加速康复外科理念对老年胃癌患者术后临床指标及免疫功能的影响

马　骁

(解放军总医院 南楼消化内科, 北京, 100853)

加速康复外科理念对老年胃癌患者术后临床指标及免疫功能的影响

马骁

(解放军总医院 南楼消化内科, 北京, 100853)

摘要:目的探讨加速康复外科理念对老年胃癌患者术后临床指标及免疫功能的影响。方法选取本院收治的82例老年胃癌患者作为研究对象，按照是否愿意接受加速康复外科手术方案治疗分为FTS组42例和对照组40例，对照组患者采取围术期常规护理干预，FTS组给予加速康复外科护理干预，比较2组患者首次排气和排便时间、术后并发症发生率、住院时间、住院总体费用以及术前1 d、术后8 d的免疫功能状况。结果FTS组在首次排气和排便时间、术后并发症发生率、住院时间、住院总体费用方面显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞水平方面，术后8 d组间比较，FTS组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论加速康复外科理念有利于提高老年胃癌患者术后免疫功能，加速患者的术后康复，减少并发症的发生，节省医疗费用，值得推广应用。

关键词:加速康复外科; 老年胃癌; 免疫功能

老年胃癌患者由于身体机能下降、基础营养状况较差、肿瘤消耗以及手术创伤等原因导致术后免疫功能受到抑制，术后伤口愈合时间长，并发症多，严重影响了患者的术后康复[1-2]。加速康复外科(FTS)是指为了减少手术应激反应、降低术后并发症发生率、加快患者康复以及缩短住院时间等而采取的一系列措施。快速康复外科理念最早由哥本哈根学者Kehlet提出，目前已经在各大医院推广[3-4]。本研究将加快康复外科理念应用于老年胃癌手术的围术期护理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年2月—2014年2月本院收治的82例老年胃癌患者作为研究对象，其中男47例，女35例；年龄60～75岁，平均(65.3±4.6)岁；按照TNM分期标准，T4N2M0期25例, T3N1M0期36例, T3N0M0期15例, T4N1M0期6例。入选标准: ① 年龄≥60岁; ② 术前经病理诊断以及胃镜检查等确诊; ③ 术前均未接受抗肿瘤药物治疗; ④ 均为择期行远端胃癌D2根治切除术治疗; ⑤ 未出现肝、肺、脑等远端脏器和淋巴结转移。按照是否愿意接受加速康复外科手术方案治疗分为FTS组和对照组，其中FTS组42例患者，对照组40例患者, 2组患者在年龄、性别、TNM分期以及手术方式等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1对照组：对照组患者采取围术期常规护理干预。主要内容包括：术前1～3 d进食流食，术前12 h禁食，术前4 h禁水；机械灌肠，留置胃管，常规胃肠减压；术后饮食指导，术后1周内TPN营养支持，术后1周待肛门排气后流质饮食，过后12～14 h正常饮食等。

1.2.2FTS组: FTS组给予加速康复外科护理干预。主要内容如下: ① 健康教育。健康教育是加速康复外科理念中的重要组成部分，术前要注重与患者沟通，了解患者的内心变化，针对不同的心理状需求做出细致解释，针对患者的术前恐惧要进行针对性的疏导，另外，手术室护士术前访视时，可以通过图片的形式向患者介绍手术室环境、仪器等，讲解麻醉配合以及手术体位知识等，尽量减少患者因环境不适而产生的心理和生理刺激性; ② 术前禁食禁饮。术前1 d流质饮食，术前3 h指导患者喝下不超过500 mL的温热10%的葡萄糖盐水，或术前2 h静脉滴注10%的葡萄糖盐水500 mL和生理盐水500 mL, 缓解患者术前可能出现的饥饿、口渴以及心里紧张等不适，减轻生理和心理应激反应; ③ 肠道准备。改变传统的术前肠道准备理念，术前不进行机械灌肠，不做肠道准备; ④ 围术期限制液体输入量。严格控制手术当天和术后液体的输入控制量，本研究FTS组患者液体摄入量严格按照6～8 mL/(kg·h)，严格控制钠盐的输入，以增加患者下床活动时间，降低并发症发生率，促进患者康复; ⑤ 围术期保温维护。严格控制手术室内温度和湿度，温度控制在22～25 ℃, 湿度控制在50%～60%, 加温腹腔镜冲洗液(40 ℃左右)，加热输液装置，使用保暖床垫等，预防患者术中出现低体温现象，以减少患者术中出血量，降低术后感染和心肺并发症的发生率[5-6]; ⑥ 术后早期下床活动。根据患者病情状况，为患者制定每日活动量表。术后6 h指导患者活动四肢，鼓励术后1 d自主下床活动，必要时由家属或护士给予协助; ⑦ 术后早期进食。尽早恢复口服饮食，术后1 d少量饮水，术后2 d根据患者情况给予适量流质饮食，术后3 d给予完全经口饮水和进食，如果病情允许则停止输液; ⑧ 导管护理。术后1 d清晨拔出导尿管，术后2 d如患者24 h胃液少于500 mL拔出胃管，不常规留置腹腔引流管。

2结果

2.1　临床指标比较

FTS组在首次排气时间、首次排便时间、并发症发生率、住院时间以及住院费用等各项指标方面均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)

