切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术时机选择

黄小俊

四川省广元市第一人民医院骨科　628017

论著

切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术时机选择

黄小俊

四川省广元市第一人民医院骨科628017

Pilon骨折是临床上常见的骨折类型，它涉及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，可使干骺端产生不同程度的压缩，导致胫骨远端关节面骨折[1]。其原发性关节软骨损伤、高度的不稳定及关节面不平整等特点也增加了治疗的难度，常导致不良预后，致残率高[2]。临床研究发现，Pilon骨折的手术时机选择对手术成功、改善预后具有关键作用[3~5]。本研究将2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者随机分为A、B两组，通过比较，探讨切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术时机选择，探寻最佳手术时间段，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者分为A、B组，A组27例，B组28例。A组中男16例，女11例；年龄19~59岁，平均年龄(36.45±5.39)岁；开放性骨折2例，闭合性骨折25例。致伤原因方面：交通事故伤8例，高处坠落伤9例，重物压伤7例，摔倒扭伤3例。根据Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。B组中男17例，女11例；年龄20~62岁，平均年龄(37.34±5.13)岁；开放性骨折3例，闭合性骨折25例。致伤原因方面：交通事故10例，高处坠落8例，重压扭伤6例，摔倒扭伤4例，根据Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。所有患者均确诊为Pilon骨折，术后均行X线摄片及CT检查显示患者胫骨远端干骺端呈粉碎骨折，并波及胫距关节面，有的还伴有腓骨骨折。肉眼可见小腿远端与踝关节处明显肿胀、畸形，存在压痛。两组在性别、年龄、致伤原因及类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法A组：对本组开放性骨折者及时行常规清创，合并腓骨骨折则先行腓骨复位固定。然后取胫骨下段内侧切口进行骨折整复。闭合性骨折于伤后3~7d，踝关节周围肿胀还未消退时进行切开复位内固定术。B组开放性骨折与A组方法一致，闭合骨折则于7~21d后待局部肿胀明显消除后再行切开复位内固定术。两组Ⅱ型、Ⅲ型患者均进行植骨，术后应用石膏托外固定，并给予抗生素避免感染，早期均进行踝关节功能锻炼。

1.3临床观察观察两组患者术后是否有切口裂开、伤口感染、内固定物外露、骨髓炎等现象，统计骨折愈合时间(患者去拐行走时间超过3min，X线显示有连续性骨痂通过骨折线，骨折线模糊)，并进行术后踝关节功能的评价。

1.4评价标准踝关节功能评价标准：依据Bourne对骨折愈合进行评价，优：75%踝关节运动恢复，愈合完全，步态正常；良：50%踝关节运动恢复，双踝无内外方向移位，无距骨拖尾，大骨块发生后移2~5mm。行走时较痛，不妨碍生活与工作。差：踝关节运动恢复少于50%，足踝畸形，肿胀明显，存在外踝后移或后踝移位超过5mm。

1.5统计学分析使用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者骨折愈合情况经对两组患者术后随访发现，A组患者愈合平均时间为(18.7±3.1)周。术后出现切口裂开和浅表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例。B组患者平均骨折愈合时间为(15.4±2.4)周，只有2例患者发生浅表性感染。两组患者在骨折愈合时间与伤口愈合情况方面差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1　两组患者骨折伤口愈合情况〔n(%)〕

2.2两组术后踝关节功能评估情况统计两组进行踝关节功能评价结果后发现，B组术后踝关节功能恢复情况优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2　两组术后踝关节功能评估情况〔n(%)〕

3讨论

Pilon骨折属高能量的骨折，常伴随骨折周围软组织的严重损伤。临床上常采用切开复位内固定术对其进行治疗，但目前对于Pilon骨折手术时机的选择还存在争议[4~8]。本研究结果显示：于伤后3~7d给予切开复位内固定术的A组，愈合平均时间为(18.7±3.1)周；并发症方面为切口裂开和浅表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例，踝关节功能评价方面11例优，9例良，7例差。延期于伤后7~21d再进行切开复位内固定术的B组平均骨折愈合时间为(15.4±2.4)周；只有2例患者发生浅表性感染；踝关节功能评价16例优，9例良，3例差。B组骨折愈合时间显著短于A组，并发症发生率明显低于A组，踝关节功能恢复状况也优于A组。这就表明，分步延期进行切开复位内固定术可一定程度减少术后愈合时间，减少并发症发生率，有利于促进踝关节功能的恢复。

Pilon骨折的治疗应充分考虑和估计骨折周围软组织的损伤程度，而软组织损伤的临床表现多存在滞后性。若在未对损伤软组织有充分认识的前提下过早进行手术，就可能对软组织造成再次损伤，不利于骨折愈合[9，10]。在临床治疗Pilon骨折时必须兼顾骨折周围软组织损伤情况，不宜盲目提早手术，应待软组织肿胀后得到明显消退时才再能择期手术。但手术时间不宜超过伤后3周，否则容易导致肉芽组织增生、血肿机化，增加手术难度，引起复位困难[11，12]。

总之，Pilon骨折手术时机的选择对手术效果具有关键的影响，分步延期手术可以缩短骨折愈合进程，改善愈合效果，促进踝关节功能的进一步康复，应加强在临床中的应用力度。

参考文献

[1]郑荣强, 周静怡. 手术时机选择对胫骨Pilon骨折手术疗效的影响〔J〕.中国骨伤,2009,22(10):770-772.

