特发性脱髓鞘性视神经炎病程中视网膜神经纤维层厚度与视野缺损变化的关系研究△

蒋官森 马嘉 袁援生 魏世辉 蔡斌 李艳梅



·神经眼科专题·

特发性脱髓鞘性视神经炎病程中视网膜神经纤维层厚度与视野缺损变化的关系研究△

蒋官森＊马嘉 袁援生 魏世辉＊＊蔡斌 李艳梅

目的 探讨特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON)患者视盘周视网膜神经纤维层(RNFL)厚度与视野缺损变化的关系，评估结构损害与视功能损害和恢复的相关性。 方法 前瞻性对入院诊断为单眼IDON的65例患者的患眼和对侧眼，分别在糖皮质激素冲击与序贯治疗前和治疗后3、6、12个月进行Humphrey视野计标准自动视野检查，相干光断层扫描(OCT)视盘周各位点方向的RNFL厚度。将视野缺损计分与不同位点神经纤维层厚度分别进行对比，研究IDON患者结构和功能损害的特点，同时将结构与功能损害进行相关性分析。结果 ①治疗前患眼与对侧眼平均RNFL厚度组间差异无统计学意义(P=0.759)，发病后3、6、12个月，患眼的平均RNFL及上、下、鼻、颞侧RNFL均进行性变薄(P<0.05)，而对侧眼的RNFL未见显著改变(P>0.05)。随访12个月后，患眼各钟点位出现RNFL受损比例不同，以视盘的上、下极纤维束区受损最为严重。②患眼视野计分在治疗前与治疗后3、6、12个月相比，差异有统计学意义(P<0.05)；而随访的3、6、12个月间差异无统计学意义(P>0.05)。③随访3、6、12个月的视野计分与下方RNFL厚度呈负相关(P<0.05)；6、12个月视野计分与平均RNFL呈负相关(P<0.05)；12个月时视野计分与上方RNFL呈负相关(P<0.05)。视野计分与鼻侧和颞侧RNFL变化均无相关性(P>0.05)。12个月后，视野计分与12、1、5、6、7的5个钟点位呈负相关(P<0.05)，其余各钟点位与视野计分无相关性(P>0.05)。视盘与视野损害在早期具有较高的一致性。④按照Garway-Heath视盘与视野分区对应关系，12个月时视盘与视野损害较一致性的区域以第Ⅵ和第Ⅰ区最多见，其次是第Ⅱ和第Ⅲ区，视野损害在乳斑束对应区及早期发生损害的区域有明显改善。 结论 ①IDON患者在发病后RNFL进行性变薄，尤以3个月内变薄最明显，视盘上、下极偏颞侧最先出现可检测的RNFL损害，且下极先于上极出现损害，而视野的损害以中心暗点及偏上方的缺损为早发。RNFL的损害与视野缺损以神经纤维束性损害为主，两者损害存在结构-功能的良好对应关系。②治疗后视野可有幅度逐渐变小的改善，以3个月内最为明显。虽然RNFL在进一步变薄，但到12个月时视野改善幅度最大的区域可见于乳斑束对应区及早期发生视野改变的区域。 (中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：163-169，174)

特发性脱髓鞘性视神经炎；视野；视网膜神经纤维层；视功能

特发性脱髓鞘性视神经炎(idiopathic demyelinated optic neuritis，IDON)是一类因受到急性原发或继发性的侵袭使视神经产生炎症，视力急骤下降为表现的眼疾，是眼科临床常见病之一[1]。IDON大多为单眼发病，常见于青年人，发病突然，发病前后可出现眼球转动痛或压痛、眶区不适，常在数日甚至数小时内视力下降至手动甚至全盲，并伴有色觉异常和视野缺损等。急性视神经炎(acute optic neuritis，AON)常为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的首发表现[2-4]。Victor等[5]认为，有20% MS患者以ON为首发表现，其中IDON是临床上最常见的类型。有部分IDON最终发展为MS[6-7]。

