200例肿瘤患者全肠外营养药物处方分析

于恒彩，张 晶，张 文，沈承武

200例肿瘤患者全肠外营养药物处方分析

于恒彩，张 晶，张 文，沈承武*

目的 分析肿瘤患者全肠外营养(TPN)处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考。方法 自行设计TPN处方点评表，采用回顾性调查方法，从本院2013年1-12月所有使用TPN处方的肿瘤患者的病历中随机抽出200份，填写TPN处方点评表，利用Excel表格数据自动筛选、分类汇总等方法，对各项研究指标进行统计分析，评价TPN处方的合理性。结果 我院TPN处方基本合理，主要在脂肪供能比例、非蛋白热氮比、处方组分不全等方面存在不足。结论 临床医生应针对患者的营养状况准确评定，合理设计TPN配方，药师应强化审方意识，并加强与临床医生的沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。

全肠外营养；肿瘤；处方点评；合理用药

0 引言

40多年来，肠外营养(Parenteral nutrition，PN)作为一种临床治疗手段，广泛应用于临床，对外科危重症患者，如重症胰腺炎、短肠综合征等的治疗发挥了重要作用。外科手术所致的代谢改变和生理创伤会使患者营养状况恶化，对于术前已有营养不良的患者，情况会更严重。诸多循证医学证据表明，营养不良会影响外科患者的临床结局，成为重症、大手术死亡的重要因素[1]。鉴于以上理论分析，传统观念认为，营养支持治疗应广泛应用于手术患者，但随着时间的推移，人们发现PN并非越早、越多地开展，疾病转归越好，相反，国际上已有多个评价PN临床有效性的随机对照研究和系统评价的结果表明，对于大多数无营养不良风险的患者，围手术期接受肠外营养可能导致感染和代谢并发症的增加，并且增加不必要的医疗费用[2-6]。

营养不良是恶性肿瘤患者的常见症状，是患者病情加重及死亡的重要原因。已有研究显示，严重营养不良对于机体免疫功能和患者接受抗肿瘤治疗的耐受性都产生负面影响，且与术后并发症的增多有关。为营养不良的恶性肿瘤患者提供营养支持是很有必要的，无论使用肠内还是肠外途径，均应对患者有益且不会刺激肿瘤生长。如果不能明确营养支持有利于抗肿瘤治疗、延长无病生存期和(或)提高生活质量，就不应该推荐这种治疗。

肠外营养虽已有很大的发展，但实施过程中因医生对机体应激状态下营养底物代谢变化的特点缺乏足够了解、对各种营养制剂的特点不够熟悉等多种原因仍存在各种“非规范化”的现象，提高了药物不良反应的出现频率。特别是肿瘤患者存在一系列代谢改变，例如胃肠道恶性肿瘤患者肝糖原合成增加且与肿瘤负荷成正比，肿瘤宿主β细胞受体对于糖负荷量的敏感性降低，这一现象与2型糖尿病患者相似；蛋白质、氨基酸及脂代谢同样出现异常，蛋白质、甘油和脂肪酸转换率升高[7-9]。

全肠外营养(Total parenteral nutrition，TPN)是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。目前TPN使用科室多，临床应用广，如何规范其合理使用，保障患者用药安全、减少不必要的医疗费用，是医院管理人员面临的一个课题。本文对我院肿瘤患者的TPN处方进行统计分析，以期为临床合理使用TPN提供帮助，使患者在治疗中获得最大收益。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1-12月所有使用TPN处方、18岁以上的肿瘤患者，如围手术期患者、化疗患者、放疗患者等。

1.2 研究方法

1.2.1 自行设计TPN处方点评表，上报处方点评专家组，组织相关专家修订并最终确定TPN处方点评表。

1.2.2 采用回顾性调查方法，从我院2013年1-12月所有使用TPN处方的肿瘤患者病历中，用Excel表中命令“=rand()”产生随机数字，随机抽出200份，逐项填写TPN处方点评表，进行点评。

1.2.3 利用Excel表格数据自动筛选的方法，对各项研究指标进行统计分析。

2 统计结果

2.1 200份使用TPN的肿瘤患者基本情况 200例患者的平均年龄为58.20岁。具体见表1。由表1可以看出，大部分TPN用药患者为围手术期肿瘤患者，占总抽取病例的96%，且消化道手术患者较多，占围手术期肿瘤患者的93.75%。

