超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用

超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用

范春潮，程守全*

(解放军第208医院 麻醉科，吉林 长春130062)

臂丛神经阻滞是应用已久的一种上肢手术的麻醉方式。传统腋路臂丛神经阻滞多在体表定位后利用神经刺激器诱发肌肉颤搐或盲探寻找异感来完成，但是受肥胖、解剖结构变异等因素影响,并发症发生率高、阻滞成功率较低、患者痛苦多等是较常见的问题。近年来，随着麻醉可视化的进展，超声引导下行腋路臂丛神经阻滞日益被重视，操作者能够通过超声图像来对神经及周围组织的结构进行清晰地分辨，降低并发症、提高阻滞成功率[1]。分析我院通过超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择解放军第208医院2012年8月到2013年8月所收治的80例ASA I-Ⅱ级急诊或择期行上肢手术的患者，拟行腋路臂丛神经阻滞，男38例，女42例，年龄19岁-77岁，平均年龄(51.5±13.2)岁。所有实验组患者均需除外局麻药过敏史、凝血功能障碍、肝肾功能不全，精神、神经系统疾病，排除臂丛神经阻滞的禁忌症。所选择穿刺点需无破损及感染病灶；随机将所有患者分为“超声引导组”(A组)和“传统解剖定位组”(B组)。两组患者的年龄、病情程度等资料均具有可比性，不存在着较为明显的差异(P>0.05)。

1.2方法全部患者无术前用药。B组采用体表标志和异感定位，A组采用超声引导下行腋路臂丛神经阻滞。选用德国PAJUNK神经刺激针Facet22Gx50 mm；刺激器为Braun神经刺激器；超声仪为美国Terason 2000便携式彩色超声仪，超声采用(5-15 MHz)25 mm高频线阵探头。患者仰卧位，头偏向对侧，被阻滞上肢似“行军礼”状,手背贴床，以腋动脉搏动最高点为超声扫描点或者穿刺点，如患肢活动受限，超声组可不强行要前臂屈肘位。A组采用10-14 MHz的高频超声探头对臂丛神经、血管及周围组织进行横断面扫描，消毒铺巾后，涂耦合剂，无菌贴膜包裹探头，以神经刺激针在距探头外侧0.5 cm处，沿着探头长轴缓慢进针，确保穿刺针在探头平面内成像，实时观察针尖方向，避开血管，当针尖达到目标神经时打开神经刺激器，从1.0 mA降至0．3 mA仍有神经支配区肌肉的肌颤搐时注入0．3%罗哌卡因，在超声图像上显示不同神经束被药液所浸润包围，总量 25 ml。B组在解剖定位点使用神经刺激器诱发神经支配区肌肉的肌颤搐，电流从1.0 mA降至0．3 mA仍有神经支配区肌肉的肌颤搐时注入0．3%罗哌卡因40 ml。

1.3观察指标观察“超声引导组”与“传统组”患者臂丛神经阻滞成功率、起效时间、持续时间及并发症发生情况。

1.4麻醉标准麻醉效果评定时要基于臂丛神经阻滞评级标准进行[2]。Ⅳ级：臂丛神经阻滞的麻醉失败，务必要改用其他方法再次麻醉；Ⅲ级：患者发出疼痛声，臂丛神经阻滞很不完善，只有在术前加用辅助用药才可勉强手术；Ⅱ级：患者表情疼痛，臂丛神经阻滞不够完善；I级：患者比较安静，无痛，臂丛神经阻滞范围非常完善；以麻醉评级达I-Ⅱ级为成功[3]。

2结果

2.1两组麻醉效果比较A组阻滞成功率100%，其中Ⅱ级2例，I级38例；B组神经阻滞成功率60%，其中Ⅳ级2例，Ⅲ级22例，Ⅱ级7例，I级9例；两组患者差异较明显，具有统计学意义 (P<0.05)。由表1可以看出, “B组”和“A组”患者麻醉效果存在着较为明显的差异，A组的麻醉效果明显优于B组，具有统计学意义 (P<0.05)。B组出现2例明显不良反应；均为局麻药毒性反应，静注少量咪唑安定，面罩吸氧缓解。而A组没有出现明显不良反应。