±s)[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组免疫指标的变化情况

组间比较，术前2组患者在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞水平方面比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后FTS组在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞水平方面均显著优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较，观察组术后8 d的CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞水平方面显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组术后8 d在CD4+、CD8+以及 CD4+/CD8+细胞水平方面与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

±s)

与本组术前比较，*P<0.05; 与同时期对照组比较，#P<0.05。

3讨论

外科手术是目前治疗胃癌的重要手段，能够大幅度降低肿瘤负荷，有效缓解因肿瘤细胞引起的免疫抑制，有利于改善患者的机体免疫功能[8]。但是，手术常会导致患者机体释放大量的炎性物质(比如白介素-6、肿瘤坏死因子等)，从而诱导患者发生炎症反应，进一步抑制患者机体免疫功能，增高术后并发症发生率[9]。另外，老年胃癌患者机体功能衰退，多伴有基础性疾病和营养不良状况，导致相对于中青年患者，老年患者免疫力更加低下，术后并发症发生率更高、康复进程更为缓慢，因此，如何加速老年胃癌手术患者的术后康复已成为临床治疗中的一大难题[10-12]。

田芳等[13]的研究证实，患者心理状态与术后并发症的发生率和手术结局成正相关性。加速康复外科理念更加注重围术期的健康教育，通过有效的围术期心理疏导，来避免患者因恐惧导致的各项机体功能紊乱，减少术中风险和术后并发症。在术前禁食禁水方面，传统的手术方案中要求患者术前12 h禁食和术前4 h禁水，目的就是为了防止麻醉和手术出现误吸、降低负压等。但是相关研究[14-15]表明，术前禁食禁水易导致患者出现饥饿、口渴、脱水、低血糖等不适症状，再加上手术引起的机体能量消耗增加，造成患者能量摄入不足，可降低机体的抗感染免疫能力，进一步影响到术后组织恢复和伤口愈合。因此加速康复外科护理要求患者术前3 h口服葡萄糖盐水溶液(特殊患者给予静脉滴注)以满足患者必要的能量摄入。

在肠道准备方面，机械肠道准备一直认为是预防术后吻合口瘘等并发症发生的有效手段，但是近几年研究[16]表明，术前肠道准备不仅不能降低术后吻合口瘘等并发症的发生率，而且容易导致患者产生一些不良反应，如术前脱水增加患者麻醉中出现低血压的风险、增加术后出现肠麻痹的发生率等，不利于患者的术后康复，因此在加速康复外科护理中不要求患者术前进行机械肠道准备。在术后禁食方面，传统围术期护理中要求患者在肠功能恢复后方可进食，目的是为了防止进食后引起呕吐、腹胀和肠麻痹等，但是目前相关研究证实禁食禁水可导致患者胃和小肠蠕动缓慢，而早期进食有助于加快胃肠蠕动、改善门静脉循环、有利于减少并发症等[17]。另外加速康复外科护理还主张限制液体输入量、早期下床活动以及不常规放置鼻胃管等，这些措施都有利于患者的术后康复。

本研究结果证实，采用加速康复理念的FTS组在首次排气时间和首次排便时间上明显优于对照组(P<0.05), 说明早期下床训练等加速康复外科护理措施能够促进患者胃肠功能的恢复；在并发症发生率上，FTS组也明显低于对照组(P<0.05), 说明术前饮用葡糖糖盐水方案和术后早期营养等措施不仅没有增加并发症的发生率，反而有助于减少患者术后并发症的发生；在住院时间和住院花费上，FTS组也明显低于对照组(P<0.05), 说明加速康复外科护理有助于加快缩短患者的康复时间，降低患者的住院花费；在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞水平比较上，FTS组患者明显高于对照组(P<0.05)，说明加速康复外科护理可以快速增强患者术后免疫功能。

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Effect of fast rehabilitation surgery on

clinical indicators and immune function

in elderly patients with gastric cancer

MA Xiao

(DepartmentofDigestionofDivisionofSouthBuilding,GeneralHospitalofPeople′s

LiberationArmy,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of fast rehabilitation surgery on clinical indicators and immune function in elderly patients with gastric cancer. MethodsA total of 82 elderly patients with gastric cancer were selected and were divided into FTS group (42 patients) and control group (40 patients) according to the patient′s willing of accepting fast rehabilitation surgery, the control group was treated by conventional perioperative nursing intervention while the FTS group was given fast rehabilitation surgery. The first exhaust and defecation time, the incidence of postoperative complications, length of stay, overall hospital costs, and immunization functional status before one day of surgery and after eight days of surgery were compared in the two groups. ResultsThe first exhaust and defecation time, the incidence of postoperative complications, length of stay, hospital costs in the FTS group were better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The CD4+, CD8+and CD4+/CD8+cell levels after eight days in the FTS group were better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionFast rehabilitation surgery can improve immune function in elderly patients with gastric cancer, accelerate the rehabilitation, reduce complications and save medical costs of elderly patients with gastric cancer after surgery, so it is worthy of promotion in clinic.

KEYWORDS:fast rehabilitation surgery; elderly patients with gastric cancer; immune function

收稿日期:2014-12-12

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201510011