患者视角下的社区实习护生巡诊效果质性研究

中华医学会医学教育分会立项课题，编号：2012-HL-5

天津医科大学科学基金立项课题，编号：2012KYM15

患者视角下的社区实习护生巡诊效果质性研究

社区护士巡诊是指由一定资历的社区护士定期对社区居民进行上门健康访视，评估患者存在的问题，实施正确的干预措施，并对干预效果进行合理评价的连续、动态、系统的过程，可为老年慢性疾病患者提供更为有效的专业护理服务，更好地解决其疾病康复期存在的问题，减少并发症及再入院的发生。要求护士业务技术过硬、责任心强，要以乐观的精神、热忱耐心的态度上门服务[1]。作为巡诊工作未来的主力军，实习护生需要进入社区进行学习与锻炼，逐步完善个人的综合职业素养，以适应未来社区护理工作。目前，对社区实习研究多从带教老师角度出发，较少看到从患者的角度评价社区实习护生情况的文献。2013年11月至2014年1月，笔者对天津市某社区医院辖区6例出院患者作为访谈对象，从患者的角度探讨社区巡诊实习模式的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：60岁及以上老年人、慢性病(高血压、心脑血管疾病、糖尿病)患者，思维清晰、具有理解表达能力的患者，均接受了实习护生巡诊并自愿接受访谈；排除病情不稳定、急症或有严重并发症者及沟通交流障碍患者。采用目的抽样法，抽取天津市某社区医院辖区居民，其样本量的确定以信息达到饱和为依据。符合纳入标准患者6例，访谈对象基本资料见表1。

表1　访谈对象基本资料

1.2研究方法

1.2.1资料收集本研究采用质性研究中的现象学研究方法，设计半结构式访谈提纲，内容：在实习护生巡诊过程中，您最需要的服务是什么(如病情评估，测血压、血糖，用药指导，饮食指导，健康指导，心理咨询及服务，疾病相关知识等)；您认为以往的巡诊过程有什么不足之处；您觉得此次实习护生巡诊服务对您有明显的帮助吗，如果有，具体在哪些方面；您对实习护生担任巡诊人员的态度和服务有什么看法；您认为此次实习护生担任的巡诊方式有什么需要改进的地方；您认为此次实习护生担任的巡诊与以往的巡诊有什么不同(如在巡诊时间、健康指导有效性、巡诊人员态度、沟通方式、心理护理等方面)。访谈开始前告知访谈对象研究目的和注意事项，告知访谈中需要使用录音设备，并承诺访谈资料会得到妥善保管，只做研究之用，研究结束即销毁录音资料，并承诺此访谈不会影响其工作，以解除其思想顾虑。访谈过程中，使用重复、澄清、归纳、总结等访谈技术，以充分鼓励访谈对象表达自己的想法、体验和感受。访谈时间为20～30 min。

1.2.2资料整理与分析采用QSR Nvivo 10.0中文版软件，应用Colaizzi[2]提出的七步分析法处理资料。访谈结束后反复聆听并及时将录音资料转化为文字资料，仔细阅读，反复比较，寻找不同访谈对象所表达的异同点，求同存异，将片段资料进行分类。反复比对整理，直到资料饱和且归纳出核心内容为止。为了提高研究的可信度，研究者向每例访谈对象提供反馈信息，以确定描述分析的结果与访谈对象的个人体验相一致。

2结果

2.1主题1：对实习护生巡诊护理满意

2.1.1巡诊更加细致且时间充足该社区有常住居民8 000余人，其中患有慢性病的老年人约500人，社区仅10人负责老年人慢性病巡诊工作。实习护生在认真查阅社区居民健康档案的基础上，充分利用巡诊时间对居民健康问题进行多方面的了解，分配到各户的时间也相对充足。访谈对象A说：“这次来的护士(实习护生)不仅给我们量血压、测血糖、做心电图，和我们说了平时吃饭、运动、吃药要注意的事情，还教会我儿子怎么在家给我量血压、测血糖，并且和我们聊了以前的生活工作，对我们很关心。以前社区医院来的医生、护士工作量大又忙，来我们这也就5 min。”

2.1.2操作规范护生进入社区居民家中进行护理操作时严格遵守无菌原则和核对制度，使社区居民对其产生了充分的信任感，促进了和谐医患关系的建立。4例访谈对象都提到：护士给我们测血糖时都洗1遍手，消毒2遍，测完血糖后都把废弃的针和棉签放进一个专门的黄色垃圾袋带走，感觉和大医院的护士操作一样严格认真，让我们很放心！访谈对象C说：“我有糖尿病6年了，也自己打胰岛素，肚子周围好多硬块，还青一块紫一块的，护士了解后教我正确的注射方式，怎么样避免产生硬结，要严格消毒，经常换注射部位等。他们帮我打了胰岛素后真的没有硬块、乌青了，技术就是好！”