组别n神经阻滞起效时间神经阻滞持续时间B组4018.0±5.6288.0±31.0A组408.2±0.2*396.0±21.0*

注：与B组比较，*P<0.05

3讨论

臂丛神经阻滞作为上肢手术应用已久的一种麻醉方法，对患者机体产生的影响较小，利于保持血流动力学稳定。但实际操作中，相关解剖结构并不十分理想，Chan.VW等[4]发现超声图像显示受试者的尺神经、桡神经、正中神经沿着动脉分布时存在较大的解剖变异，各神经之间有筋膜分隔，此与临床上臂丛神经腋路阻滞不全可能存在联系。另外，肌皮神经在入腋窝前已穿出神经血管鞘膜，传统腋路方法不能完全对其阻滞。但临床证明[5]，用10-14 MHz超声探头引导穿刺,能够将腋窝处血管、神经、肌肉等结构变得清晰可见，能够缩短完成操作的时间和寻找目标神经的时间，笔者于冠状面扫描,保持穿刺针进针方向与探头长轴方向一致，穿刺针到达靶神经时，实时地观察局麻药注射扩散的过程，直至包绕在神经周围。

本项研究中，A组患者麻醉完成时间短于B组，阻滞成功率、麻醉起效时间、持续时间优于B组，且用药量少，无并发症发生。B组2例并发症，均为局麻药中毒，可能与反复穿刺及局麻药量较大有关。超声影像下可清晰观察血管和神经束位置，避免副损伤，并可最大程度避免局麻药向非目标神经扩散，因此，超声引导行腋路臂丛神经阻滞对于临床准确定位神经和减少试穿，减少用药量有明确意义。此外，可实时观察到局麻药的扩散，能够让神经周围尽量多地浸润局麻药物,从而麻醉药物作用时间长、起效时间短，且阻滞完善，对于确保神经阻滞效果十分重要。若采用盲探方法进行阻滞，即使神经定位准确，临床上也难确保阻滞完善。造成这种情况有多种因素，但局麻药的扩散未形成对神经的包裹是主要原因。

在超声引导下，麻醉医生可以近乎直视的准确定位神经，几乎可达到100%阻滞成功率。尤其对于一些特殊的患者，如肥胖 、颈短、外伤后肩颈肿胀活动受限，瘢痕，局部血肿致解剖结构不清、穿刺定位困难等，可以采用超声引导下进行臂丛神经阻滞，能够准确定位和减少试针的次数，从而可提高成功率[6]。总之，与传统方法相比，超声技术都有它突出的优点。超声引导下行腋路臂丛神经阻滞，麻醉效果更完善、持续时间更长、起效速度更快，局麻药用药量和并发症更少，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]黄文斌,陈远声,廖高庆,等. 超声引导技术在臂丛神经阻滞中的应用[J].医学信息(下旬刊), 2010,23(05):142.

[2]李挺,吴道珠,徐旭仲,等.上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2006,15.(26):126.

[3]蒋京京,何星颖,石学银,等.超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志,2012,28(04):63.

[4]Chan VW,PerlasA,McCarteny CJ,et al,Ultrasound guidance Improves success rate of axillary brachial plexus block.Can[J].Anaesth,2007,54(3):176.

[5]陈晓梅,陈仕伟.超声引导下较低容量左布比卡因臂丛神经阻滞的术后镇痛效果[J].福建医药杂志,2014,36(03):152.

[6] Wlliams S,Chouinard P,Arcand G,et al.Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block[J].Anesth Analg,2003,97(5):1518．

收稿日期：(2013-12-20)

文章编号：1007-4287(2015)04-0656-02

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