有研究[8]指出，ON患者的视野缺损与视网膜神经纤维层(retinal never fiber layer，RNFL)内的轴突，即视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)的轴突变性有关，而轴突的损害导致了RNFL的进行性萎缩，对应出现视功能损害。有动物试验病理性研究[9-10]发现，在ON发作的早期患者即有轴突的改变，有可能涉及重要视觉通路的视神经轴突RNFL，但是尚无临床研究证实。有研究[11]指出，ON的受累眼和对侧眼神经纤维束(部分弓形、旁中心、弓形)损害是最主要的局部损害形式，而MS的发病过程中会出现白质和灰质通路的神经元和轴突的慢性炎症及退行性改变[6]。研究者[12-14]均发现，MS患者不论有无ON病史，其RNFL厚度大多都会有明显的变薄。

评价视神经纤维即轴突的损害，主要涉及结构和功能改变的两个方面。相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是一种利用光学相干原理设计的高分辨率横截面断层扫描影像学检查方法。近年来OCT技术不断发展，目前已从定性检查发展到精确的定量分析，从视网膜各层的间接厚度检测进展到直接厚度测量，可客观、定量测量RNFL和黄斑区节细胞-内丛状层(GCIPL)的厚度，以及青光眼相关的视盘参数[15-16]，而且测量的准确度高、可重复性好，可实时显示视网膜的横断面图像。如同无创性的病理切片，其对视网膜进行定性和定量检测分析，为青光眼和黄斑病变为代表的一系列视神经视网膜疾病的早期诊断分型和鉴别诊断及随访等提供了科学、客观的依据。目前因其分辨率高、重复性好、非侵入性等优点而广泛用于测量RNFL的厚度。青光眼患者的RNFL比正常人的RNFL在OCT上显示明显变薄已得到证实，而OCT也同样可用于神经系统疾病的诊治。

标准自动视野计(standard automated perimetry，SAP)如Humphrey视野计，广泛用于功能性损害的检查，被认为是临床上记录敏感度丢失的“金标准”[17]。计算机控制的全自动视野计提供了量化评估视野损害的方法。视野指数平均缺损(mean deviation，MD)的评估无法具体分辨视野中每一点的缺损是正常值变异还是病变引起，针对具体每一个点光敏感度改变的分析在临床上也显得不切实际。有学者[18]提出运用视野计分评价青光眼的视野损害，可以定量检测缺损点的数量和程度，又能从定性方面涵盖视野改变的特征，弥补了上述两者评估的缺陷。

在青光眼大量研究中已经证实，结构损害神经纤维层的变薄与视功能改变视野缺损之间存在空间对应关系。Garway-Heath等[11]把Humphry 24-2视野的54个检测点与视网膜对应起来，并通过检测点与视盘相邻近RNFL边缘的局部缺损、神经纤维束的显著缺损、盘沿缺迹的位置关系进行逐步多元线性回归，建立了视野检测位点与视盘之间的对应关系，为研究视网膜每个位点光敏感度与视盘结构对应、评估结构与功能损害之间的关系奠定了基础，被广泛应用于青光眼结构-功能关系的研究。

目前，虽有一些文献对MS进行RNFL的研究，还有经典的文献对ON患者RNFL的厚度、视野变化及两者之间的关系进行随访观察。在本次研究中，我们对治疗后视功能未完全恢复的65例单眼患者进行发病当时(治疗前)和治疗后3、6、12个月视野及RNFL的随访观察，以了解ON患者RNFL和视野的变化特点，以及RNFL损害与视野计分值、MD的关系；并借鉴Garway-Heath等[11]所建立的视盘与视野的对应关系及分区，将视野和视盘分为相对应的6个区，对随访12个月后的患者的视野和RNFL损害按分区进行一一对照，研究IDON随访中视野和RNFL损害的空间对应关系(图1)，进一步揭示ON结构和功能损害的变化特点。

图1. 视野与视盘/RNFL对应关系图[11]

