力带固定，只要能解剖对位，就能保证骨折正常愈合。对髁突低位骨折(基部骨折)Ⅳ类(髁突断端脱出关节窝)的髁突骨折，关节囊切口由通常的垂直或T形改为弧形。将所有相关解剖结构暴露分离后，关节盘先复位，将髁突准确复位，远心端与升支断端对齐。先颌间牵引固定，除用单一接骨板作为外缘张力带固定外，由于翼外肌力点距骨折线远，力距大，应在髁颈前外侧和乙状迹处作补偿固定。

图1　下颌骨髁突骨折X线片

2.3手术入路及手术方式常用手术入路有耳屏前入路和颌后入路两种:耳屏前入路适用于骨折位置较高的髁状突骨折；颌后入路适用于骨折位置较低的髁状突骨折。在临床上应根据术前检查，尤其是CT及三维重建，精确判断骨折部位，根据其高低选择耳屏前入路或颌后入路，必要时可联合采用两种入路施行手术。

2.4术中牵引钉使用无需做牙龈切口，预先备孔后牵引钉手动旋入，钢丝结扎牵引钉手动旋紧对好咬合关系后，恢复固定咬合关系，牵引钉主要为恢复和暂时维持咬合关系。髁状突骨折解剖对位，待完成微型钛板坚强内固定后解除颌间结扎，但保留颌间牵引钛钉，待患者清醒后，第2天起作颌间牵引术。根据咬合关系恢复情况，术后持续弹性牵引7 d之后开始进行功能训练,

2.5术后并发症及其处理常见的并发症有感染、术中术后出血、涎瘘等，在本组病例中没有发生。但出现3例口角歪斜面神经损伤，均发生在颌后切口的患者，经半年的对症处理后逐渐恢复正常，提示术中应减少对面神经过度的牵拉。术后关节症状9例，提示术中尽量减少剥离，确保髁状突足够的组织附着，尽量减少髁状关节面的损伤。

【参考文献】

[1]蔡怡华，何冬梅.下颌骨髁突骨折治疗后遗症及原因分析[J].中国实用口腔杂志,2013,6(3):140-143.

[2]贺建文,王永功.髁状突骨折的四种手术入路方法探讨[J].医药论坛杂志，2014,35(1)：93-94.

(2014-09-25收稿2014-12-15修回)

(责任编辑尤伟杰)

作者简介：欧阳东,本科学历,副主任医师,E-mail:ouyd88@163.com