负荷量后持续微泵注射氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察

负荷量后持续微泵注射氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察

李敏, 潘怀富, 石志祥

(江苏省泰州市第二人民医院 ICU, 江苏 泰州, 225599)

关键词:氯解磷定; 急性有机磷农药中毒; 微泵

急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见的急重症，其中急性重度有机磷农药中毒病情尤为凶险，可迅速出现呼吸衰竭和脑水肿，死亡率超过15%[1]。目前，救治AOPP的基本药物是抗胆碱能药和肟类复能剂。两类药物联用具有协同效应，均应早期、足量、快速给药。已有报道[2]显示抗胆碱能药阿托品微泵持续注射可提高疗效，减少不良反应，然而肟类复能剂的使用尚无确定意见。本研究对不同氯解磷定使用方案进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集本科2006年1月—2013年12月诊治的急性重度有机磷农药中毒患者64例。纳入标准: ① 口服中毒患者; ② 符合急性重度有机磷农药中毒诊断标准：具有M、N样症状，伴有脑水肿、昏迷、抽搐、肺水肿和呼吸肌麻痹，胆碱酯酶(ChE)活力30%以下[3]。2010年2月—2013年12月收治的采用负荷量后持续微泵注射氯解磷定方案的患者34例设为试验组，2006年1月—2010年1月收治的采用分次静脉滴注氯解磷定方案的患者30例设为对照组。2组性别、年龄、毒物种类、服农药量、从中毒到入院时间间隔、入院时胆碱酯酶活性(ChE)等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。

1.2　研究方法

所有患者入院后给予常规治疗，包括彻底洗胃，给予足量个体化的阿托品，应用补液、利尿、保护胃黏膜、维持水电解质平衡、酌情应用血液净化等综合治疗。维持正常的呼吸循环功能；出现呼吸衰竭者气管插管、机械通气；纠正休克；治疗肺水肿、脑水肿、心律失常等并发症。试验组首先静脉推注氯解磷定2.0 g，随即以300～400 mg/h的速度持续微泵注射氯解磷定，直至中毒症状消失、血浆ChE恢复至正常值的60%，暂停氯解磷定。对照组采用2.0 g氯解磷定静脉滴注，3次/d，直到中毒症状消失、血浆ChE恢复至正常值的60%，暂停氯解磷定。

表1　2组患者一般资料比较

其他类型包括除了甲胺磷、乐果、敌敌畏三种有机磷农药外的其他有机磷农药，以及患者及家属不能提供具体农药名称，但病情却符合重度AOPP诊断标准的中毒。

1.3　观察指标

比较2组达到阿托品化的时间、阿托品化时阿托品用量、治疗过程中阿托品中毒发生率、中间型综合征发生率、病死率、治疗过程中ChE变化、ChE恢复时间等指标。

2结果

试验组达到阿托品化时间为(47.8±23.5) min, 快于对照组(61.7±24.9) min, 差异有统计学意义(P<0.05); 达到阿托品化时，试验组阿托品用量为(39.1±6.5) mg、对照组为(52.1±7.2) mg, 差异有统计学意义(P<0.05)。试验组阿托品中毒发生率为5.9%(2/34), 低于对照组的30.0%(9/30); 试验组中间型综合征发生率为11.8%(4/34), 低于对照组的33.3%(10/30); 试验组病死率为2.9%(1/34), 低于对照组的23.3%(7/30), 差异有统计学意义(P<0.05)。

在入院治疗1 d后，试验组胆碱酯酶活性为(1 443±490) U/L, 对照组为(1 401±458) U/L, 差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2、3 d后，试验组胆碱酯酶活性分别为(2 017±466) U/L和(2 716±483) U/L, 对照组分别为(1488±405) U/L和(1 916±521) U/L, 差异有统计学意义(P<0.01)。试验组ChE恢复时间为(3.2±0.5) d, 对照组为(6.1±0.6) d, 差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，负荷量后持续微泵注射氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒的疗效优于分次静脉滴注氯解磷定法。