以右眼为例，B图中视盘神经纤维分成不同颜色表示的6个部分，A图视野各分区与其对应的神经纤维层标注了相同的颜色。其中，黄斑中心视野区(Ⅰ区)对应B图视盘颞侧311°～40°之间，鼻上弓形视野区(Ⅵ区)对应视盘颞下271°～310°之间，鼻下弓形视野区(Ⅱ区)对应视盘颞上41°～80°之间。上方弓形视野区(Ⅴ区)对应视盘下方231°～270°之间，下方弓形视野区(Ⅲ区)对应视盘上方81°～120°之间。图B中视盘以颞侧水平为起点并定为0°，右眼以顺时针方向依次划分为0°～360°，左眼以逆时针方向依次计度数

1 资料与方法

1.1 资料 连续收集2009年11月～2013年11月在昆明医科大学第一附属医院眼科明确诊断为IDON的单眼患病患者(65例，65眼)，符合国际MS诊断小组推荐在Poser诊断标准基础上加以改进的视神经炎诊断标准[19]，之后又根据ON诊断和治疗专家共识(2014年)的诊断标准[20]进行了比对纳入。其中男性26例(26眼)、女性39例(39眼)，年龄13～76岁，平均(42.1±10.3)岁。排除禁忌证后常规给予甲泼尼龙1 g/d静脉滴注冲剂治疗3 d，3 d后改为口服泼尼松序贯减量治疗。治疗后视力不同程度恢复，随访中3、6和12个月各时点分别进行检查。将患者的受累眼纳入A组(患病组)，未患病眼纳入B组(对照组)。

需除外眼科疾病(青光眼、视网膜病变、玻璃体病变、屈光不正及严重的白内障等)，除外缺血或出血性、糖尿病性、遗传性、药物性、酒精中毒性、维生素缺乏性、肿瘤等压迫性视神经视路病变，除外中枢神经系统肿瘤或感染等病变。另外，无明显屈光间质浑浊，近视度数<-6.0 D；视网膜电图检查结果无明显异常；视野检查中假阴性率<30%，假阳性率<30%，固视丢失率<20%。

1.2 方法 纳入试验检查前，告知患者检查目的、可能存在的不适，取得患者的口头同意并签署同意书。详细询问病史、患者一般情况、既往史及家族史。

1)视野检查。标准验光后，由同一有经验的视野师采用SAP(HumphreyⅡ 750i，Carl Zeiss公司，德国)，标准Goldmann Ⅲ号视标及刺激参数，进行中心24-2程序SITA-Fast策略静态阈值视野检查，每个视野检测鼻侧30°，颞侧及上、下方各24°的中心54个检测点。所有患者均进行视野检测的屈光矫正，并有2次以上计算机视野检查经验，排除学习效应所致误差以获得稳定、可靠的基线视野结果。

采用视野MD和进展性青光眼干预研究(Advanced Glaucoma Intervention Study，AGIS)的视野缺损积分法(visual field defect score，VFDS)来评价视野缺损的严重程度[21]。以Humphrey视野分析仪中心24-2程序阈值视野中的模式偏差图和模式偏差概率图进行计分。积分方法：有鼻侧缺损或鼻侧阶梯计1分，如果鼻侧中有≥4个点的缺损深度≥12 dB，则再加1分；在每一半视野中(上或下半视野，鼻侧除外)有1簇或1簇以上的相邻3个或3个以上点缺损，即为半视野缺损，若相邻缺损点为3～5个计1分，6～12个计2分，13～20个计3分，>20个缺损点计4分；如果相邻缺损点中，有半数或半数以上的点缺损深度≥28 dB，加5分，半数或半数以上的点缺损深度≥24 dB，加3分，半数或半数以上的点缺损深度≥20 dB，加3分，半数或半数以上的点缺损深度≥16 dB，加2分，半数或半数以上的点缺损≥12 dB，加1分；每一半视野最多只能加5分；若半视野中无相邻3个缺损点，但如果有相邻2个点缺损≥12 dB，计1分；将视野鼻侧计分和上、下视野计分相加，即为该视野的计分，计分为0～20分(鼻侧2分，上、下半视野各9分)，根据视野缺损评分判断视野缺损程度。

