上臂PICC置管致神经损伤42例的原因分析及对策

2015-02-24王雅萍赵林芳陈春华

护理与康复 2015年7期

关键词：上臂置管神经

王雅萍，赵林芳，陈春华

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016)

浙江省教育厅科研项目，编号：Y201432620

浙江省医药卫生科技计划资助项目，编号：2014KYA116

上臂PICC置管致神经损伤42例的原因分析及对策

王雅萍，赵林芳，陈春华

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

摘要：总结42例患者经上臂超声引导下PICC置管致神经损伤的原因和护理对策。主要原因可能与静脉和神经解剖结构、置管人员技术等因素有关。为避免上臂PICC置管时神经损伤的发生，置管前应通过超声影像全面评估神经走行及形态结构，宜选择上臂中下段区域的贵要静脉，提高护士穿刺技术，重视患者的主诉,一旦出现神经损伤立即拔针，更换穿刺静脉和/或部位，并加强追踪随访。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；神经损伤；原因；对策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.022

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是静脉输液安全可靠的血管通道[1]。大量研究表明，应用超声引导结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管可减少机械性静脉炎、导管意外拔出、血栓形成等并发症[2-4]。近年来，此项技术在国内日益成熟，PICC在上臂置管已成为一种趋势[5]，但上臂穿刺区域解剖复杂，静脉位置较肘部的深，肱动静脉伴行，神经淋巴管丰富[6]，不仅增加穿刺难度，且易引起误穿动脉、神经损伤、淋巴管损伤等并发症，其中神经损伤是较为严重的并发症之一，轻者指端麻木，重者可导致肢体功能永久丧失[7-8]。2009年10月至2013年10月，本院静脉治疗专科对6 132例患者行上臂超声引导下PICC置管，发生神经损伤42例，为避免此类并发症发生或产生更严重的后果，现将原因分析及对策报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

1.1.1患者本组患者6 132例，男3 459例，女2 673例；年龄19～96岁，平均(51.2±15.14)岁；恶性肿瘤5 402例，心脑血管疾病375例，呼吸系统疾病259例，急性胰腺炎及其他功能性疾病96例。6 132例患者行上臂超声引导下PICC置管后发生神经损伤42例，不同静脉穿刺时神经损伤发生情况见表1。

表1　不同静脉穿刺时神经损伤发生情况(n=6 132)

1.1.2置管护士本组护士5人，均为女性；年龄30～41岁，平均35岁；护龄12～21年，平均17年；文化程度：硕士1人，本科4人；副主任护师1人，主管护师2人，护师2人；PICC置管工龄1～11年，平均7年。不同特征护士穿刺时神经损伤发生情况见表2。

表2　不同特征护士行穿刺时神经损伤发生情况

1.2置管材料与方法采用美国产Site Rite 5超声导引系统，频率：5～10 MHz； 4 F三向瓣膜式PICC导管。置管方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则和浙江省护理中心制订的PICC操作程序[9]，经上臂行超声引导结合改良塞丁格技术PICC置管。

1.3神经损伤的处理与结果本组37例肱静脉和2例贵要静脉穿刺时发生神经损伤症状后立即拔针按压数分钟后更换静脉或在同一条静脉上移或下移2～3 cm后再次进针，随后完成的置管过程及置管后均未出现神经损伤症状； 2例行肱静脉穿刺当针尖即将刺入静脉时,患者主诉指端有麻木感，根据超声影像调整穿刺针方向后继续穿刺，完成置管后因导管仍在初次穿刺时神经损伤后炎性水肿附近，随置管侧肢体的体位改变出现间断性的指端麻木感，1周后神经损伤症状消退；1例肱静脉穿刺发生神经损伤症状时穿刺针已进入静脉，因患者静脉条件差故未立即拔针，停留数秒后再次询问患者，无麻木刺痛主诉，随后完成后续置管步骤，第2天随访时患者主诉指端麻木且拇指伸展困难，予拔管处理，拔管3 d后症状消退。随访1个月，42例均无神经损伤症状，手指活动正常。

2原因分析

2.1静脉和神经解剖因素从表1可见，不同的上臂静脉穿刺其神经损伤明显不同，肱静脉最高(7.18%)，贵要静脉其次(0.04%)，头静脉未发生神经损伤，这主要与上臂静脉和神经的解剖结构有关。PICC置管中首选的贵要静脉[6]起于手背静脉网的尺侧，上行至臂中部穿深筋膜汇入肱静脉，其紧密伴行的仅一条较细的前臂内侧皮神经至肘关节前下方逐渐与贵要静脉分行。肱静脉伴行于肱动脉的两侧，上行至大圆肌下缘处汇合成腋静脉，其伴行较粗的神经有正中神经、尺神经、桡神经，其中正中神经伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动脉内侧至肘窝；尺神经在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区；桡神经在臂上部行于肱动脉后方，绕肱骨中段背侧转向外下方至臂后区。位于肘关节上方的头静脉，其后方伴行前臂外侧皮神经，故穿刺头静脉时不易损伤神经。因此，肱静脉穿刺置管导致神经损伤的概率高于贵要静脉和头静脉；而正中神经紧密伴行肱动脉，发生损伤的概率最高。

