活血通窍止痛汤与尼莫地平治疗偏头痛疗效观察及机制探讨※

临 床 研 究

活血通窍止痛汤与尼莫地平治疗偏头痛疗效观察及机制探讨※

冯霞王振山1张若曦2冯玲3陈艳玲4侯志强1

(河北经贸大学医院中医内科,河北石家庄050061)

【关键词】偏头痛；活血；中药疗法；血清素；尼莫地平

※项目来源：2014年度河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：14277728D)

1河北省灵寿县中西医结合医院脑病科，河北灵寿050500

2清华大学化学工程系2014级本科生，北京010000

3华北制药集团新药研究开发中心，河北石家庄050001

4河北省滦平县中医院体检中心，河北滦平068250

偏头痛多为突然发作的头痛，以一侧枕部疼痛多见，多在青春期发病，女性明显多于男性，严重频发者可影响其认知能力。现代研究证实，偏头痛的发病与5-羟色胺(5-HT)等神经递质的含量异常有关[1]，为偏头痛的治疗指出了全新的方向，增加了临床治疗的方法和手段。但目前，临床上用于治疗偏头痛的西药多以改善血管功能为主，调节5-HT等神经递质的报道不多。本研究采用中医辨证施治，以中药活血通窍止痛汤治疗偏头痛50例，并与尼莫地平治疗50例对照，观察2种方法对5-HT水平的影响，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准西医诊断依据2004年《国际头痛分类及诊断标准》[2]中原发性头痛-偏头痛分类诊断中无先兆偏头痛、先兆偏头痛、慢性偏头痛、腹型偏头痛诊断标准确诊。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中头风的辨证标准，辨证为肝阳上亢型、痰浊上扰型、瘀阻脑络型、气血亏虚型、肝肾阴虚型。

1.1.2排除标准排除继发性头痛、药物性头痛、睡眠性头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部痛，颅脑和颈部血管疾病引发的其他类型头痛。

1.2一般资料选择2010-11—2013-11于河北经贸大学医院中医内科门诊就诊的100例偏头痛患者，按就诊顺序单双数分为2组。治疗组50例，男13例，女37例；年龄17~41岁，平均(27.15±7.89)岁；病程1~6年，平均(3.19±0.94)年；其中无先兆偏头痛17例，先兆偏头痛11例，慢性偏头痛20例，腹型偏头痛2例；辨证：肝阳上亢型27例,痰浊上扰型7例,瘀阻脑络型9例，气血亏虚型5例,肝肾阴虚型2例。对照组50例，男15例，女35例；年龄17~39岁，平均(25.79±9.36)岁；病程1~5年，平均(3.41±1.07)年；其中无先兆偏头痛16例，先兆偏头痛12例，慢性偏头痛21例，腹型偏头痛1例；辨证：肝阳上亢型25例，痰浊上扰型8例，瘀阻脑络型10例，气血亏虚型4例，肝肾阴虚型3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选同期我院体检正常者30例为健康对照组，其中男11名，女19名；年龄18~37岁，平均(26.33±8.66)岁。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予尼莫地平片(天津市中央药业有限公司，国药准字H20043915)60 mg，每日3次口服；辅以复合维生素B片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020233)10 mg，每日3次口服。

1.3.2治疗组予活血通窍止痛汤。药物组成：川芎25 g，红花15 g，桃仁15 g，地龙15 g，僵蚕12 g，佛手12 g，白芍药30 g，甘草12 g，大枣5枚，浮小麦60 g，延胡索20 g，五灵脂15 g，羌活15 g，细辛3 g，石菖蒲30 g。肝阳上亢型加钩藤30 g；痰浊上扰型加夏枯草30 g；瘀阻脑络型加桂枝9 g；气血亏虚型加黄精30 g；肝肾阴虚型加女贞子30 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、中、晚3次温服。

1.3.3疗程2组均40 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4观察指标及方法治疗前比较30例健康组及100例偏头痛患者血清5-HT水平；比较治疗前后治疗组及对照组血清5-HT水平变化。方法：健康组患者于入组后8:00前抽取肘静脉血8 mL,治疗组及对照组患者于治疗前及治疗结束后7 d内，于8:00前抽取肘静脉血8 mL，分别检测血清5-HT水平。采用5-HT酶联免疫分析试剂盒(厦门慧嘉生物科技有限公司)、双抗体夹心法测定。评价治疗组及对照组治疗后临床疗效。

1.5疗效标准治愈：头痛消失，3个月以上未发作，各项实验室检查正常；好转：头痛减轻，发作时间缩短或周期延长，实验室检查有改善；无效：头痛症状及血压等无变化[3]。

2结果

2.1健康组与偏头痛组5-HT水平比较健康组30例，5-HT水平为(1 127.400 0±115.719 8) ng/L；偏头痛组100例，5-HT水平为(918.690 0±125.550 0) ng/L。偏头痛组5-HT水平低于健康组，比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2治疗组与对照组临床疗效比较治疗组50例，治愈35例，好转10例，无效5例，总有效率90%；对照组50例，治愈23 例，好转16例，无效 11例，总有效率78%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.3治疗组与对照组治疗前后5-HT水平变化比较见表1。

表1　 治疗组与对照组治疗前后5-HT水平变化比较　ng/L，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后5-HT水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗前后差值与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

