医护联合门诊对心内科患者进行慢病管理的研究

李　蕙，屠艳梅，王秋池

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州　225001)

医护联合门诊对心内科患者进行慢病管理的研究

李蕙，屠艳梅，王秋池

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001)

摘要：总结医护联合门诊形式对心内科门诊患者进行慢病管理的体会。 医护联合门诊为1名医生及1名护士共同门诊，对门诊患者进行联合诊治，由护士对患者进行门诊健康教育，同时做好相关信息登记，进行后续回访，达到对慢病进行有效管理的目的。医护联合门诊有效加强了门诊患者的管理，提高了门诊患者疾病相关知识及复诊依从性。

关键词：心内科;患者;慢病管理;医护联合门诊doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.025

2011年，WHO总干事陈冯富珍女士明确指出，“今天，慢病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢病是一个发展问题，是一个政治问题”[1]。慢病已经成为全球居民死亡和伤残的主要原因[2]。我国面临慢病“井喷”的严峻形势[3]。虽然我国对慢病管理工作进行了大量的探索与实践，也积累了很多宝贵的经验，但目前仍然存在着很多不足，比如慢病管理网络尚不健全[4]；患者对慢病防治认识不足，没有抵御慢病危害的紧迫感；重治轻防，预防为主的观念不强等。鉴于我国的慢病管理现状，影响我国国民健康常见的慢病主要有心脑血管疾病，疾病的有效管理就显得尤为重要[5]。本院心内科在2013年开始，采用医护联合门诊的形式，建立门诊患者慢病管理网络对门诊患者进行慢病管理，取得了较好的效果，现将管理体会报告如下。

1医护联合门诊管理方法

1.1确定医护联合门诊的形式确定医护联合门诊的形式为1位专家医生和1位护士共同参与，医护使用同一个诊室，共同对患者的门诊诊疗过程进行服务。

1.2确定医护联合门诊护士的资质考虑到门诊患者的病情复杂性以及专家门诊的特殊性，参加门诊的护士必须具有丰富的专科经验，才能很好的完成门诊任务，达到慢病管理的目的。为此，确定医护联合门诊的护士资质为心血管专科护士或者副主任护师及以上职称的护士。

1.3确定医护联合门诊护士的工作内容并实施收集资料，填写预诊单，预诊单内容包括患者的一般资料、复诊时的临床症状、生活习惯、是否接受心血管疾病的健康教育、因心血管病就诊的频率等。由医护联合门诊护士初步评估病情，了解患者心身健康状态，平时的行为方式，疾病知识的掌握程度等。针对患者存在的健康问题提供相应的健康指导，然后根据专家医生的诊疗结果提供相应的检查指导、用药指导、饮食指导、活动指导等。同时填写《心血管病患者联合门诊记录表》，根据疾病诊断分类登记患者信息、基本情况、预约复诊时间，进行后续回访及健康教育，在复诊时对患者的行为方式及疾病相关知识的认知再次进行评估，根据评估结果，进行进一步的健康指导。逐步形成心内科的慢病管理网络(由医护联合门诊护士登记患者的信息，建立患者的信息库，由医生及护士共同对患者的复诊情况进行追踪、指导)，达到对慢病进行有效管理的目的。

2效果评价与结果

2.1评价方法对医护联合门诊患者随访半年，第1个月每周随访1次，第2个月起每月随访1次，随访方式采用电话随访及复诊时随访，随访时对疾病相关知识、患者行为方式及复诊依从性等进行了解及指导。在医护联合门诊前及医护联合门诊半年后患者填写本院设计的疾病相关知识问卷，内容为疾病基础知识、饮食知识、药物治疗知识、病情监测知识和运动知识，每项回答正确≥75分为了解，<75分为不了解。同时判断患者在首次门诊及半年随访结束后的复诊依从性及行为方式，复诊频次达3/4以上者为依从性好，行为方式问卷调查内容75分以上为行为方式好。

2.2结果2013年7月至2014年12月，在本院专家门诊就诊的394例心内科患者，均在医护联合门诊就诊半年及以上，其中男291例、女103例；年龄62～89岁，平均(68±0.4)岁；文化程度：小学及以下82例，中学211例，大专及以上101例；疾病类型：高血压196例，冠心病152例，心力衰竭46例。医护联合门诊前后患者疾病相关知识了解情况见表1。医护联合门诊前后患者行为方式及复诊依从性情况见表2。

