平肝通脉汤治疗不稳定性心绞痛合并原发性高血压疗效及安全性评价※

周凤鱼　宋国斌　王仁平　马文晶　陈鲜茹　王丽欣

(石家庄长城中西医结合医院心内科，河北　石家庄　050035)



平肝通脉汤治疗不稳定性心绞痛合并原发性高血压疗效及安全性评价※

周凤鱼宋国斌1王仁平马文晶陈鲜茹王丽欣

(石家庄长城中西医结合医院心内科，河北石家庄050035)

【摘要】目的观察平肝通脉汤治疗不稳定性心绞痛合并高血压的疗效，并评价其安全性。方法将120例不稳定性心绞痛合并原发性高血压患者随机分为2组，对照组60例予常规西药治疗，治疗组60例在对照组西药方案基础上，予平肝通脉汤辅助治疗。4周后比较治疗前后血压、心电图及中医证候改变情况，并统计不良反应发生情况。结果治疗组治疗后心绞痛发作次数及发作持续时间、收缩压及舒张压均降低(P<0.05)，心电图ST段及T波倒置均明显改善(P<0.05)，且改善情况均优于对照组(P<0.05)。治疗组心绞痛改善总有效率88.3%，优于对照组(60.0%，P<0.05)。治疗组心电图改善总有效率86.7%，优于对照组(50.0%，P<0.05)。治疗组降压疗效总有效率88.3%，优于对照组(68.3%，P<0.05)。治疗组中医证候疗效总有效率90.0%，优于对照组(68.3%，P<0.05)。治疗组不良反应发生率8.33%，对照组13.3%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论平肝通脉法用于不稳定性心绞痛合并高血压的治疗，能够在不影响安全性的前提下提高心绞痛及原发性高血压的治疗效果，值得在临床上推广研究。

【关键词】心绞痛,不稳定型；高血压；中药疗法；治疗结果

心绞痛的发生与冠状动脉的供血情况有密切联系，心肌需血量不能够得到满足时，导致心肌代谢过程不能够正常进行。短暂的心肌缺血缺氧导致心绞痛的发作，发作特点短暂而急剧[1]。随着不稳定性心绞痛患者例数的增加，由于不稳定性心绞痛血管部分栓塞而导致的血流障碍使不稳定性心绞痛合并原发性高血压的患者例数不断呈上升趋势[2]。2012-03—2015-03，我们采用平肝通脉汤联合西药治疗不稳定性心绞痛合并原发性高血压60例，并与西医常规治疗60例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部120例均为石家庄长城中西医结合医院心内科不稳定性心绞痛合并原发性高血压的住院患者，随机分为2组。治疗组60例，男32例，女28例；年龄56~78岁，平均(67.9±3.6)岁；病程1.5~8.3年，平均(4.8±2.4)年；对照组60例，男31例，女29例；年龄58~79岁，平均(68.2±3.5)岁；病程1.4~8.5年，平均(4.6±2.8)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]中关于不稳定心绞痛的诊断标准。全部病例均符合《中国高血压防治指南2010》[4]提出的原发性高血压诊断标准。中医辨证参照《中医内科学》[5]，均为阴虚阳亢，气滞血瘀证。

1.2.2纳入标准符合上述诊断标准；不稳定心绞痛临床低危、中危组；加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级Ⅰ~Ⅱ级[3]；年龄18~80岁之间并签署知情同意书者。

1.2.3排除标准根据诊断标准不能够明确病情者；患者不积极配合导致无法取得有关资料者；急性心肌梗死，CCS分级Ⅲ~Ⅳ级，严重心律失常；肝、肾功能不全；过敏体质者；不稳定性心绞痛临床高危患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予常规西药治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)100 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039)20 mg，每日2次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg，每日1次睡前口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)25 mg，每日2次口服(根据心率逐渐调整用量)；培哚普利片[施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20034053]4 mg，每日1次口服(根据血压调整用量)；苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧达药业集团(吉林)有限公司，国药准字H19991083]2.5 mg，每日1次口服。药物剂量在使用4周后根据病情考虑增减。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上辅以平肝通脉汤。药物组成：天麻10 g，钩藤30 g，决明子10 g，牛膝10 g，丹参30 g，川芎10 g，赤芍药15 g，当归 10 g，桃仁10 g，红花 15 g，郁金10 g，山楂 15 g，水蛭10 g，地龙10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次口服。加减:头晕头痛症状明显者加赭石30 g；内热偏盛,行于面部者加黄连6 g；喉中有痰者加天竺黄10 g；急躁易怒者加夏枯草10 g、莲子心10 g；心悸失眠者加酸枣仁30 g或柏子仁20 g。