3讨论

急性有机磷农药中毒是一种全球性的疾病，据世界卫生组织(WHO)估计，全世界每年有300万人以上发生农药中毒，其中大多数为AOPP。急性重度有机磷农药中毒时有机磷农药迅速抑制体内胆碱酯酶活性，造成突触间隙的乙酰胆碱的迅速、大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，导致严重的M、N样症状及中枢神经系统症状，严重危及患者生命。因此，在临床工作中提高重度AOPP患者的抢救成功率成为危重症工作者的重要任务。

作为治疗AOPP的特效解毒药，抗胆碱能药和肟类胆复能剂分别从“治标”和“治本”两方面入手治疗AOPP，特别是肟类复能剂，作为“治本”药在AOPP的救治中发挥不可替代的作用。氯解磷定属于单肟类胆碱酯酶复能剂，具有水溶性大、复能作用强、毒性小等特点，是临床上首选的肟类复能剂。目前认为，氯解磷定至少具有以下3点解毒机制: ① 复能磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)：氯解磷定可使磷酰化胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱(ACh)的能力，从而消除乙酰胆碱的蓄积，从根本上消除胆碱能神经过度兴奋产生的症状。但氯解磷定仅对未“老化”的中毒酶有效，而对已经“老化”的中毒酶则无效，而且氯解磷定与中毒酶的复能结合是1∶1的生化反应，如果复能剂给药不及时或用量不足，不能达到有效药物浓度，必然影响复能效果。故肟类复能剂应尽早、足量地合理应用; ② 直接对抗横纹肌神经肌肉接头处的阻断：机制尚不清楚。有研究表明：氯解磷定可以对抗纹肌神经肌肉接头处的阻断，能有效对抗肌颤、肌无力或呼吸麻痹，对膈肌亦有直接作用[4]。王汉斌等[5]试验证明，氯解磷定可直接与箭毒竞争膈肌上的烟碱型胆碱能受体(N-AChR), 表明了N-AChR可能是氯解磷定对膈肌作用“点”之所在; ③ 拟胆碱酯酶活性。有研究[6]发现氯解磷定自身有水解硫代乙酰胆碱的能力，其方式类似于乙酰胆碱酯酶。因此在治疗中，氯解磷定可能通过水解突触间隙的乙酰胆碱而加强其治疗作用。

本研究中氯解磷定的使用参考了WHO的推荐方案及中国推荐的氯解磷定使用方案。结果显示采用负荷量后持续微泵注射氯解磷定的试验组跟间歇用药的对照组相比，既能有效缩短达到阿托品化时间、降低阿托品用量，降低阿托品中毒发生率，缩短ChE恢复时间，更能降低中间型综合征发生率及病死率，差异有统计学意义。大剂量氯解磷定注射速度过快，也有抑制乙酰胆碱酯酶(AChE)导致呼吸抑制的可能。大量资料[7]表明，氯解磷定24 h总量不超过12 g是安全的。本研究中氯解磷定的每日使用量不超过12 g, 同时由于使用微泵注射，体内氯解磷定血药浓度相对稳定，不易出现不良反应，临床观察中也确未发现患者出现不良反应。而且，与间歇静脉滴注氯解磷定相比，负荷量后持续微泵注射氯解磷定在临床上操作更加简便，减少了护理人员的工作量，提高了工作效率。

参考文献

[1]王娟, 陈传国, 王家萍. 阿托品微量泵持续静脉泵入在治疗急性重度有机磷农药中毒的临床应用[J]. 淮海医药, 2013, 31(1): 19.

[2]杨瑞月. 阿托品微量泵持续静脉推注救治有机磷农药中毒疗效观察(附100例对比报告)[J]. 浙江中医药大学学报, 2013, 37(8): 1002.

[3]陆再英, 钟南山.内科学[M].7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 924.

[4]张琼, 龚晓亮. 氯解磷定不同用药方法治疗急性重度有机磷中毒103例对比研究[J].陕西医学杂志, 2012, 41(5): 597.

[5]王汉斌. 急性有机磷农药中毒救治中的突击量氯解磷定疗法[J].中国医刊, 2004, 39(12): 12.

[6]关里, 王汉斌. 肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒的研究现状[J].中华内科杂志, 2004, 43(2): 157.

[7]陈宗跃, 焦丽强, 于明克. 突击量氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒的临床研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(33), 3704.

收稿日期:2014-12-11

中图分类号:R 139

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201509030

技术与方法