后颅窝小骨窗血肿清除引流联合脑室外引流治疗全脑室铸型出血

胡辉华，常会民，姚雪峰

510507广州，武警广东总队医院神经外科

后颅窝小骨窗血肿清除引流联合脑室外引流治疗全脑室铸型出血

胡辉华，常会民，姚雪峰

510507广州，武警广东总队医院神经外科

全脑室铸形出血是指颅内血管破裂后血液进入全脑室系统并铸型引起的综合征，是神经外科危重症[1]，临床上除脑受损、颅内压增高及意识障碍显著外，尚有中枢性高热、呼吸急促、去脑强直及瞳孔变化等表现。这主要与脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高，脑干受压有关[2]，治疗多以手术为主，其预后与脑室内出血铸型的程度、患者年龄，以及有无早期脑室系统扩大等因素直接相关[3]。手术清除血肿、解除梗阻，降低颅内压对于治疗全脑室铸形出血至关重要[4]。全脑室铸形出血治疗方法较多，而后颅窝小骨窗血肿清除引流联合双侧脑室外引流的手术方式鲜有报道，其优点是术中小骨窗清除四脑室血肿并放置引流管、双侧脑室放置引流管后实行幕上至幕下冲洗全脑室内血肿，加快血肿清除，迅速疏通脑脊液循环，减轻脑干受压，极大降低病死率、明显改善预后，可在临床上进一步推广。

1对象与方法

1.1对象选择2010-10至2014-10我科收治的高血压全脑室铸型出血80例的临床资料，男41例，女39例，34～78岁，平均(52.6±12.5)岁。所有患者均有高血压病史，头部CT诊断为脑室内出血，出血特征为血肿填满四脑室、三脑室及部分或全部双侧侧脑室。患者按照随机数字表法分为两组：传统的双侧脑室外引流+尿激酶纤溶治疗(对照组)和后颅窝小骨窗血肿清除引流联合双侧脑室外引流+尿激酶纤溶治疗(实验组)，每组40例，其中有3例并发严重的三、四脑室扩张呈球形的患者特别列入了实验组。两组患者术前格拉斯哥(glasgow coma scale,GCS)评分为4～8分，患者性别、年龄差异均无统计学意义且均无严重的心、肾并发症。

1.2方法所有患者行双侧侧脑室外引流术，实验组再行后颅窝小骨窗血肿清除引流术并术中进行全脑室内冲洗。手术要点：气管内插管全身麻醉，取右侧卧位，头高10°～15°，手术切口紧邻横窦、中线直向下约4 cm长，骨窗大小约3 cm×2 cm，Y形剪开硬脑膜后，显微镜下切开小脑蚓部探查至四脑室内，吸引器小心吸出四脑室内血肿后向上探查，暴露导水管下端，可吸出其下端内血肿，并放置一条引流管于四脑室内，经双侧脑室内引流管交替冲水，大部分患者可将三脑室及导水管内血肿冲出，如三脑室、导水管不能冲洗通畅，笔者再行三脑室内置管引流，本组有4例进行了三脑室置管引流。术后四或三脑室内引流管开放，侧脑室引流管抬高12 cm，从侧脑室内定期注入尿激酶2万U加生理盐水5 ml，闭管2～4 h后开放并反复无菌操作下交替向双侧侧脑室内缓慢注入生理盐水，可见冲洗液由四脑室内引流管流出至清亮，4次/d，间隔6 h，并定期复查头颅CT，待血肿基本清除后拔除引流管，拔除引流管后均复查头部CT确认有无再发出血，残留少许血肿者再次行腰椎穿刺术或放置腰大池引流管协助清除。

1.3统计学处理采用SPSS11.0软件进行统计学处理，率的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。

2结果

2.1手术效果比较实验组术中四脑室、三脑室及侧脑室内血肿大部分清除，典型病例见图1～3，术后血肿清除时间平均为(5±2)d。对照组术中只有部分侧脑室内血肿清除，术后血肿清除时间平均为(9±3)d(P<0.01)，有4例术后脑干受压未解除出现脑干功能衰竭而死亡(不计拔管时间)，有8例因四脑室内血肿清除慢，延迟至11 d，其中有2例11 d。后四脑室内血肿仍较多，为预防颅内感染被迫拔除。

2.2病死率和颅内感染率比较实验组死亡2例，病死率为5%，均因年龄大、昏迷时间长后出现心肺功能衰竭而死亡，未出现颅内感染患者。对照组死亡9例，病死率为22.5%(P<0.01)，4例死于脑干功能衰竭，2例死于严重颅内感染，3例死于心肺功能衰竭；颅内感染6例，颅内感染率为15%(P<0.01)。