1.3.3疗程2组均连续治疗4周。

1.4观察指标2组治疗前后均进行心电图检查，比较患者ST段及T波的变化情况，记录心绞痛的发生次数及持续时间，并比较血压变化情况。

1.5疗效标准

1.5.1原发性高血压疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[6]。显效:舒张压下降>2.66 kPa(7.5 mmHg=1 kPa)，或下降≥1.33 kPa,且降至正常；有效:舒张压下降1.33~2.53 kPa,或下降<1.33 kPa,但已至正常或收缩压下降≥3.99 kPa (收缩期高血压)；无效：未达上述标准。

1.5.2心绞痛疗效标准①冠心病心绞痛疗效[7]。显效：用药后同等程度劳累不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上和(或)硝酸酯类消耗量减少80%以上；有效：用药后心绞痛发作次数和(或)硝酸酯类消耗量减少50%~80%；无效：用药后心绞痛发作次数和(或)硝酸酯类消耗量增加。②心电图疗效[8]。显效：心电图恢复正常或大致正常水平；有效：心电图ST段降低回升0.05 mV以上，但未达到正常，T波改善；无效：ST段较治疗前降低0.05 mV以上，在主要导联倒置T波加深(达到25%以上)或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律，房室传导阻滞或室内传导阻滞。

1.5.3中医证候疗效标准[6]显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有所好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2结果

2.12组心绞痛疗效评价

2.1.12组治疗前后心绞痛发作情况及心电图比较见表1。

表1　2组治疗前后心绞痛发作情况及心电图比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后心绞痛发作次数及发作持续时间均降低(P<0.05)，心电图ST段及T波倒置均明显改善(P<0.05)，且改善情况均优于对照组(P<0.05)。对照组治疗后心绞痛发作次数及发作持续时间均降低(P<0.05)，心电图ST段及T波倒置改善不明显(P>0.05)。

2.2.22组心绞痛疗效比较治疗组60例，显效21例，有效32例，无效7例，总有效率88.3%；对照组60例，显效16例，有效20例，无效24例，总有效率60.0%。治疗组心绞痛改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.32组心电图疗效比较治疗组60例，显效24例，有效28例，无效8例，总有效率86.7%；对照组60例，显效10例，有效20例，无效30例，总有效率50.0%。治疗组心电图改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组降压疗效评价

2.2.12组血压控制情况比较见表2。

表2　2组血压控制情况比较　±s

与同组治疗前比较，*P<0.05；与治疗组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后收缩压及舒张压均降低(P<0.05)，且治疗组降低程度较对照组更明显(P<0.05)。

2.2.22组降压疗效比较治疗组60例，显效32例，有效21例，无效6例，总有效率88.3%；对照组60例，显效20例，有效21例，无效19例，总有效率68.3%。治疗组降压总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组中医证候疗效比较治疗组60例，显效21例，有效33例，无效6例，总有效率90.0%；对照组60例，显效13例，有效28例，无效19例，总有效率68.3%。治疗组中医证候改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.42组不良反应发生情况比较治疗组60例，共发生不良反应5例，其中胃肠道反应1例，咳嗽2例，神经症状2例，发生率8.33%；对照组60例，共发生不良反应8例，其中胃肠道反应3例，咳嗽3例，神经症状2例，发生率13.3%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

心绞痛发作时，患者胸骨后或心前区出现波及左臂、左肩甚至左侧颈、咽至下颌部的紧缩性闷痛[1]。心绞痛发作时急需缓解缺血症状，防止进一步发展为心肌梗死。本研究治疗选择阿司匹林抑制与血小板聚集相关的酶类合成，从而对血小板的聚集起到抵抗作用[9]。单硝酸异山梨酯为抗心肌缺血药物，硝酸酯类药物对静脉的扩张作用，可以继发降低心脏前负荷，从而改善左心室整体功能，对降压也有一定疗效。阿托伐他汀在不稳定性心绞痛发作时能够对内皮细胞产生刺激作用，促进细胞释放一氧化氮(NO)，在调节血脂的同时，对冠脉炎症及斑块起到溶解的作用，从而阻碍心绞痛发展为心肌梗死[10]。左旋氨氯地平片为抗高血压药物，属于长效类钙离子拮抗药，对血管平滑肌的选择性较高，因此对心脏的影响较小，在起到降压作用的同时不降低心脏、肾脏等重要器官的血流量，甚至能够起到改善的作用，长期应用可以改善由于高血压所致的心脏功能减弱，对缺血心肌的保护作用使其治疗高血压的同时，对心绞痛的缓解也能够起到促进的作用[11]。美托洛尔属于选择性β1受体阻滞剂，可使患者短时间达到目标心率，能抑制心肌β受体对交感神经的兴奋性，通过减慢心率使心室舒张期延长，进而达到增加心肌供血及降低心肌氧耗量的作用[12]。培哚普利是一种强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂，可使外周血管阻力降低，而心输出量和心率不变，从而用于治疗合并心绞痛的原发性高血压患者[13]。