2.2 TPN适应证适宜性情况 200份使用TPN的肿瘤患者病历中，有11份无适应证，占使用TPN的肿瘤患者病例的5.5%；无适应证病例大多数为消化道介入手术，如胃多发息肉APC治疗术、胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术。

2.3 TPN提供能量适宜性情况 200份病历中，189份有使用TPN适应证。对189份病历进行分析，能量适宜性构成比不足占64.55%，合理占28.04%，过剩占7.41%，大部分病例存在能量提供不足现象[参考标准：25～30 kcal/(kg·d)，最高/低能量±10%为过剩、不足]。

表1 200份使用TPN的肿瘤患者基本情况

2.4 TPN成分比例适宜性情况 具体情况见表2。TPN成分比例分为离子浓度、脂肪供能比例、非蛋白热氮比3个部分。

表2 189份有适应证的病例TPN成分比例适宜性情况

由表2可以看出，189份有适应证的病历中，有9例患者病历K+浓度>45 mmol/L，为不适宜处方。脂肪供能比例在30%～40%的病历为107例，占189份有适应证病历的56.61%；非蛋白热氮比100∶1～200∶1的病历为116例，占189份有适应证病历的61.38%，可见大部分病历处于一般标准的合理范围内。

2.5 TPN药物组成及剂量适宜性情况 具体情况见表3。由表3可以看出，存在水溶性维生素和脂溶性维生素超说明书剂量使用的情况，分别占189份有适应证的病历的7.07%和16.67%。189份有适应证的病历中，微量元素超说明书剂量(>10 mL/d)使用的有5例，占2.65%；150例患者未应用微量元素，占79.37%。

有2例患者使用未经证实安全性的药物乙酰谷酰胺，乙酰谷酰胺针(胜迪)是中枢神经兴奋药，加入TPN不适宜。

表3 189份有适应证的病历TPN药物组成及剂量适宜性情况

2.6 给药方式适宜性情况 189份有适应证的病历中，47例在应用含有脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液和(或)脂肪乳氨基酸(18)注射液全合一营养液的同时，单瓶输注葡萄糖、脂肪乳或氨基酸注射液，给药方式不适宜。

2.7 有配伍禁忌或者不良相互作用的情况 189份有适应证的病历中，3例存在溶媒选用不适宜，1例是丙氨酰谷氨酰胺+钠钾镁钙葡萄糖注射液，2例是丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖溶液。

2.8 治疗疗程适宜性情况 TPN治疗<5 d是TPN治疗的禁忌证之一，因为短期治疗无明显益处。189份有适应证的病历中，36例疗程<5 d。

3 分析与讨论

3.1 TPN适应证及疗程 现阶段推荐每一例入院患者都接受营养风险筛查，评估其是否存在营养风险。已经存在营养不足或营养风险的患者，应开始营养支持。营养状况良好的成人患者，能够耐受短期(通常5～7 d)摄入不足，而不产生严重后果。这一类患者只需要保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖即可。如果预计患者无法正常进食的时间较长(>7 d)，应给予肠内、肠外营养支持[10]。目前中华医学会推荐使用的营养风险筛查工具是营养风险筛查2002(NRS2002)，NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2002年推荐使用的筛查工具。总分值≥3分，患者有营养风险，结合临床，制订营养支持计划；总分值<3分，每周复查营养风险筛查。同时陈燕等[11]指出，凡有营养不良或营养不良可能且无胃肠道功能或胃肠道功能不全者，均为TPN的适应证。

TPN治疗<5 d是TPN治疗的禁忌证之一，因为短期治疗无明显益处[12]。本次随机抽查的200份使用TPN的肿瘤患者病历中，大部分为围手术期肿瘤患者，其中消化道手术患者占多数，这与TPN的适应证相吻合。但有几例消化道介入手术病例，入院NRS评分为0分，禁饮食1 d，同时TPN应用疗程<5 d，评价为无适应证应用TPN。

