循证护理对血液透析患者长期置管并发症的影响

2015-02-24课题项目湖北省荆门市科技局科研立项资助项目2013YD19

医学理论与实践 2015年2期

关键词：肝素循证栓塞

课题项目：湖北省荆门市科技局科研立项资助项目(2013YD19)

杨维梅　邹云芝　湖北省荆门市第一人民医院血透室　448000

循证护理对血液透析患者长期置管并发症的影响

课题项目：湖北省荆门市科技局科研立项资助项目(2013YD19)

杨维梅邹云芝湖北省荆门市第一人民医院血透室448000

摘要目的：探讨循证护理对血液透析患者长期置管并发症的影响。方法：将实施循证护理前、后各32例长期置管患者分为对照组和观察组，对两组患者的并发症发生情况进行统计分析。结果：观察组患者并发症的发生率显著低于对照组(χ2=7.02,P<0.01)。结论：循证护理可有效降低血液透析患者长期置管并发症的发生率，有助于提高患者的透析和生活质量。

关键词循证护理血液透析长期置管并发症

近年来，随着国家基本医疗保险政策的逐渐完善，维持性血液透析已成为终末期肾病替代治疗首选且最主要的方法[1]。随着老年人、糖尿病肾病以及高血压肾损害等血管条件不良患者的明显增加，经皮下隧道长期留置带涤纶套的深静脉血透导管的使用率越来越高[2]。长期置管虽然改善了血管条件，但易发生导管堵塞、感染、出血、空气栓塞等并发症，从而增加透析风险，影响透析质量。近年来本院透析中心应用循证护理对血液透析长期置管患者进行护理，有效降低了血液透析长期置管患者并发症的发生率。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料64例患者均为2008年1月-2011年12月在本院透析中心接受治疗的患者，其中男34例，女30例，年龄31～85岁。平均年龄(62.42±16.25)岁，年龄>60岁43例(67.19%)。原发病为:原发性肾小球疾病32例，糖尿病16例，高血压肾病14例，狼疮性肾病2例。透析年龄最长13年，最短1年。全部采用Permcath带涤纶套单针双腔导管(美国Quinton公司)，长度为36cm、40cm，置入途径为颈内静脉和锁骨下静脉。将实施循证护理前、后各32例分为对照组和观察组，实施传统常规置管护理为对照组，实施循证护理为观察组。

1.2方法

1.2.1传统常规置管护理:(1)透析前更换一次性橡胶手套，拆除导管敷料，常规消毒导管的动静脉接头，去除肝素帽，抽出双腔导管内的肝素和残余血量，注入首剂肝素，连接管路进行透析。(2)透析后用5～10ml生理盐水冲洗导管，根据导管容积给予等容量的肝素原液封管，拆除原透析管路上的肝素帽，用0.5%的碘伏消毒后封口。

1.2.2循证护理:(1)确立问题。该类患者是否有发生堵管、感染、出血、空气栓塞等并发症的危险？采取何种措施预防？怎样对患者或家属进行健康教育？(2)检索证据。导管堵塞可能是由于长期置管、血液浓缩、高凝状态下的患者导管内和血管血栓形成、纤维蛋白附着导管内壁或包裹外壁内鞘和外鞘[3]以及输注高价营养液时输入的脂类阳离子复合物遗留所致[4]。导管口贴壁或透析中管壁塌陷可致导管内负压增加，引起血容量不足、血流不畅[3]。导管感染则是主要来自于皮肤、导管接口的细菌所致，患者免疫力下降、糖尿病营养不良等亦是感染的易患因素[5]。(3)评价证据。对证据的科学性、有效性、实用性进行综合分析和评价。(4)应用证据。通过严格评价，得出真实可靠的证据，与以往的护理知识、经验和患者的实际情况相结合，制定护理方案：①采用密闭式回血方式，减少有形成分在导管壁附着形成血栓的机会；依据导管容积采用适量低分子肝素钠原液封管；定期监测患者凝血功能、血液黏稠度，合理使用抗凝药物如阿司匹林、华法令等；遵医嘱使用尿激酶定期溶栓。②严格无菌操作，透析前后隧道口、导管口及周围皮肤按外科要求消毒，更换敷料，注意观察局部有无红肿、分泌物等；定期监测隧道口、导管口、管腔内有无细菌感染，必要时遵医嘱予抗生素封管。③注意观察敷料是否干燥，非透析中出血予局部按压10～20min，透析中出血则应立即停止使用肝素，予等量鱼精蛋白中和肝素，妥善固定导管，避免牵拉造成损伤出血。④每30～60min巡视并监测血压1次，发现血流量不足、血流不畅时应及时调整患者的体位及导管的位置，不能将动脉端及导管分离、透析完毕或封管时应夹紧动静脉夹并拧紧肝素帽以免空气进入导致空气栓塞。⑤认真填写深静脉血透导管使用与维护记录单[2]。⑥健康宣教，指导患者注意个人卫生，保持置管局部的清洁干燥，血透导管不另作他用，如输液、采血等，遵医嘱按时服药，避免受凉，防止呼吸道感染等。