2.3存活患者中日常生活能力量表(ADL)分级的比较两组存活患者接受随访6个月，依据ADL评级进行比较(表1)，可以判断实验组疗效比对照组好，说明后颅窝小骨窗血肿清除引流联合脑室外引流治疗全脑室铸型出血比传统的双侧脑室外引流联合尿激酶纤溶治疗方法预后更好。

表1　高血压全脑室铸型出血患者随访6个月后

注：U=12.237,P=0.016

图1　高血压全脑室铸型出血患者术前头颅CT图像

A.四脑室内积血并扩张；B.三脑室内积血并扩张；C.侧脑室内布满血肿

图2　高血压全脑室铸型出血术后4 h效果

A.四脑室内血肿绝大部分清除，四脑室扩张缓解，可见有一条引流管；B.三脑室内血肿基本清除，三脑室扩张明显改善；C.侧脑室内血肿大部分清除

图3　高血压全脑室铸型出血术后第5 天效果

A.四脑室内积血完全吸收，四脑室形态恢复正常；B.三脑室内积血完全吸收，三脑室形态恢复正常；C.双侧脑室内积血完全吸收，形态正常

3讨论

3.1主要危害及抢救途径高血压全脑室铸形出血为急危重症，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点。GCS评分越低、头颅CT提示脑室扩张，特别是四脑室、三脑室扩张越显著者，病死率越高、预后越差。其病情急剧恶化的主要原因是脑室内积血后脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高，诱发脑疝，脑深部结构特别是脑干受压致脑干和全身多器官功能衰竭。因此，及时清除脑室内血肿特别是四脑室、三脑室内血肿，疏通脑脊液循环通道是降低患者病死率的首要抢救措施。其继发性病理改变包括积血进入蛛网膜下腔后细胞破坏，血管活性物质释放，诱发脑动脉痉挛，使大脑缺氧缺血，大量自由基及酸性物质产生，加速脑组织不可逆性损害。因此，血肿清除速度越慢、引流管留置时间越长、颅内感染的可能性也越大。因此，缩短血肿清除时间，减少细胞功能破坏，促进神经功能的恢复是降低患者致残率、改善患者预后的重要途径。可见，治疗全脑室铸型出血的关键是选择一种既能及时解除脑疝、疏通脑脊液循环，又能缩短血肿清除时间、尽早拔管的手术方式。

3.2常用手术方法比较分析比较目前治疗全脑室铸型出血的手术方法：(1)单纯双侧脑室穿刺引流术，这种传统的侧脑室外引流术损伤少、手术时间短，但由于引流管局限于侧脑室内，不能及时清除四脑室、三脑室内积血，不能早期改善间脑及脑干受压，血肿清除时间慢，放管时间长，因此脑结构受压时间长，脑功能恢复时间延长，感染概率大，危急患者的生命和影响了生存患者的预后；(2)双侧脑室外引流联合腰大池引流术，对三、四脑室内填满血肿者，脑脊液通路堵塞，短时间内仍不能清除血肿、解除脑干受压[5-7]，且在临床运用中腰大池引流管很容易被含有细血块的血性脑脊液堵塞，加上颅内压、放液量及操作所致颅内压波动的影响，可能增加枕骨大孔疝的风险；(3)各种入路的开颅血肿清除术，术中能更好暴露术野，充分止血，但仅能清除侧脑室内血肿，对三、四脑室内血肿无能为力，且脑室铸形出血部位位置较深入，手术入路损伤较大，涉及功能区者，手术损害进一步增大，甚至影响患者脑功能恢复；(4)脑室镜下手术，术中视野欠清晰，止血效果欠佳[8, 9]，同时也无法清除导水管及四脑室内血肿。

