社区康复模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的研究

温梦玲，李春霞，陈兴连，谢小欢，符小敏

(广东医学院附属医院，广东湛江　524001)

湛江市科技计划项目，编号：2014B01180

·社区护理·

社区康复模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的研究

温梦玲，李春霞，陈兴连，谢小欢，符小敏

(广东医学院附属医院，广东湛江524001)

摘要：目的探讨社区康复模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响。方法将80例脑卒中吞咽障碍患者按实施社区康复模式干预先后分为A组和B组各40例，A组实施为期1个月的家庭康复训练，B组实施为期1个月的社区康复模式干预，社区康复模式内容包括培训，制定及实施康复训练方案和康复目标等。在出院患者训练前及训练1月后采用洼田氏饮水试验法对其进行吞咽功能评估。结果经过1个月训练后，B组患者的吞咽功能较A组改善明显，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论社区康复服务模式的建立有利于脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的康复。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；社区康复doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.029

安全而有效的吞咽能使人类产生愉悦感[1]，是人类的基本行为。吞咽障碍是由于各种原因导致人体不能将食物安全、有效的运送到胃内[2]，也就是患者不能进食或进食时伴有误吸食物，易出现反复发作性吸入性肺炎、营养不良等并发症，影响患者的生存质量[3]，延缓患者康复进程。吞咽障碍是脑卒中的常见症状之一，脑卒中后神经源性吞咽障碍的发生率约30%～40%[4]，脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.60%[5]，这些都令吞咽障碍患者的病情加重，反复住院。社区康复模式是指以社区为基础的康复,是通过家属、残疾人组织、残疾人所在社区、相关政府和民间的社会机构共同努力使患者得到的康复服务。社区康复优点有低康复治疗费用,方便患者就近治疗,减少家属照顾患者的精力[6]。2013年5月至2014年8月，本院康复科联合社区服务站对脑卒中后吞咽障碍出院的患者进行社区康复治疗和护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象入组标准：在本院康复科住院治疗的脑卒中后吞咽障碍出院患者，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[7-8]，并经头颅CT或MRI证实；根据洼田氏饮水试验方法[9]及反复唾液吞咽试验方法[9]评估，患者存在吞咽障碍；意识清楚，能配合进行吞咽训练，无听力障碍、严重痴呆及精神障碍者；患者及家属知情同意，自愿参加本实验。排除标准：合并严重的肝肾功能障碍者，精神失常者，认知及智力功能低下者，存在影响吞咽功能的疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤等疾病。符合入组和排除标准的患者80例，按实施社区康复模式干预前后进行分组，2013年5月至12月出院患者40例为A组，2014年1月至8月出院患者40例为B组。两组患者的一般情况比较，见表1。

表1　两组患者一般情况的比较

1.2干预方法

1.2.1A组采用常规的康复训练1个月。综合医院康复师及治疗师不参与出院后家庭康复训练，仅在患者回本院复诊时，本院接诊医生对患者及其家属进行病情询问和口头的康复治疗指导，如：口腔器官操、声门上咽法、用力吞咽法、声门上吞咽法、进食训练指导，吞咽障碍严重者转住院康复治疗。

1.2.2B组由广东医学院附属医院康复科组建脑卒中吞咽障碍社区康复管理系统，系统由综合医院社区康复专家组和社区康复治疗师组成。由系统统一管理脑卒中后吞咽障碍患者出院后为期1个月的社区康复。

1.2.2.1综合医院社区康复专家组和社区康复治疗师的建立和职责综合医院社区康复专家组由康复科主任及副主任组成，主要是对社区内脑卒中吞咽障碍患者进行诊断、康复评估、康复训练及指导等。社区康复治疗师由研究组成员组成，主要职责是在综合医院社区康复专家组的指导下对吞咽障碍患者进行康复训练及追踪等，并记录患者训练情况。

1.2.2.2建立病历管理收集资料，患者出院后直接将患者资料转给所在辖区的社区，嘱患者继续接受社区康复治疗；对吞咽障碍患者进行评估及分级；制定个性化康复训练计划；建立医院与社区、家庭与医院转诊制度。

1.2.2.3培训以广东医学院附属医院康复医生培训基地及全科医生培训基地为依托，对社区康复治疗师及家庭成员或陪护进行培训，包括适合于社区吞咽障碍的康复技术、康复护理、健康教育等。