3.2 TPN提供能量 根据中华医学会编写的临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册，围手术期肿瘤患者营养支持建议采用标准配方：热卡25～30 kcal/(kg·d)，其中30%～40%由脂肪供能[13]。本次点评能量参考标准：25～30 kcal/(kg·d)，最高/低能量±10%为过剩、不足，本研究大部分病例存在能量提供不足现象。这可能与本次点评能量参考标准设置过高有关。同时临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册指出，围手术期允许低热量[15～20 kcal/(kg·d)]有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间[10]。提示我们根据患者围手术期后天数分阶段设置能量参考标准，或许更加符合临床实际情况。

与以往学者的TPN处方点评不同，本次TPN处方点评考虑到患者同期合并应用的肠外营养药物；将患者作为一个整体考虑，能够避免只针对一张孤立的TPN处方点评而不能全面掌握患者TPN应用的整体状况，能够更加准确地反映患者通过TPN获得的能量总值。TPN成分比例中的脂肪供能比例和非蛋白热氮比也是考虑到患者同期合并应用的肠外营养药物而计算出来的。

3.3 TPN成分比例

3.3.1 电解质浓度 TPN中电解质的阳离子达到一定浓度时，可中和脂粒表面的负电荷，减少并消除其相互作用的排斥力，促使脂粒凝聚。阳离子的价越高，中和负电荷的能力越强，因此，为保持TPN液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。建议医生根据药物说明书将离子浓度控制在合理范围内，避免潜在不良事件的发生。

3.3.2 脂肪供能比例 虽然肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质氧化增加，脂类可能是肿瘤患者更好的营养底物，但至今仅有几项国外研究采用肠外营养比较了含或不含脂类的营养配方，且并未显示结果存在差异。因此肿瘤患者可采用标准营养配方，不需肿瘤专用配方。建议标准配方为：热卡25～30 kcal/(kg·d)，其中30%～40%由脂肪供能[13]。

由表2看出，56.61%的患者脂肪供能比例在30%～40%，其余患者脂肪供能比例不足或过大，提示葡萄糖用量过大或脂肪乳用量过大。有研究提示，在应激状态下如术后、烧伤、严重感染等的患者，过多地使用葡萄糖注射液可能会对机体代谢产生不利影响[14]；使用过多的脂肪乳，虽然能使机体增加脂肪代谢以保证供能，但会导致患者免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、心血管疾病危险性增加及酮症酸中毒等并发症的发生[15]。2例有糖无脂病例为肝癌患者，行肝癌切除术+胆囊切除术+胆管切开取癌栓T管引流术，患者暂时不能应用脂肪乳。建议医生根据患者病情将脂肪供能比例控制在合理范围内，避免潜在不良事件的发生。

3.3.3 非蛋白热氮比 一般为150∶1～200∶1；高应激状况或高蛋白质需要时(肝肾功能正常)，可达到100∶1[10]。由表2看出，有61.38%的患者非蛋白热氮比在100∶1～200∶1，属于合理范围。热氮比过低提示机体利用了氨基酸作为能量来源，一方面造成了药物的浪费，另一方面也增加了患者的经济负担；热氮比过高(>200∶1)提示患者氨基酸补充不足。建议医生根据患者病情将非蛋白热氮比控制在合理范围内，提高患者用药的有效性和经济性。

3.4 TPN药物组成 全肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代谢与功能，而大多为人体无法自身合成，需要每天补充。对于临床患者而言，在出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前，机体已经历一系列生化或生理改变，即所谓亚临床状态，而需要营养支持的患者几乎都存在这种状态。一方面，由于疾病因素导致摄入量降低，另一方面，疾病导致消耗增加，此时即使摄入量达到正常需要量，同样可能引起相对不足[13]。

给予足量微量营养素和维生素是肠内和肠外营养支持中不可缺少的一部分。在营养支持开始时，患者的状况是未知的，要有效地利用蛋白质和能量需要足量的微量营养素做基础，所以在营养支持一开始就要提供微量营养元素和维生素。需要营养支持的患者常常已处于微量元素和维生素耗尽的情况下，并且由于疾病因素，营养素的需要量可能有所增加。微量营养素缺乏会引起多种临床和亚临床症状。所有需要营养支持的患者在初期就应充分补充必需微量营养素。全营养型肠内营养配方已经包含这些营养素，但肠外配方中并未含有一些微量元素和维生素的添加剂[16]。