3.3后颅窝小骨窗开颅血肿清除引流联合双侧脑室外引流术的优点(1)显微镜下小骨窗范围内操作，创伤小、时间短[10]，能及时有效地清除四脑室内血肿，快速解除脑疝及血肿对脑干的压迫，出血点位于四脑室壁时还可以直视下止血，如三、四脑室内血肿相连时还可以把三脑室内血肿连同部分吸出；(2)术中四脑室内放置引流管后，用生理盐水从抬高的侧脑室内交替冲洗，可以把三脑室、侧脑室内血肿冲出脑室系统，这种幕上、幕下的联合冲洗实现了一次性系统地冲通各个脑室，快速有效地疏通了脑脊液循环通路、且缩短了血肿对丘脑下部的压迫时间[11]，这是单纯的侧脑室外引流术、传统开颅血肿清除术不能解决的；(3)手术采用小脑蚓部入路，此为脑内功能哑区，对脑神经功能影响较小，术后脑功能恢复快；(4)显微镜下清除血肿并放置四脑室内引流管，保证了管道的精确性，有利于术后引流；(5)术后留置侧脑室和四脑室引流管，遵从液体自上而下易流的原则，脑室内残留血肿被尿激酶纤溶后的血性脑脊液可通畅地流出，术后在无菌操作下进行引流管冲洗可加快血肿清除速度，缩短留管时间，降低颅内感染的风险，同时也减轻了血肿溶解释放的毒性物质引起的继发性脑损伤。

3.4注意事项在运用“3.3”手术的过程中，笔者总结出几点注意事项：(1)四脑室、三脑室内填满血肿者均用此术式，合并有三、四脑室扩张者更是此术式的最佳选择，三、四脑室内积血不多者可选择单纯的侧脑室外引流术；(2)切口紧邻横窦、中线直向下约4 cm长，微创而适当且出血少；(3)清除血肿的吸力适当以防术中再出血，吸引头跟随显微镜视野防止误吸；(4)冲洗时用力适中防止人为脑疝，如三脑室堵塞严重，冲洗不通时，切勿用力过大，可在三脑室内放置引流管，术后尿激酶纤溶后持续引流；(5)脑室内积血不多且脑脊液循环通畅后尽早拔除引流管，较少颅内感染的概率。

综上所述，后颅窝小骨窗开颅血肿清除引流联合双侧脑室外引流术治疗高血压全脑室铸形出血是行之有效的方法，解决了目前的手术方式中无法解决或解决不佳的难题，且效果确切，具有较好的临床价值，值得推广。

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(2014-11-04收稿2014-12-05修回)

(责任编辑岳建华)

【摘要】目的探讨后颅窝小骨窗开颅血肿清除引流联合双侧脑室外引流治疗全脑室铸型出血的疗效。方法回顾分析我院神经外科高血压全脑室铸型出血80例临床资料，按照随机数字表法分为：实验组(40例)及对照组(40例)。实验组实施后颅窝小骨窗血肿清除引流联合双侧脑室外引流+尿激酶纤溶治疗，对照组实施传统的双侧脑室外引流+尿激酶纤溶治疗，分析比较两组患者的预后。结果实验组患者四脑室、三脑室、侧脑室内血肿术后大部分清除，血肿清除时间实验组平均为(5±2) d，对照组平均为(9±3) d，差异具有统计学意义(P<0.01)。实验组病死率为5%，对照组为22.5%，差异有统计学意义(P<0.01)。术后随访6个月，两组存活患者日常生活能力量表(ADL)对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论后颅窝小骨窗血肿清除引流联合双侧脑室外引流治疗全脑室铸形出血降低了病死率、改善了预后，是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】脑出血；脑室铸型；显微外科技术

【中国图书分类号】R743.3

Ventriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage

HU Huihua，CHANG Huimin，and YAO Xuefeng.Department of Neurosurgery,Guangdong Provinicial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Guangzhou 510507,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of ventriculopuncture combined with the trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage. MethodsIn retrospective analysis of clinical data of neurosurgery department from October 2010 to October 2014,there were 80 hypertensive intraventricular hemorrhage patients in the study group (40 cases) and control group (40 cases). The study group patients were treated with ventriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy and urokinase fibrinolytic therapy; the control group patients were treated with ventriculopuncture and urokinase fibrinolytic therapy. And analysis of their prognosis was made. ResultsThe hematoma in the lateral ventricle,the third ventricle and the fourth ventricle were removed postoperatively,the removal time of hematoma in study group was (5±2) days, compared with (9±3) days in the control group, with statistically significant difference (P<0.01); and the mortality was 5% in the study group,compared with 22.5% in the control group, the difference was significant (P<0.01). The activities daily living score (ADL) in surviving patients improved in the following 6 months(P<0.05). ConclusionsVentriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage is effective, which significantly reduces the mortality rate and improves the prognosis of patients.

【Key words】intracerebral hemorrhage；ventricular hemorrhage cast；microsurgery

通讯作者：常会民，E-mail:changhm228@sian.com

作者简介：胡辉华，硕士，主治医师,E-mail: hhh1006@sina.com