2)OCT检查。由同一有经验的技师采用OCT(STRATUS OCT MODEL 3000型，Carl Zeiss公司，德国)进行视盘周RNFL厚度的检查。扫描参数：以视盘为中心，3.4 mm为直径环形快速RNFL厚度扫描模式；单次扫描时间1.92 s，每次环形扫描的A-scan为256点，扫描深度2 mm；信号强度因子强度在5以上；RNFL厚度测量的4个象限和钟点位划分：上方象限46°～135°，鼻侧象限136°～225°，下方象限226°～315°，颞侧象限316°～45°。钟点位划分：3点位于鼻侧，9点位于颞侧。视盘圆周度划分以颞侧水平为0°，右眼顺时针，左眼逆时针，依次计0°～360°。获取12个钟点位和平均(Avg)、上(S)、下(I)、颞(T)、鼻(N)的RNFL厚度图。复查时使用repeat程序对同一区域作扫描。

1.3 统计学处理 采用社会科学统计软件包(Statistic Package for the Social Science，SPSS)17.0版本对所有数据进行统计分析。对受累眼和对侧眼按治疗前，治疗后3、6、12分4组，计量资料进行正态分布检验，对4个观察点的双眼RNFL平均厚度比较采用t检验；对单眼各随访时间点的RNFL首先进行方差齐性检验，如方差齐，则采用单因素方差分析；以验证时间因素对RNFL厚度的影响，采用最小显著差数法(LSD)对不同时间点的RNFL均数，进行两两比较。对视野缺损计分进行正态性检验，若为正态分布资料，方差齐性，4组之间同时比较采用单因素方差分析比较，若出现P<0.05，进一步两两比较，方法为LSD-t检验。视野计分和MD分别与上、下、鼻、颞、12钟点及平均RNFL厚度参数进行Pearson相关分析。所有统计结果以P<0.05为有统计学意义。随访1年后的ON患者，其OCT测量的神经纤维层损害与视野缺损之间的关系，按视野与视盘OCT扫描对应关系图[11]进行对照分析。

2 结果

2.1 不同随访时间点RNFL厚度的比较 与对侧眼相比，患眼的RNFL厚度发生了显著变化，治疗前患眼与对侧眼RNFL厚度差异无统计学意义(P=0.759)，发病后3、6、12个月患眼RNFL丢失明显(P=0.000)，患病眼在随访期间呈现RNFL进行性变薄(F=10.011，P=0.000)，而对侧眼的RNFL未见显著改变(F=1.634，P=0.251)(表1)。

患病眼各时间点的平均RNFL两两比较，治疗前分别与3、6、12个月比较，差异均有统计学意义(P值均为0.000)；而3个月分别与6、12个月比较，6个月与12个月比较，差异均没有统计学意义(P>0.05)。对侧眼不同时间点两两比较，没有显著变化(P>0.05)。

表1 双眼RNFL平均厚度的组内和组间比较 (，μm)

在随访期间，患眼的上方、下方、鼻侧、颞侧RNFL厚度呈现进行性变薄，F值分别为4.792、4.706、4.713、8.643，P值分别为0.004、0.004、0.004、0.000(表2)。对侧眼组内各时间点各象限差异无统计学意义(P>0.05)。

在随访满12个月的65例患者中都出现了RNFL变薄，各钟点位出现RNFL受损的眼数分别为12点37例，10点32例，7点35例，1点31例， 2点18例，5点20例，6点17例，8点10例，9点14例，11点12例，3点2例和4点5例，以视盘的上、下极纤维束区受损最为严重。

2.2 不同随访时间点视野计分与RNFL厚度的相关性 随访期间，患眼治疗前与治疗后3、6、12个月各时间点的视野计分分别比较，平均差值分别为5.25±1.26、5.78±2.19、5.47±1.62，差异有统计学意义，P值分别为0.043、0.010、0.014；而3个月分别与6、12个月视野计分比较差异无统计学意义(P值分别为 0.25 和0.40)，6个月与12个月比较，差异无统计学意义(P=0.73)。