不稳定性心绞痛常合并原发性高血压出现，在以往治疗中多将2种疾病分而治之，临床疗效虽确切，但并未达到满意效果，且易出现耐药性、高风险等诸多弊端。不稳定性心绞痛属中医学胸痹、真心痛范畴，其病机有虚实两方面。临床上经常虚实夹杂，病情缠绵难愈。原发性高血压常见于中医的头痛、眩晕等病，与肝、肾关系密切。

通过多年的临床经验总结，我们认为不稳定性心绞痛合并原发性高血压无论虚实，其临床表现均为心脉瘀阻和痉挛所致。我们秉承中医整体观念和辨证论治的原则，异病同治，拟定平肝通脉饮。方中天麻、钩藤平肝熄风止痉用以为君；丹参、川芎、赤芍药、当归养血活血，桃仁、红花化瘀止痛，水蛭、地龙通络止痛，共为臣药；决明子清肝明目，郁金行气解郁疏肝利胆，引诸药入肝经，牛膝引血下行，山楂消食导滞活血化瘀，共为佐使。诸药合用，共奏平肝熄风止痉、活血通络止痛之功。现代药理研究表明，钩藤能够起到良好的降压作用，其降压机制是通过迷走神经传入纤维反射性抑制血管中枢而发挥作用[14]；天麻具有平肝熄风功效，同时能增加脑血流量，降低脑血管阻力，轻度收缩脑血管，增加冠状血管流量，且能有效降低血压，减慢心率，对心肌缺血有保护作用[14]；水蛭的有效成分水蛭素具有类似肝素的抗凝血作用，同时还有改善微循环之功效[14]；地龙有缓慢而持久的降压作用，可抑制血栓形成[14]；赤芍药、川芎、丹参、当归有扩张冠状动脉、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用，且能增加心脏的耐缺氧能力[15]；红花、郁金、山楂降脂，抗动脉粥样硬化形成[15]。

我们在治疗中，仍从病因入手，提出了化瘀解痉、平肝通脉的治疗原则，首次将化瘀药与解痉药同时应用治疗不稳定性心绞痛合并原发性高血压。但不足之处在于，中药治疗的加入并未降低不良反应的发生，但也未给治疗过程带来危险因素。且中药汤剂的服用工序过于繁琐，也不利于长期保存，口感方面也不具有优势，这些都是中药治疗需解决的问题。对于不稳定性心绞痛合并原发性高血压的患者，除药物治疗外，对于患者的生活习惯也应给予相当的重视，以促进疾病治愈。疗程结束后统计治疗效果，2组治疗期间均无严重不良反应发生，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组心绞痛、心电图、降压及中医证候疗效比较中总有效率分别为88.3%、86.7%、88.3%、90.0%，对照组总有效率分别为60%、50%、68.3%、68.3%，治疗组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

临床上应用平肝通脉汤治疗不稳定性心绞痛合并原发性高血压，能够在保证用药安全性不受影响的前提下，提高心绞痛和高血压的治疗效果，值得推广应用。

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(本文编辑：李珊珊)

※项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号：2014093)

1河北省石家庄市第一医院老年科，河北石家庄050011

Observation of effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertensionZHOUFengyu*,SONGGuobin,WANGRenping,etal.*DepartmentofCardiology,ShijiazhuangChangchengHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Hebei,Shijiazhuang050035

【Abstract】Objective To observe the effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertension. Methods 120 unstable angina patients combined with hypertension were randomly divided into two groups. 60 patients in control group were treated by routine western medicine. 60 patients in treatment group were treated by Pinggan-tongmai decoction on the basis of control group treatment. The course was four weeks in two groups. The changes of blood pressure, electrocardiogram (ECG) and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome before and after treatment were compared, and the adverse reaction was observed in two groups. Results The frequency and duration of angina attacks, systolic pressure and diastolic pressure after treatment in treatment group were decreased (P<0.05). The ST segment and T wave inversion on ECG after treatment in treatment group were obviously improved (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to those in control group (P<0.05).The total improvement rate of angina in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (60.0%，P<0.05). The total improvement rate of ECG in treatment group (86.7%) was superior to that in control group (50.0%，P<0.05).The total effective rate of antihypertensive in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05).The total effective rate of TCM syndrome in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05). The adverse effect rate in treatment and control group was 8.33% and 13.3% respectively, there was no statistical difference (P>0.05). Conclusion Pinggan-tongmai decoction can improve the therapeutic effect on the treatment of unstable angina combined with hypertension while not reduce the security, worthy of further study and development.

【Key words】Angina; Unstable type; Hypertension; Traditional Chinese medicine; Therapeutic outcome

(收稿日期：2015-03-03)

作者简介：周凤鱼(1978—)，女，主治医师，学士。研究方向：心血管内科。

【中图分类号】R541.420.58；R544.105.8

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1776-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.004