表1　医护联合门诊前后患者疾病相关知识了解情况 例

表2　医护联合门诊前后患者行为方式及复诊依从性情况 例

3体会

3.1医护联合门诊提高慢病患者的防治意识目前我国很多患者的就医模式仍然是头痛医头、脚痛医脚，而心内科疾病大多数属于慢病，有些患者不需要住院治疗，在门诊就诊，由于门诊时间短，患者对自己的疾病知识不能很好的掌握，缺乏疾病防治意识，导致患者不能很好的对自己疾病进行管理，进而就医及服药依从性差，使病情逐渐加重。医护联合门诊是专家医生和护士共同参与，医护使用同一个诊室，共同对患者的门诊诊疗过程进行服务，其中护士进行门诊患者的资料收集，信息登记，为患者提供预约服务，定期进行电话回访、健康教育，逐步形成心内科的慢病管理网络，有效改善了医生一个人门诊时由于患者门诊量多、就诊时间短而未能对患者进行有效健康教育的缺陷，提高了门诊患者的复诊率及防治意识。同时，门诊患者遵医按时复诊，有利于医患双方及时掌握疾病动态，改善自己的行为方式，提高患者的就医及服药依从性。本研究结果显示，医护联合门诊半年后，患者疾病相关知识了解情况优于医护联合门诊前，行为方式和复诊依从性也好于医护联合门诊前。

3.2医护联合门诊提高慢病管理的效果心内科门诊老年患者多，老年人记忆力差，而且心内科用药专科性较强，有些专科检查和专科用药都比较特殊，通过医护联合门诊向患者提供心内科专科健康教育，如为口服华法林钠片患者、慢性心力衰竭口服利尿剂患者、安装心脏起搏器患者提供相应的健康指导，同时根据病情及国际标准化比值(INR)或电解质等检查结果，为其预约好下次复诊时间，加强了安装心脏起搏器患者、口服华法林钠片患者、慢性心力衰竭患者的管理。护士也可通过设定护理目标，采用护理干预，强化患者自我管理的技能，提高慢病管理的效果。

3.3医护联合门诊建立新型的护患关系由于门诊量大，患者门诊等待时间长，就诊秩序容易混乱，影响医生对患者的诊疗。医护联合门诊时，护士提前收集资料可以缩短患者的就诊等待时间，安抚患者烦乱的情绪，有利于创造良好的就医环境。同时通过医护联合门诊，向患者提供专科健康教育，改变了护士过去只管打针发药等机械执行医嘱的形象，提高了护士在患者心目中的地位。在实施教育与管理中加强了护患沟通交流，建立了新型的护患关系，提高了患者对护嘱的依从性，让更多的患者对疾病康复有正确的认识，帮助患者建立健康的生活方式，提高生活质量[6]，从而提高患者的慢病管理效果。

参考文献：

[1] Margaret Ckan.Chronic diseases are no longer just a health problem[EB/OL]．(201l-02-25)[201l-04-01]．http：//www．who．int/dg/speeches/201 I/NCDs_20110225/en/index．html．

[2] 亓晓，张普洪，张勇，等．中国慢性病预防控制策略现状[J]．中国慢性病预防与控制，2012，20(2)：214-217．

[3] 黄正明.慢病的防控与合理救治[J].中国医药科学，2012，2(5):9.

[4] 葛卫红，谢菡.慢病管理现状[J].药学与临床研究，2012，20(6):480.

[5] 乔娟，单岩，张倩倩，等.国外慢性病授权教育研究进展分析及对我国的启示[J].中国实用护理杂志，2014，30(2)：14.

[6] 谈海萍，杭国珍，蒋燕.康复运动对老年冠心病介入治疗后患者生活质量的影响[J].护理与康复，2014,13(12):1171.

·护理管理·

中图分类号：R473.5

文献标识码：C

文章编号：1671-9875(2015)07-0673-02

收稿日期：2015-03-17

作者简介：李蕙(1973-)，女，本科，副主任护师，护士长.