在1年的随访中，视野计分与3、6、12个月下方RNFL厚度存在负相关(P值分别为0.042、0.046、0.003)。12个月时视野计分与上方RNFL呈负相关(P=0.005)。6个月、12个月视野计分与平均RNFL存在负相关(P值分别为0.013和0.004)。在1年的随访中，视野计分与鼻侧和颞侧RNFL的变化无明显相关性(P>0.05)(表3)。

AON发病12个月后，视野计分与12、1、5、6、7的5个钟点位RNFL存在显著负相关(P值分别为 0.040、0.009、0.011、0.010、0.006)，其余各钟点位与MD和视野计分的无显著相关性(P>0.05)(表4)。

表2 患眼上、下、鼻、颞4个象限RNFL按时间的单因素方差分析(±s，μm)

表3 视野计分与不同时间点鼻、颞、上、下及平均RNFL厚度的相关性

表4 随访12个月视野计分与12个钟点位RNFL的相关性

2.3 患病后12个月视野与视盘不同分区损害的对应关系 按照Garway-Heath等[11]所建立的视盘与视野的对应关系，对发病12个月后的65例患者视野和RNFL损害按区进行分析，视盘损害以第Ⅵ区最多见，占49例，Ⅰ区41例，Ⅱ区36例，Ⅲ区32例，Ⅴ区29例，Ⅳ区7例；视野损害以第Ⅰ区最多见，24例，Ⅵ区22例，Ⅴ区20例，Ⅲ区18例，Ⅱ区15例，Ⅳ区9例。视盘与视野各分区出现一致性缺损的比例分别为Ⅰ区24例，Ⅵ区22例，Ⅴ区20例，Ⅲ区18例，Ⅱ区15例和Ⅳ区7例。可以发现在RNFL持续变薄的过程中，视野可有幅度逐渐变小的改善，12个月时可见于好发部位乳斑束对应区及早期发生视野改变的区域(P<0.05)。

3 讨论

视神经是由1.2亿个RGCs轴突构成的组织体，视神经的萎缩实际就是RGCs神经元的轴突变性丢失，而轴突形成的神经纤维层亦变薄，相应的RGCs胞体所代表的视功能亦受损。活体磁共振成像研究[22]早已证实，ON和MS后都会出现视神经萎缩。OCT作为一种新的检测方法可定量分析ON及其后的病变导致的RNFL丢失，SAP则作为传统而不可取代的方法来检测ON产生的视功能损害。两者联合分析RNFL和视功能的改变，对于了解IDON损害的结构-功能之间的关系有重要意义。

3.1 RNFL的改变 OCT是近年来一种新兴非接触性、非侵入性、高敏感度的眼科影像学诊断新技术，可以对RNFL进行断层扫描。在视神经病变的诊断和随访中主要是对视盘周围的神经纤维层进行扫描，对RNFL进行定量、客观的检查。有研究还认为，与激光扫描偏振仪(scanning laser polarimetry，GDx)和海德堡视网膜断层扫描(Heidelberg retina tomograph，HRT)相比，OCT测量的RNFL厚度对视功能的橫断面研究更具有代表性。实际上，后两类检测都是基于视盘及其周围组织的表面地形结构的拓扑图，虽然以三维立体呈现，但需要操作者人工确定视盘和视杯边界，以及标准的参考平面。立体测量还会受到眼压及血管搏动的影响，对于变异较大的视盘，其敏感度和特异度有待提高。而OCT提供的则是视盘周围一个RNFL相对厚度的断层分析图，结果无放大误差，无需人为设置标准参考平面，同时扫描方式避开了视盘边缘和萎缩区，可包围最多的神经纤维，更能真实反映RNFL厚薄的变化；缺点是前后节病变会产生假性延迟伪信号，尤其是视盘周围萎缩伴巩膜暴露者更明显。