2.2置管人员因素从表2可见，不同护龄、职称、文化程度的护士穿刺时发生神经损伤并发症没有统计学意义(P>0.05)，而不同置管工龄护士静脉穿刺时神经损伤发生率比较有统计学意义(P<0.05)。因置管工龄越长，接受PICC置管理论培训和技术掌握程度越高，能更熟练地使用超声影像技术做好置管前的评估，通过辨别神经的影像和位置来避免置管中神经损伤；临床经验更丰富，穿刺时心理状态稳定，能够更好地把控穿刺角度和速度，能更准确地判别和及时处理穿刺过程中的神经损伤，避免因心理紧张、穿刺失败而被动选择其他神经伴行丰富的静脉，从而减少和避免后续严重并发症的出现。

3护理对策

3.1合理选择穿刺区域与静脉根据上臂静脉与神经分布特点，将上臂由近心端(腋窝线)向远心端方向(肱骨内上髁)平均划分为上中下3个区域。因上臂上段区域走行靠近腋下，环境潮湿，血管深，加之神经向上走行时增粗，穿刺时更易损伤神经，故不建议选择。头静脉的解剖及走行特点，容易发生机械性和血栓性静脉炎[10]，故头静脉也不作为常规选择。而与肱动脉伴行的肱静脉为深静脉[11]，根据周围伴行的神经分布特点，神经损伤概率高，对于初学者(置管经验少的护士)不建议选择肱静脉置管。贵要静脉穿刺时不易触碰其伴行的较细的前臂内侧皮神经，因此上臂置管首选上臂下中段区域的贵要静脉。

3.2利用超声影像做好评估与定位超声能清楚地显示神经的声像图，神经的横断面声像图表现为圆形或椭圆形的低回声结构,内部由点状回声组成,周边为高回声,纵断面显示神经干均呈束状,边界整齐[12]；在超声引导下穿刺还能显示穿刺针的行进轨迹。置管前，通过超声沿着神经分布区系统地纵向和横向扫查，明确神经的位置与静脉的关系，选择最安全的区域及静脉穿刺；可以在穿刺过程中调节一些变量如穿透深度、增益等参数来更好的识别神经。

3.3提高穿刺技术及评估和处理能力超声引导下结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管属于高难度的技术操作，因此，提高置管护士的穿刺技术及评估处理能力是预防和减少严重神经损伤发生的重要因素。开展此项技术前，置管护士需完成院内外PICC置管理论的系统培训和PICC资格认证；同时接受超声影像知识的培训，能够辨别超声影像中神经的声像特点；临床实践中，由置管工龄长、穿刺技术水平高的置管护士给予配合指导，减少其穿刺压力，避免因心理紧张导致穿刺失败；技术培训和指导时长至少3个月，一针成功率达到90%才能独立操作。在穿刺过程中，重视患者的主诉，一旦患者诉手指麻木、刺痛、电击样疼痛，立即拔出穿刺针，重新使用超声评估后更换部位或静脉；同时熟悉不同神经损伤的临床症状，加强观察，及时请神经科会诊处理，根据上肢神经损伤患者功能恢复的动态评估与干预方法[13]随访，避免神经严重损伤导致的功能永久性丧失。

4小结

随着上臂超声引导下PICC置管技术的广泛应用，神经损伤是不可忽视的并发症。通过以上42例神经损伤案例的分析，其原因与静脉和神经解剖位置、置管人员技术等因素有关，为此建议置管前利用超声影像评估神经位置及走行，首选上臂下中段区域的贵要静脉，提高穿刺技术，置管中一旦出现神经损伤症状立即拔针并追踪随访。

参考文献：

[1] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:21,98．

[2] McPherson DJ.Peripherally inserted central catheters:what you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

[3] Petel BM,Dauenhauer CJ,Rady MY,et al.Impact of Peripherally inserted central catheters on catheter-related bloodstream infections in the Intensive Care Unit[J].J Patient Safety,2007,3(3):142-148.

[4] Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and micro introducer technique[J].J Infus Nurs,2008,31(3):165-176．

[5] 张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):554-555.

[6] 申屠英琴，赵锐祎，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志,2012,47(2):131-132.

[7] Alomari A,Falk A.Median nerve bisection:a morbid complication of a peripherally inserted central catheter[J].J Vasc Access,2006,7(3):129-131.

[8] Masoorli S.Nerve injuries related to vascular access insertion and assessment[J].J Infus Nurs,2007,30(6):346-350.

[9] 王秀芳，赵雪红．护理技术操作程序与质量管理标准[M]．杭州：浙江大学出版社，2007：95—98．

[10] 詹健,卢兴杰,杜乐燕,等.经贵要静脉置入中心静脉导管应用解剖学研究[J].护理研究,2008,22(6):1571-1572.

[11] 杨红萍,支彩英,高莉萍,等.超声引导下肱静脉PICC置管的效果观察[J].护理与康复,2011,10(5):416.

[12] 梁沅，弥娜，张国庆.可视化臂丛神经阻滞的研究[J].西北国防医学杂志,2009,30(6)：426-427.

[13] 娄湘红,李萍,陈振兵.上肢神经损伤患者功能恢复的动态评估与干预[J].中华护理杂志,2011,46(10):958-960.

中图分类号：R472

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)07-0665-03