1.2.3评价方法：观察两组2年内堵管、感染、出血、空气栓塞发生的例数，同一病例重复发生同一并发症只计1次。

1.3统计学方法用SPSS13.5统计软件进行数据分析，用配对资料χ2检验对两组患者的并发症发生情况进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。两组并发症发生情况见表1。

2结果

表1　两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

注：*两组并发症比较，χ2=7.02,P<0.01。

3讨论

随着血液透析技术不断进步，患者生存率逐年增加[6]。深静脉置管应用于一些经常需要血液净化治疗而永久性的血管通路尚未建立的患者，既可以让患者免受血液透析中反复穿刺之苦,又可以保证血液净化时血流量的稳定,还可以提高护士工作效率[7]，但血液透析患者长期置管容易发生堵管、感染、出血、空气栓塞等并发症，直接影响患者的透析效果[8]。传统常规置管护理仅遵循无菌技术原则及导管内使用肝素防止凝血对导管进行护理，尽管这些护理对防止堵管、感染等并发症起到了一定的作用，但并未得到很好的控制。从表1统计结果中可以看出，对照组通过传统常规置管护理，长期置管患者并发症的发生率高达40.63%,说明传统常规置管护理不能有效控制长期置管患者并发症的发生。近年来本院透析中心对长期置管患者实施循证护理，根据循证护理的理念，通过循证，制订出适合患者个体需要的完整循证护理方案，根据深静脉血透导管使用前、后的具体情况实施及时有效的护理，避免了工作的盲目性和被动性，从而降低了发生堵管、感染、出血、空气栓塞等并发症的风险[9]，本文结果显示，通过循证护理，2年内观察组长期置管患者的并发症发生率为9.38%,与对照组比较差异明显(χ2=7.02,P<0.01)，提示循证护理可有效降低血液透析长期置管患者并发症的发生率，保证了血液透析的顺利进行，有助于提高患者的透析和生活质量。

参考文献

[1]方萌萌，王超虹.维持性血液透析患者运动干预的研究进展〔J〕.护理学杂志，2013,28(1)：91-93.

[2]朱高峰，黄行芝，杨春，等. 深静脉血透导管使用及维护记录单的设计与应用〔J〕.护理学杂志，2011,26(9)：77.

[3]熊伯芳，李娟.血液透析隧道式颈内静脉留置双腔导管并发症的护理〔J〕.护理研究，2007,21(1)：255.

[4]黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展〔J〕.中国实用护理杂志，2006,22(9)：75.

[5]张赤兵，白玲，杨爱军.血液透析中永久性双腔导管并发症的防护措施〔J〕.中国血液净化，2006,5(5)：288.

[6]Collins AJ,Foley RN,Herzog C,etal.United States Renal Data System 2008 Annual Data Report〔J〕. Am J Kidney Dis,2009,53(1Suppl):S1-374.

[7]李卉.血液透析患者深静脉置管术后相关并发症防治的研究〔J〕.重庆医学,2011,40(11): 1098-1099.

[8]申飞梅，龚燕娟. 血液透析患者深静脉置管术后并发症的护理〔J〕.解放军护理杂志，2010，27(15)：1161-1163.

[9]周秀华.循证护理在预防血液透析并发症中的应用〔J〕.护理研究,2010,24(9):2306-2307.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-05-21