本研究对65例明确诊断为IDON患者的RNFL和视野进行随访观察12个月，治疗前患病眼与对侧眼的平均RNFL厚度之间没有差异，而发病后随访的3个月里，与对侧眼相比患眼的平均、上方、下方、鼻侧、颞侧的RNFL厚度发生了显著变化，3个月后RNFL虽然进一步变薄，但幅度变小，差异已不具统计学意义。虽然IDON患者在发病时可能出现不同程度的视盘水肿，经治疗水肿消退后，神经纤维层依然出现显著的变薄，暂时的水肿并不能阻挡病后3个月内RNFL厚度变薄的趋势。IDON发病后3个月内，视神经受急性脱髓鞘损害较严重，神经轴突大量而持续丢失导致RNFL的明显变薄；而3个月后活动性炎症基本消退，病情平稳，单位时间内神经轴突进一步丢失的量也明显减少，同时视野在3个月内有明显的改善。该结果表明，3个月内是治疗ON的关键时期，及时、有效的糖皮质激素冲击治疗可以有效地减轻RNFL的损害，有利于视功能的恢复。Trip等[23]和Costello等[24]对ON患者RNFL厚度进行研究也发现，大部分ON患者出现RNFL变薄；视功能未完全恢复的ON患者，RNFL损害更严重。

3.2 视野与RNFL的相关性 视野MD是Hunphrey视野计的常用视野指数，是每个实测光敏感度的分值与该点正常值之差的算术平均值，能够反映视功能损害的平均程度和范围。其优点是利用了视野变化的所有信息，但容易受短期波动、长期波动、瞳孔大小和屈光间质的影响[17]。视野缺损计分方法是利用模式偏差图和模式偏差概率图来进行的，根据具有临床意义的视野缺损点数和具体丢失分值大小来评价视野缺损程度，可以定量检测缺损点的数量和程度，又能从定性方面涵盖视野改变的特征。在1年的随访中，患眼治疗前分别与随访3、6、12个月的视野计分之间差异有统计学意义，且差值都>0，说明ON患者视野在治疗后明显改善;但随访的后6个月视野改善幅度明显变小，甚至有部分进一步损害。Costello等[24]研究发现，RNFL厚度的阈值为75 μm。如RNFL厚度在此阈值之下，患者表现为持续视功能不良。在该研究中，患眼6、12个月平均RNFL厚度分别为(75.27±19.74)μm和(71.19±10.91)μm，两个时间点之间出现了RNFL的跨越阈值75 μm的改变，这与6个月到12个月视野再次损害的现象相一致。至于视功能的持续变化，还需要更长时间的随访观察。

对于青光眼，许多研究发现OCT测量的RNFL厚度改变与视野缺损之间存在结构-功能对应关系。Pieroth等[25]用OCT测量RNFL厚度，发现其与视野缺损的MD值明显相关，且变薄区与视野缺损区存在对应关系。Zangwill等[26]发现，OCT测量4个象限的RNFL厚度与视野间存在较好的相关性，尤其以上、下象限为最好，RNFL厚度越薄，与视野缺损相关性越高。Bowd等[27]发现，视盘各个分区与对应视野区存在相关性，相关性最强是颞下RNFL厚度与鼻上视野。结构-功能关系在以往的研究主要针对青光眼，在本研究中，我们首次运用类似的方法对ON的视野改变和RNFL的相关性进行了研究，探讨视野计分、MD与RNFL的相关性，在全国乃至全球范围内具有较强的创新性。