偏头痛病因复杂，复发率高，可能与遗传、心理因素、精神紧张、情绪波动、血管舒缩功能障碍等因素有关[4]。1988年国际头痛协会会议之前，多将偏头痛称为血管神经性头痛，认为其主要是由血管舒缩功能障碍引起的一种头痛。因而，临床上多采用钙离子拮抗剂如尼莫地平进行治疗，以改善血管舒缩状态，达到防止疼痛发作的目的，并在临床上取得肯定的疗效。随着医学科学的发展，人们逐渐认识到，偏头痛更普遍的致病因素与5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的含量异常有关，血管活性失效于5-HT的递质调节作用是目前偏头痛多种发病机制中最为公认的一种发病机制学说[5]，也为偏头痛的治疗赋予了新的方法和内涵。研究显示，血清5-HT降低可导致精神类、认知类、躯体类的诸多症状[6]，5-HT低水平的人群更易发生偏头痛、抑郁及冲动行为、酗酒、自杀、攻击及暴力行为[7]。自20世纪60年代，相关研究陆续证实，偏头痛患者在头痛发作时血中5-HT减少，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸增加，推测5-HT在偏头痛发病中具有重要作用[8]。余海等[9]研究显示，偏头痛患者血浆5-HT含量在发作期显著下降 (P<0.01)，间歇期无明显变化(P>0.05)，血小板诱导聚集在发作期和间歇期均无明显差异(P>0.05)，提出并证实了偏头痛患者血小板和血浆5-HT含量及比值异常可能是其发病机制的观点。5-HT作为中枢神经活动的调节者，其代谢紊乱是偏头痛发病的物质基础，其在偏头痛的先兆期、发作期分别介导不同的病理过程，并且中枢与外周的5-HT是2个相对独立的生成、代谢系统。外周循环中的5-HT大部分贮存于血小板致密颗粒内，血小板激活后释放5-HT进入血浆，使得偏头痛发作前血浆中5-HT含量增加，引起先兆期血管痉挛收缩；然后5-HT迅速代谢为5-羟吲哚乙酸并经尿液排出体外，此时尿中5-羟吲哚乙酸增加，血浆5-HT水平一过性升高后出现下降，导致头皮血管反跳性扩张及偏头痛发作[9]。脑内5-HT神经元位于脑干的中脑中缝核，不稳定的5-羟色胺能神经作用于中缝核神经元可能是偏头痛发病的核心[10-11]。本研究结果显示，偏头痛患者血清5-HT水平明显低于健康人群(P<0.05)，证实了偏头痛的发病与个人机体血清中5-HT含量异常有明显相关性，5-HT水平较低的人群更易发生偏头痛。在本病发病机制探讨中，遗传因素、皮质扩散性抑制、生化因素、内分泌紊乱、心理因素、精神紧张、情绪刺激、环境因素、压力、血管舒缩功能障碍、三叉神经血管学说等，体内血清5-HT含量降低或许是上述各致病因素的基础，是导致偏头痛发作的关键环节。

偏头痛属中医学头风、头痛等范畴。中医学认为，偏头痛作为一种心身疾病，其发病与情志因素密切相关，其病机为脉络阻闭，清窍不利，反复发作，缠绵难愈，久病入络，脉络瘀阻，不通则痛。恼怒伤肝，忧思伤脾，惊恐伤肾，肝、脾、肾功能失调，或肝气郁结，痰瘀留滞，脉络失畅；或肝阳上亢，风火痰瘀上扰清窍，发为头风；或肝肾阴精不足，清窍失养。其主要病理因素为痰饮、瘀血、气滞。与西医认为偏头痛主要为心理社会因素、不良情绪等持续作用导致内分泌紊乱，递质缺失和传递功能弱化有较高的吻合性。治以活血通络、涤痰开窍为主，辅以疏肝解郁，养血安神。活血通窍止痛汤药用川芎、红花活血化瘀通络，为君药；桃仁、地龙、僵蚕化痰逐瘀通络，为臣药；石菖蒲芳香开窍，白芍药、甘草、大枣、浮小麦酸甘化阴，柔肝止痛，养血安神，培补肝肾之不足；佛手、延胡索疏肝理气止痛；五灵脂活血化瘀止痛；羌活、细辛祛风止痛，共为佐使。现代药理研究表明，川芎可通过升高脑组织中5-HT水平，促进5-HT对血管收缩和痛觉的调节作用，抑制偏头痛发作[12]。石菖蒲可显著增加小鼠大脑内5-HT的含量，促进血脑屏障开放，达到治疗偏头痛的目的[13]。延胡索能通过调节血浆及脑组织内5-HT的含量来治疗偏头痛[14]。

本研究结果显示，经尼莫地平及活血通窍止痛汤治疗后，2组患者体内血清5-HT含量均提高，但治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，总有效率也更高，为90%。说明药物干预、多种疗法都会对偏头痛患者血清5-HT含量有一定影响，随着临床症状的改善，5-HT含量也上升，其疗效与血清5-HT含量成正比。因此，监测血清5-HT水平可了解临床治疗及预后情况。而活血通窍止痛汤的临床治疗效果优于尼莫地平，考虑与中药的多样化复杂组成和治疗调节机制有关。中药组方的作用是多方面的，从君、臣、佐、使发挥柔肝熄风、疏肝解郁、活血通络止痛等多方位的作用，更能明显提高患者血清5-HT含量，进而调节机体多种代谢物质的平衡，强化神经递质的效应作用，改善症状，达到治愈偏头痛的目的[1]，这或许是中医中药治疗偏头痛临床有效率更高的原因之一。

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(本文编辑：曹志娟)

(收稿日期:2014-12-19)

作者简介：冯霞(1958—)，女，主任中医师，学士。从事中西医结合临床工作。

【中图分类号】R747.205.31；R283.661

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1793-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.009