子宫动脉栓塞化学治疗联合后程三维适形放射治疗晚期宫颈癌51例

孙 红，薛会茹，田慧然，刘素芳，赵永琴

（1．中国人民解放军第二五二医院，河北 保定 071000； 2．河北省安国市医院，河北 保定 071200；3．河北省蠡县医院，河北 保定 071400）

子宫动脉栓塞化学治疗联合后程三维适形放射治疗晚期宫颈癌51例

孙 红1，薛会茹2，田慧然3，刘素芳3，赵永琴2

（1．中国人民解放军第二五二医院，河北 保定 071000； 2．河北省安国市医院，河北 保定 071200；3．河北省蠡县医院，河北 保定 071400）

目的 观察并探讨子宫动脉栓塞化学治疗（简称化疗）联合后程三维适形放射治疗（3DCRT）晚期宫颈癌的近远期疗效和安全性。方法 将入选的98例分期为Ⅱb～Ⅲb期宫颈癌患者随机分为观察组（51例）和对照组（47例），观察组患者予子宫动脉栓塞化疗+全盆照射并后程3DCRT方案，对照组患者予子宫动脉栓塞化疗+全盆照射并后装腔内放疗方案，化疗采用顺铂（DDP）+紫杉醇（TAX）方案，记录治疗期间毒副反应，治疗结束后进行为期36个月的随访观察，对比两组近期肿瘤控制效果与3年远期生存率。结果 治疗结束后 2个月，观察组瘤体最大直径为（2．1±0．6）cm，明显小于对照组的（2．4±0．7）cm（t=2．283，P=0．025）。观察组总有效率为74．51%，临床获益率为 92．16%，分别高于对照组的 63．83%和 89．36%，但差异无统计学意义（2=1．313，P=0．252；fisher，P= 0．734）。治疗期间，观察组胃肠道反应、骨髓抑制、反射性损伤等毒副反应发生率低于对照组，其中放射性直肠炎发生率（13．73%比31．91%）差异具有统计学意义（2=4．648，P=0．031）。观察组治疗结束后平均随访时间为（32．4±0．2）个月，明显低于对照组的（30．9±0．2）个月（t=37．092，P＜0．001）；观察组3年生存率为62．75%，高于对照组的55．32%，差异有统计学意义（2=0．558，P= 0．045）。结论 晚期宫颈癌患者在采用DDP+TAX方案行子宫动脉栓塞化疗基础上，联合后程3DCRT较全盆照射加后装放疗能进一步提高近期肿瘤控制疗效，一定程度上减轻放化疗毒性反应，在远期生存率方面也具有一定优势。

宫颈癌；子宫动脉栓塞；三维适形放疗；全盆放疗；生存率

晚期实体性宫颈癌（Ⅱ～Ⅲ期）瘤体较大且伴有宫旁淋巴结浸润及周围组织转移，已失去了手术机会。全盆外照射加后装腔内放射治疗（简称放疗）是治疗晚期宫颈癌的标准方法[1]，但考虑到放射性损伤问题，放射剂量受到较大限制。近年来，三维适形放射治疗技术（3DCRT）应用于宫颈癌的治疗并取得了积极效果[2]。对晚期宫颈癌患者实施辅助化学治疗（简称化疗）可较单纯放疗5年生存率提高17% ～20%，尤以子宫动脉介入栓塞化疗最为明显[3]。近年来，笔者观察了顺铂（DDP）+紫杉醇（TAX）方案通过子宫动脉栓塞化疗联合后程3DCRT放疗用于晚期宫颈癌的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2009年至2010年进展期宫颈癌患者98例，年龄低于60岁，宫颈癌均经病理检查确诊、国际妇产科联盟(FIGO)临床分期Ⅱb以上、卡氏生活质量评分(KPS评分)65分以上；排除FIGO分期Ⅳ期，既往接受放化疗治疗，心、肝、肾功能不全，放化疗不耐受中断治疗方案者。98例患者中，年龄45～58岁，平均（50．7± 4．9）岁；病理类型鳞癌42例，腺癌33例，鳞腺癌23例；FIGO分期Ⅱb期26例，Ⅲa期50例，Ⅲb期22例；外生型病灶51例，内生型病灶47例。按照随机数字表分为观察组 51例和对照组47例。两组患者年龄、病理分型、临床分期等比较，无显著性差异（P＞0．05），具有可比性，详见表1。

1．2 治疗方案

所有患者均采用DDP+TAX方案，先行子宫动脉介入栓塞化疗，栓塞性化疗实施前12 h和6 h分别口服地塞米松、肌肉注射西咪替丁预防胃肠道反应；在数字减影血管造影术(DSA)监视下，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，送入5 Fr导管进行子宫动脉插管和造影，造影后行双侧子宫动脉灌注化疗药物，DDP（规格为每瓶10 mg，齐鲁制药有限公司，国药准字H37021358）75 mg／m2，TAX（规格为每支30 mg，北京悦康药业集团有限公司，国药准字H20063787）135 mg／m2，灌注后采用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞成功后局部加压包扎，介入治疗后充分水化，每28 d为1个化疗周期，重复3个周期。观察组化疗开始第4天，采用西门子PRIMUS直线加速器6MV-X线行全盆照射放疗，放疗前憋尿，照射野上界在第5腰椎上缘，下界在坐骨结节或闭孔下缘，侧界在真骨盆外1 cm，每次2 Gy，每日1次，连续20次达到40 Gy后改用3DCRT放疗；适形放疗前行强化螺旋CT模拟定位，确定计划靶区体积（PTV）后采取等中心4～6野非共面照射，起始处方剂量2 Gy，90%等剂量线包绕100%PTV，每周5次，常规分割治疗，直至照射总剂量达到70～72 Gy时结束治疗。对照组放疗采用全盆照射达 40 Gy后，开始后装腔内补充治疗，中央挡铅，剂量为每5次增加30 Gy，照射总剂量达70 Gy时停止放疗。