在本研究中，对治疗前、发病后3、6个月分别用视野计分与平均、上、鼻、下的RNFL厚度做相关分析。发病后12个月，除做上述相关分析外，还分别做视野计分与12个钟点位RNFL厚度的相关性分析，并利用Garway-Heath等[11]建立的结构-功能关系图，对ON患者OCT测量的RNFL缺损与视野损害进行对照研究。通过研究发现，视野计分与平均、上方、下方、12个钟点位RNFL的相关性均表现出良好的一致性。视野计分与3、6、12个月下方RNFL厚度存在中度相关，并随着时间的发展相关性逐渐增强。12个月时才出现视野计分与上方RNFL呈中度相关，这也表明AON患者下方RNFL的损害早于上方。在1年的随访期间，视野计分与鼻侧和颞侧RNFL没有显著相关性。以右眼顺时针而左眼逆时针计数钟点位，发病1年后12钟点位RNFL的损害以1、7、10、11、12的5个钟点位多见，3、4点未出现RNFL损害。12、10、11点和7点位分别位于视盘的上、下极，且与颞侧弓形神经纤维束走形相一致，3、4点与鼻侧放射状神经纤维位置相一致。研究显示，视野计分与12、1、5、6、7钟点位的RNFL存在中度相关。出现RNFL和视野一致性缺损的12、1和5、6、7钟点位分别位于视盘的上、下极，且与颞侧弓形神经纤维束走形相一致，这都表明ON的视盘损害以上、下极偏颞侧及乳斑束容易受损害。这可能与视网膜神经纤维在此处密度较高，视盘上、下方筛板孔较鼻颞侧大，且结缔组织较少，而上、下方存在视网膜中央血管的走行与分支，所以在这几个区域的视神经轴突更易受损害的解剖学因素有关。

我们还按照Garway-Heath等[11]所建立的视盘与视野的分区对应关系，对发病12个月后的65例患者视野和RNFL损害进行统计后得出，视盘损害以第Ⅵ区最多见占75.38%，其次是Ⅰ区63.08%，Ⅱ区 55.38%，而视野损害以第Ⅰ区最多见占36.92%，其次是Ⅵ区占33.85%，Ⅱ区23.08%。Ⅰ区代表了乳斑束区域，而Ⅵ区和Ⅱ区分别与颞下和颞上弓形神经纤维束相对应，但各对应区视野缺损比例明显少于视盘受损比例。在RNFL持续变薄的过程中，视野可有幅度逐渐变小的改善，12个月时可见于好发部位乳斑束对应区及早期发生视野改变的区域。而部分患者仍然出现某些区域视野损害重于功能损害。可见，大多数视野区与RNFL存在对应关系，但RNFL与视野区并不是绝对的一对一关系，两者之间存在重叠，每个区的RNFL厚度可能与超过一个视野区有轻到中度的相关性，但相关性最高的只有一个视野区。这说明目前的检测手段尚不能准确地反映出它们之间的真实关系。

Garway-Heath等[11]的研究也指出，ON的受累眼和对侧眼神经纤维束(部分弓形、旁中心、弓形)损害是最主要的局部损害形式。在青光眼的结构-功能关系的研究中，也有学者发现很多患者出现视功能损害时并没有发现结构性损伤。Ferreras等[28]通过对青光眼结构-功能损害的研究也发现，视野区与RNFL厚度相关性最高的是6点和7点位(与上半视野的相应视野区对应)。这除与视盘下方盘沿最易受累有关外，还与上、下弓形视野区比其他区的视野检测点多，这就提高了发现视野与RNFL厚度一致性缺损的概率。3、9点位没有相应的视野区与之对应，因为水平位的RNFL厚度原本就很薄，要发现可识别RNFL厚度的变薄就更加困难。我们推测，ON患者RNFL的损害与青光眼有相似性，也以神经纤维束样萎缩为主。从上述相关性研究不难发现，视野计分与RNFL的相关性具有良好的一致性。按结构-功能关系进行比对，有利于发现IDON视野与RNFL一致性损害的存在。

在青光眼的诊疗中，结构-功能损害之间的相关性已经得到证实，并为青光眼诊断提供了理论和实践的依据，而有关IDON结构-功能损害关系的研究甚少。在本研究中，我们首次运用结构-功能损害关系对IDON的视野改变和RNFL的相关性进行了研究，探讨了视野计分与RNFL的相关性。下一步我们将增加随访观察的样本量，并纳入没有ON的MS患者，进一步研究脱髓鞘性疾病对RNFL和视野的损害。希望将来能建立更加完善、合理的ON观察和随访体系，更加全面地了解ON患者的结构和视功能的变化特点。