1.2.2.4制定及实施康复训练方案和康复目标综合医院社区康复专家组与社区康复治疗师共同讨论，制定个体化、适合社区康复的吞咽障碍患者康复训练方案和康复目标，开展循序渐进的康复训练。康复训练内容：口腔器官的运动训练，包括存在唇部运动障碍的训练、存在舌头运动障碍的训练、存在下颌面部及腮部运动障碍的训练、存在软腭下垂或软腭感觉障碍或咽反射消失或减弱者的训练；电子生物反馈训练；进食训练，每次进食前能坐起的患者让其取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐卧位，垫起偏瘫侧肩部，喂食者站于患者健侧，选用较表浅的小勺子，每勺约3～5 ml，将食物置于患者健侧口腔，每勺确定患者能安全咽下后，才可再次喂食第2勺，如在喂食过程中患者出现气促、咳嗽等吞咽困难或误吸症状，立即停止并做相应处理，每日进食5～6次，少量多餐为宜；家庭作业训练(口腔器官操)，即训练者将勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指导患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作，做鼓腮、笑、吹气、吮手指动作。综合医院社区康复专家组到社区指导，对社区内脑卒中吞咽障碍患者进行诊断，在社区工作服务站对患者进行康复评估、康复训练及指导；评估时间每周1次，每次45 min。由社区康复治疗师每天为患者治疗1～2次，20～30 min/次，患者训练时间为1个月，根据患者病情适当进行增减，可在社区康复治疗师指导下由患者本人对着镜子或家属照顾者帮助下进行，观察患者是否出现并发症、训练方法是否正确，并指导康复训练。督促病情稳定的患者回家继续上述康复训练。吞咽障碍严重患者转住院康复治疗，好转后再转入社区服务站康复评估、训练。

1.3观察指标及评价方法采用洼田氏饮水试验法对患者进行评估[9]。患者取端坐位，喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下，无呛咳、停顿；2级：分2次以上饮完，无呛咳、停顿；3级：能1次饮完，但有呛咳；4级：分2次或以上饮完，但有呛咳；5级：频繁呛咳，难以全部饮完。分别在患者出院后康复训练前及训练1月后对其进行饮水试验评定，观察患者吞咽障碍改善情况。

2结果

2.1两组出院患者训练前吞咽障碍情况比较见表2。

表2　两组出院患者训练前吞咽障碍情况比较　例

Z=-0.408 ,P=0.684

2.2 两组出院患者训练1月后吞咽障碍情况比较 见表3。

表3　两组出院患者训练1月后吞咽障碍情况比较 例

Z=-2.534,P=0.011

3讨论

3.1对脑卒中吞咽障碍患者行社区康复服务模式干预的必要性吞咽是最复杂的行为之一[10]。脑卒中吞咽障碍的发生率高、危害性大，约有1/3患者会发生肺炎[11]。我国目前综合医院病床仍较为紧张，如果脑卒中患者出院后不继续治疗，不但达不到全面康复的要求，而且还有可能使已取得的疗效减退，因此，推广脑卒中社区康复工作非常重要。患者在综合医院内接受康复治疗的时候，就制定与患者家庭的生活环境有密切联系的功能训练计划，当患者出院后，在社区进行延伸性治疗，使尽可能多的脑卒中患者得到有效、可及、连续的康复服务，最大可能地恢复患者运动功能和日常生活活动能力。

3.2社区康复服务模式有利于吞咽障碍患者吞咽功能的恢复吞咽障碍康复治疗的目的是最大程度地减少因吞咽障碍引起的呛咳和误吸等并发症，同时尽可能地恢复患者经口进食。吞咽障碍治疗不仅需要医疗手段，更需要护理人员尽早进行康复训练。早期进行吞咽功能的康复训练，可以不断地刺激脑细胞，促进形成新的神经控制通路，并且通过肌肉训练促进灵活性和协调性，防止萎缩，使相关的神经与肌肉协调运动，最终达到重建和恢复吞咽反射的目的[12]。本研究实施的社区康复服务模式是根据患者及其照顾者的实际情况建立了一个脑卒中社区康复管理系统，该系统为患者制定个体化吞咽障碍康复训练方案，内容既包括康复训练的常规措施，又满足了患者院外居家康复训练的需求，充分发挥了社区康复治疗师、患者及照顾者的作用，形成了大型医院治疗、社区日间照护、居家康复训练等一套严密的照管模式，使患者在医院-社区-家庭3个层面都能得到连贯、有效的康复训练。表3显示，B组患者的吞咽障碍情况较A组改善明显，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因，在对患者进行社区康复训练的过程中，社区康复治疗师始终参与其中，制订详细的康复护理计划，可有效保证训练的实施，减轻患者的恐惧感，配合康复训练工作的进行；不仅指导患者正确实施康复训练，也对照顾者进行必要的情感支持和心理干预，既确保了患者康复训练的效果，也改善了照顾者心境和照顾信心，确保了患者康复训练的顺利实施。

3.3存在不足我国目前的社区康复服务面临较多的实际问题：缺少社区康复专业人员，只是通过短期培训班及康复讲座等形式培训社区康复人员及自愿者、家庭护理人员；本院康复科与社区的合作方法还处于探索阶段，尚未形成科学、规范、可操作的脑卒中吞咽障碍患者的社区康复模式；缺乏开展社区康复的硬件，如场地、设备；社区居民对社区康复认知度不够，对早期康复的意识差，难以取得家属的配合。因此，在护理中需要医患双方努力，根据不同的患者制定最适合的康复措施，以降低并发症，提高患者的生存质量。

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中图分类号：R492

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0684-03

通信作者：李春霞，广东医学院附属医院

收稿日期：2015-05-14

作者简介：温梦玲(1972-)，女，本科，副主任护师，护士长.