2.1.3注重沟通交流实习护生增加了对居民巡诊时间，在充裕时间里，实习护生重视通过与患者的沟通采集病史、发现患者病情变化及潜在并发症，关注患者与家人、邻里及社会的交流与互动及其心理健康，提高与患者沟通的效果。访谈对象B说：“我的孩子都在外地工作，平时就我和老伴，护士们(实习护生)就和我们聊天，听我们讲我们年轻时的事，一点都没有不耐烦，老伴退休后心情常常不好，爱发脾气，护士告诉我这是离退休综合征，让我理解她多和她说话，多出去参加社区活动。”多位访谈对象表示：来的护士(实习护生)照顾我们的感受，和我们聊最近的生活上的事情，得糖尿病、高血压很多年了，每天吃很多药觉得年纪大了很心烦，护生就开导说保持轻松愉快的心情有利于病情的缓解，建议多去社区老年活动中心参加活动。他们就像我们的孩子一样和我们说话解闷，心情也舒畅了很多。

2.1.4健康指导个性化实习护生通过评估患者病史、文化、家庭背景、对疾病认识等方面资料建立健康档案，查看患者近期血糖监测记录、常服药物种类等，有利于给予患者针对性的健康指导。访谈对象F说：“我血糖一直控制得不好，平时吃饭不敢多吃，护士根据我的身高、体重给我安排了食谱，还给我写在一张纸上每天吃什么，吃多少，什么水果可以吃，真的很好！还和我说运动、定期测血糖的重要性及注意的东西。”同时访谈对象与访谈者沟通过程中表示对自身的病情变化情况很关心，乐于接受巡诊人员根据个体情况给予相关健康指导的方式。

2.2主题2：社区实习护生巡诊能力及方式有待完善

2.2.1实习护生沟通能力需增强由于实习护生刚刚进入社区实践，在与患者沟通中，时感困惑，常表现为对医患关系认识不深，法律意识不强，面对患者时缺乏自信[3]。多例访谈对象提到：“她们很热情，但是和我们说话的时候有些我们听不懂，会用些可能是医生护士的专业术语，可能还是社会经验和工作经验不足吧。”

2.2.2巡诊教育形式应多样化有3例访谈对象反映，由于自己看东西越来越不清楚或者听力逐渐下降，巡诊工作中开展的健康教育对自己不能起到很好的效果，比如不能看清健康教育小册子上的字，巡诊护士进行口头健康指导时听不清楚或记不住，腿脚不便不能参加社区组织的活动。对此，他们提出希望能有更多的巡诊教育形式。

3讨论

3.1社区实施慢性病巡诊的作用慢性病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病，即在专业人员的协助下通过一系列健康教育等措施教给患者自我管理所需知识、技能、信息、正确的健康理念，来帮助慢性病患者主要依靠自己预防和解决慢性病带来的各种躯体和情绪方面的问题[4]。因此，在对慢性病管理的过程中，除了常规的治疗外，定期进行社区慢性病巡诊，对患者进行健康教育，也发挥着巨大的作用，尤其是糖尿病，饮食、运动、血糖监测对疾病的恢复有着至关重要的作用。因此，在社区巡诊护理中，针对患者不同的情况，采用丰富多样的方式将疾病知识和注意事项告知患者，如采用宣传图片、视频以及口头宣教等形式进行健康教育[5]，可促进疾病康复，提高患者生活质量。

3.2患者视角下对社区实习护生巡诊工作较满意实习护生通过在校严格的操作练习，综合医院为期10个月的临床实习与专业技能的训练，有较强的无菌观念和职业综合素质，在社区巡诊的每个环节，包括巡诊前准备、巡诊具体内容的实施，如健康体检、老年病普查、发放健康处方、测量血压、健康教育等，以及巡诊后资料的整理，都以认真严谨的态度和诚挚的热情完成。研究结果显示，患者视角下对社区实习护生巡诊较满意，认为实习护生巡诊较细致，各项操作规范，能注重于患者及家属的沟通交流，健康指导有针对性，与患者建立了良好的关系，促进患者心身健康发展。

3.3完善社区护理巡诊

3.3.1完善社区护理人力配置及提高人员素质WHO建议护士的数量标准为每千人口中应有2人，而我国目前每千人口中仅有1名护士，全世界排名倒数第三[6]。目前我国开设专门社区护理专业的院校很少，大部分院校培养的都是临床护士(一般只为护生开设40～50学时的社区护理课程)。这种护理人员培养现状根本不能满足我国社区护理工作的需要[7]。因此，需通过改进社区护理管理体制、健全护理人员培训机制、改善社区护士待遇、提高护士职业认同感等方式促进社区护理人才建设[8]。