多种维生素和矿物质在肿瘤的发生、发展过程中具有一定作用。维生素和矿物质缺乏可能促进某些肿瘤的发生和发展。癌症患者往往伴有某些维生素和矿物质的缺乏，而肿瘤本身也会加重营养素缺乏。适当补充维生素和矿物质有助于预防肿瘤的发病[17]。

由表2看出，有42.86%的患者未使用水溶性维生素，47.62%的患者未使用脂溶性维生素，79.37%的患者未使用微量元素，这不利于肿瘤患者的预后，建议医生重视微量营养素的临床应用。

另有部分病例存在水溶性、脂溶性维生素和微量元素超说明书剂量使用现象(微量元素>10 mL),建议按照说明书推荐使用：水溶性维生素、脂溶性维生素1瓶/(支·d)，微量元素10 mL/d，避免微量营养素摄入不足或过度。

通过添加胰岛素，能够有效控制大多数TPN治疗患者的血糖水平。一般4～6 g的葡萄糖需要加1个单位的胰岛素。全营养混合液输注袋对胰岛素有吸附作用。因此，胰岛素最好能够单独以静脉输注泵持续输注。若客观条件有限，则建议在营养液配制完毕，输注前即刻才能加入胰岛素，以稀释胰岛素。本次随机抽查的189份有适应证的病历中有96.83%的病历应用了胰岛素。

3.5 给药方式 临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册不推荐各营养素成分单瓶输注[10]。

本次抽查的病例中，有47例存在单瓶输注葡萄糖、脂肪乳或氨基酸注射液的现象，评价为给药方式不适宜。建议医生应用二合一或全合一输液，利于各营养素的充分利用。

3.6 配伍禁忌或者不良相互作用 为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前不主张在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输入营养液的线路中投入其他药物。如必须经营养液输液线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%氯化钠冲洗输液管道。

本次点评发现3例病例存在溶媒选用不适宜，1例是丙氨酰谷氨酰胺+钠钾镁钙葡萄糖注射液，2例是丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖溶液。丙氨酰谷氨酰胺说明书指出，本品在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。建议临床医生按照说明书选用溶媒。

综上，我院使用的TPN处方基本合理，但还存在不合理现象。例如，无适应证应用TPN，TPN使用疗程<5 d，TPN提供能量不适宜，TPN成分比例不适宜，TPN药物成分的缺失，单瓶输注现象等。因此建议临床医生应严格掌握TPN的适应证，根据患者的疾病状况及营养状况等，制定合理的个体化配方，重视TPN的配伍稳定性，控制TPN的使用疗程，同时加强监测患者的营养、血生化和肝肾功能指标，根据监测结果及时调整方案，预防和减少TPN治疗的并发症，使患者在TPN治疗中获得最大收益。

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Analysis of total parenteral nutrition prescription of 200 patients with tumors

YU Heng-cai,ZHANG Jing,ZHANG Wen,SHEN Cheng-wu*

(Department of Pharmacy,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250021,China)

Objective To analyze the prescription of total parenteral nutrition (TPN) of patients with tumors and provide references for rational drugs use.Methods The assessment form of the TPN prescription was designed,retrospective investigation was conducted to randomly select 200 medical records from patients with tumors who used TPN prescriptions from January to December 2013 in our hospital.The assessment forms of the TPN prescriptions were filled,and the indexes were analyzed and evaluated through automatic screening,classification and summary of the Excel form.Results The prescriptions of TPN were basically reasonable in our hospital,but there were still some problems existing in the proportion of fat for energy,the ratio of the non protein calorie and nitrogen and prescription component insufficiency.Conclusion Clinicians should aim at the accurate evaluation of patients′ nutritional status and design reasonable formulation of TPN.Pharmacists should strengthen the consciousness of checking prescription and communication with clinicians to further improve the level of rational use of TPN.

Total parenteral nutrition (TPN);Tumors; Prescription comment; Rational drug use

2014-12-05

山东大学附属省立医院药剂科，济南 250021

2013年合理用药国际网络中国中心组处方点评监测研究课题

10.14053/j.cnki.ppcr.201508023

*通信作者