[2]杨波. 手术治疗20例Pilon骨折的体会〔D〕.太原：山西医科大学, 2010.

[3]史智伟, 周鸣,刘磊,等.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折治疗手术时机的选择〔J〕. 临床骨科杂志,2012,15(2):183-184.

[4]严斌,叶峥,朱剑,等.胫骨Pilon骨折的最佳手术时机和手术方法探讨〔J〕.海南医学,2012,23(24):60-61.

[5]葛玉堂,冯宇.高能量Pilon骨折延期切开复位内固定治疗分析〔J〕.浙江创伤外科,2013,18(1):65-66.

[6]于香圣.手术治疗Pilon骨折疗效分析56例〔J〕.中国医药指南,2010,8(18):105-106.

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析〔J〕.医学综述,2011,17(3):464-465.

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[11]Patrick Cronier,Vincent Steiger,Stefan Rammelt.Early open reduction and internal fixation of Pilon fractures〔J〕. Fuβ & Sprunggelenk, 2012,10(1):12-26.

[12]David Volgas, J. George DeVries, James P. Stannard Short-term Financial Outcomes of Pilon Fractures〔J〕. The Journal of Foot and Ankle Surgery,2010,49(1):47-51.

(编辑羽飞)

摘要目的：探讨切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术时机选择，寻找最佳手术时间。方法：选择2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者作为研究对象，将其分为A组27例和B组28例，A组患者于伤后3~7d给予切开复位内固定术，B组分步延期，在伤后7~21d待软组织肿胀消退后再进行切开复位内固定术。观察两组创面与骨折的愈合状况，并对踝关节功能进行评估。结果：A组愈合平均时间为(18.7±3.1)周，并发症方面为切口裂开和浅表感染各3例；固定物外露和骨髓炎各1例；踝关节功能评价方面11例优，9例良，7例差。B组平均骨折愈合时间为(15.4±2.4)周；只有2例患者发生浅表感染；踝关节功能评价16例优，9例良，3例差。两组患者在骨折愈合时间、伤口愈合情况和踝关节功能恢复情况方面差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：Pilon骨折手术时机的选择对手术效果具有关键的影响，分步延期手术可以缩短骨折愈合进程，改善愈合效果，促进踝关节功能的进一步康复，应加强临床中的推广力度。

关键词Pilon骨折切开复位内固定术手术时机

The Operation Timing of Treating Pilon’s Bone Fracture by Method of Open Reduction and Internal Fixation

HUANG Xiaojun.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople’sHospitalofGuangyuanCity,SichuanProvince628017

ABSTRACTObjective:To discuss the operation timing of treating pilon’s bone fracture by the method of open reduction and internal fixation,finding out the best timing.Methods:We chose 55 patients as the object who got pilon’s bone fracture since May 2008 to June 2012. Then they were divided into 28 cases (group A) and 27 cases (group B).Patients in group A treated by method of open reduction and internal fixation in 3 to 7 days after they got the illness;patients in group B treated by method of open reduction and internal fixation in 7 to 21 days after they got the illness and the swell of soft tissues had faded away. Then observing the face of the wound and the healing of fracture and evaluating the ankle function.Results:In the group A, the patients average healing time was(18.7±3.1) weeks. 3 patients got complications of incision dehiscence and 3 patients got complications of superficial infection.There was 1 patient who got fixtures exposed and 1 patient who got osteomyelitis.In the ankle function evaluation，there were 11 patients who were excellent,9 patients who were good and 7 patients who were bad.In the group B,the patients average healing time was(15.4±2.4) weeks. Only 2 patients got complications of superficial infection.In the ankle function evaluation,there were 16 patients who were excellent, 9 patients who were good and 3 patients who were bad.Conclusion:The Pilon fracture surgery timing has a critical influence on operation effects. The fractional delay surgery can shorten fracture healing process, improve the healing effects, promote the further recovery of ankle joint function. So we should strengthen the promotion of fractional delay surgery in clinical application.

KEY WORDSPilon’s bone fracture,Open reduction and internal fixation,Operation timing

收稿日期2014-10-10

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)01-0013-03