婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的临床救治方法
2015-02-24郝崇伟刘建伟雷晔飞湖南省郴州市第一人民医院儿童医院PICU423000
郝崇伟 刘建伟 雷晔飞 彭 建 湖南省郴州市第一人民医院(儿童医院)PICU 423000
婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的临床救治方法
郝崇伟刘建伟雷晔飞彭建湖南省郴州市第一人民医院(儿童医院)PICU423000
摘要目的:归纳总结婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的救治方法。方法:分析 65例先天性心脏病合并重症肺炎的患儿资料。结果:经积极综合治疗后有52例患儿重症肺炎治愈出院,其中有12例反复合并肺部感染住院2次以上,8例因治疗效果欠佳或复杂先心病转上级医院治疗,1例在本院行先心病手术修补术后治愈出院,4例有重度肺动脉高压、难以控制的心力衰竭以及严重的反复感染, 病情严重放弃治疗,住院时间3h~30d 。结论:先心病合并重症肺炎患儿经积极内科治疗后大部分肺炎可好转及治愈,为先心病手术做好准备,对于复杂先心病或合并严重肺动脉高压患儿治疗效果差,应尽早手术。
关键词先天性心脏病重症肺炎儿童
患有先天性心脏病的患儿由于心脏内部分流多易导致肺部淤血,加上多伴有本身免疫力差, 极易反复患肺部感染,而肺部感染可加重心脏负担易导致心力衰竭,具有起病急、症状重,临床治疗效果欠佳,病情容易反复、病死率高等特点。据文献报道先心病合并重症肺炎者病死率高达27.70%,约占PICU内死亡总数的1/4,是PICU内婴幼儿死亡的首要原因[1]。随着先心病手术修补水平的提高及家长对先心病的认识,以及内科医生对先心病合并重症肺炎的综合治疗措施的提高,近年来先心病合并重症肺炎患儿病死率有所下降,本文通过对2013年1-12月收治的婴幼儿先心病合并重症肺炎65例患儿的资料进行分析总结,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1-12月,我院PICU共收治65例先心病合并重症肺炎患儿, 男 46 例, 女 19例;年龄29d~9岁,平均10.06个月。所有患儿入院时均符合重症肺炎诊断标准。 室间隔缺损 40例, 房间隔缺损 22例(有10例同时伴有室缺),动脉导管未闭5例,法洛氏四联症2例,左冠脉起源异常2例(起源于肺动脉)(1例合并肺出血,病情稳定后转上级医院治疗),单心室1例,三房心1例,大动脉转位1例(转上级医院手术治疗),复合畸形1例(曾在省级医院行姑息手术,后反复心力衰竭放弃治疗)。心功能及肺动脉压评价: 35例患儿入院后心脏彩超示EF值降低,心脏有增大;40例患儿存在不同程度生长发育迟缓伴有营养不良、 活动后气促、 哺乳困难, 提示分流量在中等度以上,存在心功能不全;29例合并不同程度的肺动脉高压。入院时即有明显心力衰竭的患儿42例,心率 >160次/min 48例,有X线或心电图示心脏增大者53例。
1.2治疗方法
1.2.1氧疗:所有患儿入院后均给予氧疗(包括鼻导管吸氧、CPAP辅助通气、气管插管呼吸机通气),根据临床表现、血气分析结果,肺部感染、心功能情况综合考虑是否尽早插管呼吸机治疗。
1.2.2镇静:患儿入院时均有不同程度烦躁不安、哭闹等,选用水合氯醛、安定、苯巴比妥给予镇静,减少氧耗,对呼吸机通气治疗患儿多给予咪达唑仑持续泵入镇静处理。
1.2.3抗感染:根据患儿患病次数、病程长短、生长发育情况以及痰培养情况选用敏感抗生素,对抗感染效果差、肺部病变的,考虑病毒感染可能性大的患儿适当输注丙种球蛋白支持治疗。
1.2.4利尿:对入院时心功能衰竭明显,患儿常规给予速尿静推,根据患儿水肿及心力衰竭情况决定是否继续使用,同时口服氢氯噻嗪片。
1.2.5强心:对急性心力衰竭、心率明显增快、烦躁不安、水肿发绀、气促明显,伴或不伴轻度肺动脉高压的患儿,纠正缺氧后仍不能改善的患儿给予西地兰静推,首次给予饱和量半量,余量分两次间隔2~6h静推,然后改地高辛口服维持,对合并中-重度肺动脉高压患儿常规选择米力农持续泵入,缓解后给予地高辛口服维持,无明显心力衰竭而伴有心脏增大患儿常规给予地高辛维持量口服治疗,无明显心力衰竭同时无明显心脏增大患儿不口服地高辛,所有患儿常规口服卡托普利。
1.2.6扩血管改善肺部循环:常规给予酚妥拉明及小剂量多巴胺改善肺部循环,对血黏滞度高、血小板明显升高、反复高热患儿,加用微小剂量肝素(6~8μ/kg次、q6h)静推改善肺部循环治疗,心功能衰竭患儿常规加用多巴酚丁胺强心治疗。