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(本文编辑 诸静英)

Relationship between retinal nerve fiber layer thickness and visual field defects in the process of idiopathic demyelinated optic neuritis

JIANG Guan-sen＊, MA Jia, YUAN Yuan-sheng, WEI Shi-hui＊＊, CAI Bin, LI Yan-mei

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

MA Jia，Email：maniujia@163.com

Objective To explore the relationship between the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness around the optic disc and the visual field defects in patients with idiopathic demyelinated optic neuritis (IDON), and to evaluate the relationship between structure and function. Methods The standard visual field tests with Humphrey automatic perimetry (HPA) and the RNFL thickness around the optic disc with optical coherence tomography (OCT) were measured in 130 eyes (both 65 affected eyes and 65 control eyes) of 65 patients with monocular IDON before and 3, 6,12 months after regular glucocorticoid treatment. The relationship between the visual field scores and the RNFL thickness at different o′clock was analyzed respectively in order to study the characteristics and relationship between the structural damages and the functional damages. Results ①There was no significant difference in the average RNFL thickness between the affected eyes and the contralateral eyes before the treatment (P=0.759). There were significant progressive defects in the affected eyes of average RNFL and RNFL in the upper, lower, nasal and temporal quadrants during the following 3, 6 and 12 months (P<0.05), whereas, there was no significant change in the contralateral eyes (P>0.05). RNFL thickness was damaged the most significantly at the superior and inferior poles of the optic disc at 12th month. ②There were significant differences of the visual field scores between before treatment and in the followed 3, 6 and 12 months after the treatment (P<0.05), but no difference between 3, 6 and 12 months one another (P>0.05). ③There were negative correlations between the visual field scores and the RNFL thickness of the lower quadrants in the followed 3, 6 and 12 months (P<0.05), between the visual field scores and the average RNFL thickness in the followed 6 and 12 months (P<0.05), and between the visual field scores and the RNFL thickness of the upper quadrants at 12th month (P<0.05). There was no relationship between the visual field scores and the RNFL thickness of the nasal and temporal quadrants during the followed months (P>0.05). There were negative correlations between the visual field scores and the RNFL thickness at 12, 1, 5, 6 and 7 o′clock at 12th month (P<0.05). There was much high consistency of damages between the optic disc structure and the visual function at the early stage of IDON. ④According to the structure-function relationship of Garway-Heath, the zones with most consistency between the structure and function damages at the 12th month were zone Ⅵ and Ⅰ, followed by zone Ⅱ and Ⅲ. There were significant improvements of the visual defects at the papilla-macula bundles corresponding area and the early damage area. Conclusions ①RNFL thickness were progressively thinner and thinner in IDON patients, especially within the first 3 months. It was likely that the superior and inferior poles were the first areas which could be detected of the RNFL defects, and the inferior ones were earlier than the superior ones. It was likely that the central scotoma and the defects of partial upper zone were the first damages in the visual field. The most common defects of RNFL and the visual field were the nerve-fiber-bundle and they had a favorable structure-function correspondence. ②There′s an improving trend in the IDON visual field with a gradual decrescent extent in the following 12 months, especially in the first 3 months. In spite of the thinning RNFL thickness, there′s significant improvement of the visual field defects at the papilla-macula bundles corresponding area and the early damage area at 12th months. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:163-169,174)

Idiopathic demyelinated optic neuritis; Visual field; Retinal nerve fiber layer; Visual function

云南省卫生厅内设机构科技项目(2012ws0016)

昆明医科大学第一附属医院眼科 昆明 650032；＊云南省曲靖市第一人民医院眼科 曲靖 655000；＊＊中国人民解放军总医院眼科 北京 100853

马嘉(Email：maniujia@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.004

2015-03-31)