实施干预措施对围手术期抗菌药物使用的影响

刘秀书，邹爱英

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)



实施干预措施对围手术期抗菌药物使用的影响

刘秀书，邹爱英

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

目的：回顾分析本院实施对抗菌药物合理应用干预前后，Ⅰ类和Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况。方法：抽查本院实施对抗菌药物合理使用干预前2010年1—12月Ⅰ类切口手术出院患者病历61份，Ⅱ类切口手术出院患者病历88份；抽查本院干预后2013年1—12月Ⅰ类切口手术出院患者病历42份，Ⅱ类切口手术出院患者病历74份。对抗菌药物使用合理性进行评价。结果：进行抗菌药物合理使用干预后，本院Ⅰ、Ⅱ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性明显提高，Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用率由100%降至23.8%，Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物使用率由100%降至85.1%；Ⅰ类切口手术术前0.5～2 h抗菌药物给药率由80.3%升至100%，Ⅱ类切口手术术前0.5～2 h抗菌药物给药率由39.8%升至96.8%；围手术期使用抗菌药物的用药时间，Ⅰ类切口手术<24 h的由8.2%升为100%，Ⅱ类切口手术由1.1%升为73.0%；Ⅱ类切口手术用药时间>48 h的由65.9%降至4.0%。Ⅰ类切口手术选药不合理率由55.7%降至0，Ⅱ类切口手术选药不合理率由41.7%降至4.8%。 结论：进行抗菌药物合理使用干预后，本院临床存在的围手术期抗菌药物使用率高、选择品种不当、围手术期用药时机不合理、用药时间长等问题都得到了有效纠正，围手术期用药日趋合理。

Ⅰ类切口术，Ⅱ类切口手术，围手术期，抗菌药物，干预

抗菌药物曾被广泛用于围手术期预防感染，有效地降低手术切口感染的发生率。但是随着手术室环境不断改善，消毒措施日益科学规范，很多手术围手术期不用或短期使用抗菌药物也不会出现术后切口感染。但在临床使用过程中，常常出现围手术期抗菌药物使用不合理及滥用现象。为纠正抗菌药物在围手术期的不合理应用，本院于2011年开始加大了对抗菌药物临床合理应用的管理力度，并制定实施一系列对抗菌药物临床合理应用的干预措施，取得了较为显著的效果。为了解本院进行抗菌药物合理应用干预前后围手术期预防性使用抗菌药物情况，对本院在2010年和2013年住院患者Ⅰ、Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况进行回顾性抽样调查，现将调查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽查本院抗菌药物干预措施实施前的2010年1—12月Ⅰ类切口手术出院患者病历61份，Ⅱ类切口手术出院患者病历88份；干预实施后的2013年1—12月Ⅰ类切口手术出院患者病历42份，Ⅱ类切口手术出院患者病历74份。

1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，对所抽取病历围手术期抗菌药物使用情况进行了统计、分析和评价，并逐项填写如下调查内容：手术名称、是否使用抗菌药物、用药品种、用药方法、用药时机、联合用药、用药疗程、病程用药记录等。并对上述内容进行综合性分析总结。

1.3 围手术期抗菌药物使用合理性评定标准 按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《常见手术预防用抗菌药物表》进行围手术期抗菌药物用药合理性评价。

2 结果

2.1 围手术期抗菌药物的使用率 进行抗菌药物临床合理应用干预后，Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用率较干预前明显降低，Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物使用率也较干预前降低。见表1。

表1 围手术期抗菌药物的使用率

2.2 围手术期用药时机 进行抗菌药物临床合理应用干预后，围手术期使用抗菌药物的患者，在术前0.5～2 h使用抗菌药物的比率较干预前明显提高。见表2。

表2 围手术期术前0.5～2 h抗菌药物给药率

2.3 围手术期用药时间 进行抗菌药物临床合理应用干预后，Ⅰ类和Ⅱ类切口手术围手术期用药时间较干预前明显缩短，多数控制在24 h以内，超时的病例在病程中也有原因叙述，较干预前有明显改善。见表3。

表3 围手术期抗菌药物用药时间比率

2.4 围手术期使用抗菌药物的种类 进行抗菌药物临床合理应用干预后，围手术期抗菌药物使用品种的合理性较干预前有明显提高。 Ⅰ类切口手术，2010年围手术期所选用抗菌药物第一代头孢菌素占44.2%，其次为第三代头孢菌素占16.4%，奥硝唑与头孢菌素类联合用药的占14.7%(行腹股沟疝修补术)，氟喹诺酮类占9.9%，哌拉西林他唑巴坦钠占6.6%，依替米星占4.9%，美洛西林钠占3.3%，选药不合格率达55.8%；2013年围手术期所选用抗菌药物均为第一代头孢菌素。见表4。

表4 Ⅰ类切口手术围手术期使用抗菌药物

Ⅱ类切口手术使用了抗菌药物的病例中，2010年围手术期所选用抗菌药物依次为第一代头孢菌素占48.9%，其次为奥硝唑与其他抗菌药物联合用药的占21.6%(行胆囊摘除术)，氨基糖苷类占14.8%，第三、四代头孢菌素占12.5%，哌拉西林他唑巴坦钠占1.1%，洛美沙星占1.1%，选药不合格率为41.0%；2013年围手术期所选用抗菌药物依次为第一代头孢菌素占69.8%，其次为克林霉素占14.3%，第三代头孢菌素占11.1%，依替米星占3.2%，阿奇霉素占1.6%，选药不合格率为4.8%。见表5。