1.2.7液体疗法:对心衰严重患儿严格控制液体量,急性期2ml/(kg·h)持续24h泵入,一般每天液体量控制在(体表面积×1 000)ml左右,根据心功能恢复情况慢慢增加,尽量满足热能供给。
2结果
经综合治疗后有52例患儿重症肺炎治愈出院,其中12例患儿反复肺部感染住院治疗2次以上, 8例因治疗效果欠佳转上级医院治疗,1例在本院行先心病手术修补术后治愈出院,4例有重度肺动脉高压、难以控制的心力衰竭及严重的反复感染, 病情严重放弃治疗, 住院时间3h~30d 。
3讨论
随着各地PICU救治水平的提高,PICU单纯重症肺炎患儿逐渐减少,而先心病合并重症肺炎患儿逐渐增多,且以婴幼儿多见。婴幼儿先心病合并重症肺炎具有自身的临床特点:(1)肺部感染起病早、容易反复,治疗效果差;(2)先心病患儿多伴有营养不良、免疫力低下;(3)感染的程度与临床表现不一致, 先心病合并肺炎时较一般婴幼儿肺炎临床症状多、重;(4)肺部感染是心力衰竭的诱因,同时也是使心功能不全加重的原因;(5)心力衰竭出现早且逐渐加重;(6)先心病合并重症肺炎心力衰竭往往难以控制而且易反复[2]。本文报道的65例先心病合并重症肺炎患儿,经积极有效治疗后大部分能够好转或治愈出院,这与患儿发现早、及时治疗有关,在治疗的过程中积极肺部抗感染的同时,注重心功能的支持,及早强心利尿改善微循环,同时根据患儿心脏合并症的情况,给患儿家属提出合理的建议,以便家属决定是否尽早行手术治疗,但发现较晚合并有肺动脉高压、严重心力衰竭患儿及复杂先心病患儿一般都起病早,伴有营养不良、反复肺部感染史,仅内科治疗效果差,应尽早行手术治疗[3]。而先心病患儿营养状况差、免疫力差、反复感染、多重耐药感染逐渐增多,加上缺口大或者合并复杂先心病,最后失去手术机会,本报道中有4例患儿,年龄小,中-重度营养不良,反复感染,心脏增大明显,心力衰竭严重,长期使用呼吸机,合并多重耐药,失去手术机会,家属最后放弃治疗。所以术前合并重症肺炎患儿应积极进行内科治疗,尽量做好术前准备,减少肺部感染给手术带来的困扰。内科治疗过程中,因先心病的肺炎易反复发作, 患儿入院后应早期进行多次痰培养与病原体的药敏试验为临床合理、 有效使用抗生素提供依据。肺部感染较重伴有心功能不全患儿应尽早行气管插管接呼吸机通气治疗,保证肺部氧和,减轻缺氧对心脏功能的影响,不需要气管插管者适当的CPAP能够解除先心病肺炎患儿的小呼吸道闭塞, 缓解高碳酸血症、低氧血症,减少低氧血症加重心肌的损害,尽量使氧分压维持在80mmHg以上[4]。适当的血管活性药物对降低心脏后负荷以及改善肺部循环、减慢心率、增强心肌收缩力方面起到一定的辅助作用。对于反复肺部感染、心脏增大患儿应坚持口服地高辛及卡托普利、利尿剂,减轻心脏本身并发症的发生。总之,通过对我院65例先心病合并重症肺炎患儿资料的总结及归纳,积极的内科治疗提高了先心病合并重症肺炎患儿的救治水平,为手术提供了较好的术前准备,提高了手术成功率,减少了术中感染的几率。虽然内科救治水平不断提高,但符合手术条件的患儿,仍应尽早手术治疗,手术仍是是目前治疗先心病的主要方法, 部分病例可用姑息治疗、 介入治疗等改善生存质量[5]。
参考文献
[1]刘春峰,袁壮,李久军,等.先天性心脏病合并肺炎患儿诊治中存在的问题〔J〕.小儿急救医学杂志,1997,4(2):59-61.
[2]刘郴州,郭青云,刘东,等.婴幼儿先天性心脏病合并肺炎33例治疗分析〔J〕.中国实用医药,2008,3(35):60-62.
[3]李钦,刘涌,李金蔓.76例肺炎合并先天性心脏病患儿的临床治疗与分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志,2011,19(3):389.
[4]韩国强. 经鼻持续呼吸道正压治疗先天性心脏病并肺炎〔J〕.实用儿科临床杂志,2006,21(18):1274-1276.
[5]冯迎军,孙力安.婴幼儿先天性心脏病合并肺炎临床治疗分析〔J〕.社区医学杂志,2011,9(8):83-84.
(编辑杨阳)
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◎致作者◎
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收稿日期2014-06-04
中图分类号:R725
文献标识码:B
文章编号:1001-7585(2015)01-0101-02