表1 两组患者基本信息比较

1．3 观察指标及疗效判定标准

近期疗效[4]：治疗结束2个月后复查盆腔CT，据世界卫生组织(WHO)实体瘤客观疗效标准判定近期疗效，分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定（SD）、疾病进展（PD）。总有效=CR+PR，临床获益=CR+PR+SD。毒副反应：每个治疗周期常规检测患者血常规、肝肾功能，并参照NCI-CTCAE3．0版标准记录药物毒副反应。随访生存率：治疗结束后随访36个月，记录平均随访时间与年度生存率。

1．4 统计学处理

数据处理采用 SPSS 19．0软件。定量数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两小样本，行 t检验；定性数据采用构成比表示，比较采用χ2检验或fisher精确概率法，单项有序列联表数据比较采用Mann-Whitney U秩和检验，生存时间的计算采用Kaplan-Meier法。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗结束后2个月，两组患者瘤体直径呈不同程度缩小，观察组与对照组瘤体最大直径分别为（2．1±0．6）cm和（2．4±0．7）cm，差异有统计学意义（t=2．283，P=0．025）。两组近期疗效结果见表2，毒副反应见表3。患者治疗后进行36个月随访，最短11个月，中位时间36个月，两组平均随访时间与总体生存时间分布比较，差异均有统计学意义（t=37．092，P＜0．001；χ2=31．178，P＜0．001）。观察组1年、2年、3年生存率均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0．05），详见表4和图1。

表2 两组患者近期疗效对比[例（%）]

表3 两组患者治疗期间毒副反应发生情况比较[例（%）]

表4 两组患者治疗后生存时间与生存率对比情况

图1 两组患者治疗结束后生存曲线

3 讨论

晚期宫颈癌单纯放疗后复发率可达40% ～55%，而化疗可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性[5]。考虑宫颈癌原发灶及早期转移灶血供主要来自于子宫动脉，实施子宫动脉栓塞化疗药物可不受血流分布以及肝脏首过效应影响，短期内迅速提高肿瘤组织内药物浓度，栓塞化疗较全身化疗的药物浓度提高2～22倍，肿瘤杀伤力提高10～100倍[6]，且较全身静脉化疗与血浆蛋白结合的量减少，能明显减轻骨髓抑制、肝肾功能损害等药品不良反应，而药物与靶组织接触时间则更长。本试验采用以放疗为主，并改全身静脉化疗为子宫动脉灌注并栓塞化疗的治疗方案，化疗药物方案选择国际公认治疗宫颈癌的一线方案DDP+TAX[7]。DDP通过与DNA结合形成铂化加合物，抑制肿瘤细胞DNA的合成及修复，主要药物毒性是外周神经毒性及血液毒性；TAX通过选择性地与微管蛋白亚基N-末端第31位氨基酸结合，形成稳定的微管束，将增殖期的肿瘤细胞阻滞在G和M期，抑制肿瘤细胞的有丝分裂，主要毒性包括骨髓抑制、神经毒性和肌肉毒性。本试验结果显示，观察组和对照组近期临床获益分别为92．16%和89．36%，3年远期生存率分别为62．75%和55．32%。

晚期宫颈癌放疗要使肿瘤区达到70 Gy的剂量后才会有较满意的控制效果[8]。为减少放射性直肠炎、膀胱炎、阴道炎及盆腔纤维化的发生率，常在全盆照射剂量达后40 Gy后改行后装腔内放疗，故后装治疗在晚期宫颈癌放疗中的作用相对关键。后装放疗中通过中央挡铅板虽能保护肛门、膀胱等组织，但也容易造成宫旁肿瘤漏照，成为日后复发的根源。3DCRT是经螺旋CT定位，在三维空间内多弧非共面旋转聚焦、空间集束、对肿瘤靶区实施单次或多次大剂量照射的一项全新的放疗技术[9]，较传统全盆照射+后装放疗具有高精度定位的优点，能有效控制照射剂量分布，提高了靶区照射剂量而最大限度减少正常组织受照量的优势，减轻放射性损伤；且不受盆腔缩影的影响，克服后装腔内放射源定位不准确所造成剂量过量或不足的弊端。此外，对于巨大型癌肿堵塞宫颈、造成阴道狭窄而影响开展后装治疗的病例，3DCRT可成为又一备选方案。王洪乾等[10]报道，采用后程3DCRT治疗34例Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌，治疗后2年生存率为70．60%。本试验结果显示，子宫动脉栓塞化疗联合后程3DCRT较对照组具有比较优势，更有利于患者完成疗程。

综上所述，对晚期宫颈癌患者采取放疗、介入输注手段、化疗方案，取三者之长，采用后程3DCRT放疗为主要治疗手段，联合DDP+TAX方案行子宫动脉栓塞化疗，有利于肿瘤的近期控制，可一定程度上减轻放化疗毒性反应，并提高远期生存率。

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R969.4；R979.1

A

1006-4931(2015)05-0048-03

2014-09-18)