表5 Ⅱ类切口手术围手术期使用抗菌药物

2.5 术后切口感染 2010年和2013年均未发现Ⅰ类和Ⅱ类切口手术术后切口感染。

3 讨论

在进行抗菌药物临床合理应用干预前，为预防术后切口感染，本院围手术期用药存在抗菌药物使用率高，术前不给药而于术后给药，且用药时间长，盲目选择高档抗菌药物预防术后感染的现象。2011年开始，本院“抗菌药物合理应用管理委员会”加强对抗菌药物临床合理应用干预力度，抽查使用抗菌药物的病历，对用药不合理病历进行定期点评，并对相关科室及医生予以公开批评及经济处罚，经过一段时间的治理，使本院围手术期抗菌药物使用日趋合理规范。

3.1 围手术期抗菌药物使用率降低 清洁手术(Ⅰ类切口)一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。本次调查结果显示，在进行抗菌药物合理使用干预前，本院住院患者围手术期大都使用抗菌药物。实施对围手术期抗菌药物应用的干预措施后，经过一段时间的治理，成效显著。如甲状腺部分切除术、腘窝囊肿切除术等一些Ⅰ类切口手术围手术期都不再使用抗菌药物，避免了抗菌药物的滥用。

3.2 围手术期用药时机 在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，预防术后切口感染的效果最好。本次调查结果显示，在进行抗菌药物临床合理使用干预前，本院术前0.5～2 h给药率较低。经过一段时间的抗菌药物合理使用干预后，本院Ⅰ类切口手术术前0.5～2 h抗菌药物给药率由80.3%升至100%，Ⅱ类切口手术术前0.5～2 h抗菌药物给药率由39.8%升至96.8%，提高了本院围手术期用药效果。如全部择期手术及急症手术若需使用抗菌药物，在术前时间允许的条件下都能在术前0.5～2 h给药，杜绝了干预前的术前不给药，而于术后才用药且用药时间过长的不合理现象。

3.3 围手术期用药时间缩短 手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术，术前用药一次即可，如果手术时间超过3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。Ⅱ类切口手术预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。

本次调查结果显示，在进行抗菌药物临床合理应用干预前，本院Ⅰ类和Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物的用药时间普遍较长，60%以上手术用药时间超过48 h。经一段时间抗菌药物临床合理应用干预后，本院围手术期用药时间70%以上控制在24 h以内，用药时间较干预前明显缩短。在降低抗菌药物用量的同时，也明显降低了患者的住院费用，使本院抗菌药物使用更为合理。

3.4 围手术期药物选择日趋合理 按照卫生部办公厅-卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《常见手术预防用抗菌药物表》，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第一代头孢菌素类；Ⅱ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢菌素类；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；必要时可联合使用甲硝唑预防厌氧菌感染。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抑菌剂和口服制剂不宜用于围手术期预防感染。

因头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松市场供应不足，本院常选用头孢替唑钠替代头孢唑啉和头孢拉定，其他第三代头孢菌素替代头孢曲松用于Ⅰ、Ⅱ类切口手术围手术期预防感染用药。

本次调查结果显示，在进行抗菌药物合理应用干预前，本院住院患者围手术期用药普遍存在抗菌药物选用品种超出《常见手术预防用抗菌药物表》所规定的范围及联合用药不合理的问题(如：行腹股沟斜疝修补术围手术期使用奥硝唑+头孢替唑钠预防感染)。Ⅰ类切口手术围手术期只有44.2%患者选用第一代头孢菌素(头孢替唑钠)，其余所选品种都超出《常见手术预防用抗菌药物表》所限范围，选药不合格率达55.8%。Ⅱ类切口手术48.8%选用第一代头孢菌素(头孢替唑钠),10.2%选用第三代头孢菌素(头孢米诺占6.8%、头孢唑肟占3.4%)，其余所选品种都超出《常见手术预防用抗菌药物表》所限范围，选药不合格率达41.0%。其中21.6%为奥硝唑与其他抗菌药物的不合理联合用药，14.7%选用氨基糖苷类，而氨基糖苷类与肌松药联合用药有引起呼吸肌麻痹的危险。

《常见手术预防用抗菌药物表》规定只有结、直肠手术，阑尾手术，妇科手术涉及阴道时可加用甲硝唑预防厌氧菌感染，Ⅰ类切口手术围手术期不用加用甲硝唑。在进行抗菌药物合理应用干预前，本院住院患者Ⅰ类切口手术围手术期有14.7%使用奥硝唑与头孢菌素类联合用药，Ⅱ类切口手术围手术期有21.6%为奥硝唑与其他抗菌药物联合用药。Ⅱ类切口手术围手术期若需预防厌氧菌感染应该加用甲硝唑，使用奥硝唑超出《常见手术预防用抗菌药物表》所限制范围。

进行抗菌药物合理应用干预后，Ⅰ类切口手术围手术期所选用抗菌药物均为第一代头孢菌素(头孢替唑钠)，基本达到规定要求，但在具体品种上还应尽可能的选用头孢唑啉或头孢拉定。Ⅱ类切口手术围手术期所使用抗菌药也以第一代头孢菌素为主(占69.8%)，其余为克林霉素占14.3%、第三代头孢菌素占11.1%，约4.8%超出《常见手术预防用抗菌药物表》所限范围，其中3.2%使用依替米星，1.6%使用阿奇霉素，选药不合格率较干预前明显降低。且围手术期无联合用药病例，也未发现Ⅰ、Ⅱ类切口手术术后切口感染。

综上所述，进行抗菌药物合理应用干预后，本院临床存在的围手术期抗菌药物使用率高、抗菌药物选择不当、围手术期用药时机不合理、用药时间长等问题都得到了有效纠正，围手术期用药日趋合理，临床用药水平明显提高。

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2014-09-24

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1006-5687(2015)01-0032-03