3.3.2丰富巡诊内容以满足患者需求研究过程中2例访谈对象同时提到：希望巡诊服务除了常规的测血压和血糖、用药及饮食运动指导外，能够增加上门输液、换药、拆线、换胃管、灌肠、压疮护理等服务。社区护士应根据患者需求，具备全面的专业知识，钻研和革新护理操作技术，在社区巡诊护理工作中严格遵守相关制度及操作规程，提高服务质量和效率。

3.3.3注重患者的心理护理社区护士过硬的专业知识和技能是建立良好的医患关系的前提，而护士的社会活动能力和人际沟通技巧将直接影响医患关系的质量[9]。社区慢性病患者多为老年人，机体衰老严重，有的身患多种疾病，在感知、记忆、思维等方面能力存在衰退现象，这样使得一些老年人陷入深深的苦恼和焦虑之中[10]。护士掌握老年期心理特点，进行针对性的心理干预，提供心理疏导；掌握相关的知识和技能，定期开展老年人健康教育；对老年人宣传健康观念，帮助老年人改变不良的心理行为和生活方式，鼓励老年人多和外界接触，融入老年人群体，做一些有益于社会的事情[11]。

参考文献：

[1] 岳亚兰.社区服务护理出诊工作体会[J].临床合理用药,2010,3(20):100.

[2] Colaizzi PF．Psychological research as the phenomenologist views it[M]．New York：Oxford University Press，1978：48-71.

[3] 谢文英，张良芝，尚丽芝.培养医学生医患沟通能力的思路及实践[J].中国中医药现代远程教育,2012,12(4):84.

[4] 张丽丽，董建群.慢性病患者自我管理研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2010，18(2)：207-211.

[5] 朱俊华.心理护理与健康教育对冠心病心绞痛患者的影响[J].中国现代药物应用,2014,8(1):197-198.

[6] 刘红敏.我国社区护理的发展及现状[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(7)：851-852.

[7] 周银玲，刘伟，何凤云，等.社区护士岗位培训的现状分析及对策[J].求医问药，2012,10(3)：92.

[8] 艾艳，陈婷.我国社区护理人力资源现状分析与开发策略研究[J].医学与社会，2010，23(6)：58-60.

[9] 张凤娣.社区护士家庭访视工作的风险管理[J].吉林医学，2012,33(19)：4244-4245.

[10] 周红桂.浅谈社区老年人的心理护理[J].临床信息，2014,27(3):278.

[11] 易贤春.浅谈老年人的心理护理[J].临床信息，2014,27(2):244.

谢锦莎1，林梅2，赵珊2，孙俐2，赵岳2，臧小英2

(1.杭州市第三人民医院，浙江杭州310009；2.天津医科大学护理学院 ，天津300070)

摘要：目的探讨患者视角下的社区实习护生巡诊的效果。方法采用现象学研究方法，对6例患者就护生巡诊的内容、巡诊护生的态度等问题进行半结构式访谈，借助QSR Nvivo10.0中文版软件，应用Colaizzi的七步分析法处理资料。结果得到对实习护生巡诊护理满意，社区实习护生巡诊能力及方式有待完善2个主题。结论社区实习护生巡诊效果较好，与患者建立了良好的关系，促进患者心身健康发展。

关键词：护生；社区巡诊；患者视角doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.003

Qualitative research on home visit effect of nursing students from communities in patients’ perspective// Xie Jinsha1, Lin Hai2, Zhao Shan2, Sun Li2, Zhao Yue2, Zang Xiaoying2// 1.The Third People’s Hospital of Hangzhou, Hangzhou Zhejiang 310009, China; 2.Nursing School of Tianjing Medical University, Tianjin 300070, China

Abstract:ObjectiveTo study the home visite effect of nursing students from communities in patients’ perspective. Method6 patients receive semi-structural interview on home visite content and attitude of nursing students by phenomenological approach. Analyze the information by Colaizzi seven-step method using Chinese version of QSR Nvivo10.0. ResultSatisfying nursing care from home visit students and imperfect ability and method are the two themes received. ConclusionHome visite of nursing students from communities is nice. A good relationship is built between patients and nursing students, which benefit patients’ physical and mental health.

Key words:nursing student; home visit; patient’s perspective

中图分类号：R492

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0612-04

通信作者：臧小英，天津医科大学护理学院

收稿日期：2015-01-30

作者简介：谢锦莎(1989-)，女，本科，护师.