集束化护理管理对PICC置管患者静脉血栓发生的干预效果

陈伟萍 施瑛 王丹红

(浙江省台州恩泽医疗中心路桥医院消化内科，浙江 台州 318000)



集束化护理管理对PICC置管患者静脉血栓发生的干预效果

陈伟萍 施瑛 王丹红

(浙江省台州恩泽医疗中心路桥医院消化内科，浙江 台州 318000)

目的 探讨集束化护理管理对PICC留置患者静脉血栓形成的干预效果。方法 本次研究采用非同期对照实验即前后对照研究，干预方案为PICC置管患者静脉血栓预防的集束化护理管理方案，从四个方面体现：(1)护理人员。(2)PICC导管。(3)患者个体。(4)药物。主要包括置管前评估、减少对血管内膜的损伤、正确的封管方法、药物预防及健康教育。结果 与干预前相比，干预后患者的制动时间、导管口径、静脉穿刺次数、血红蛋白水平、D-二聚体水平及VT形成比例显著较低，并且PICC留置时间、主动依从比例明显增加(P<0.05)。结论 集束化护理管理能有效降低PICC留置患者静脉血栓的发生。

集束化管理； 经外周静脉置入中心静脉置管； 静脉血栓形成； 护理

Cluster management； PICC catheter； Venous thrombosis； Nursing

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一种成熟的静脉输液技术，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉[1]。但经外周置入中心静脉导管在提高患者生活质量的同时，也可能造成并发症，其中静脉栓塞是最严重的并发症，可能造成肺栓塞[2]。集束化护理管理是有效的管理手段，可以有效地降低不必要的并发症发生。笔者将集束化护理管理应用在PICC置管患者，观察预防静脉血栓的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月在我院住院的176例接受PICC留置治疗的患者作为研究对象，其中，男118例，女58例，年龄43～65岁，平均年龄(54.8±10.7)岁。纳入标准：(1)需要定时输入大量刺激性液体，符合PICC置管指征。(2)置管选取的手臂无放疗史。(3)置管前5 d 内无急性感染性疾病及发热症状。(4)无凝血功能异常及穿刺部位无皮肤感染或损伤。(5)无静脉血栓史。(6)签订知情同意书。排除标准：(1)凝血功能存在异常。(2)穿刺部位有皮肤感染或存在急性感染性疾病及发热症状。(3)存在上腔静脉压迫综合征。(4)有静脉血栓形成或预置管部位静脉硬化。本次研究为避免伦理冲突，采用非同期对照实验即前后对照研究，2012年1-12月收入我院行PICC留置治疗的88例患者采用我院常规护理方案；2013年1-12月收入我院行PICC留置治疗的88例患者采用集束化护理管理方案。实施前后患者性别比、年龄、疾病类型和穿刺部位差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC留置方法 实施前后患者均选用美国BD公司的三向瓣膜PICC导管，依据穿刺位点静脉血管状况选用不同型号的导管。在选择的上臂中扎紧止血带以确保静脉血管充盈，选择合适的位点作为静脉穿刺点。以穿刺点为中心半径10 cm的范围进行消毒，消毒顺序为由中心到外围，确保无菌原则前提下应用自带的穿刺针进行静脉穿刺，注意观察回血正常后，采用3M公司的固定敷贴固定并放置导管。嘱患者头部转向穿刺侧，且头部尽量靠近锁骨部位，将导管送至预定长度，修剪导管并连接专用接头，选用BD肝素帽封管，弹力绷带加压包扎24 h。

1.2.2 实施后干预 制订PICC置管患者静脉血栓预防的集束化护理管理方案，主要体现在以下几个方面：(1)护理人员方面：护理人员对患者血栓形成应该具有较强的防范意识和扎实的理论基础，所有专业人员均培训后上岗，保证一次穿刺成功，避免造成反复多次的穿刺，损伤血管； 穿刺结束后，要能够较好地固定PICC 管，以防松动、滑出，损伤血管。置管后应及时观察患者肢体运动情况、给药状况，密切观察患者是否出现静脉血栓的前期症状，如有应立即采取措施，及时预防血栓的形成。同时制订一个严格、 细致的照顾方案。(2)PICC导管：首先选用适当材料和尖端设计合理的PICC，其次选定好最佳的导管尖端穿刺位置，常用的穿刺静脉为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。根据患者个体情况选择适当的导管留置时间，当不需要长期留置时，应立即拔出。在PICC置管前后应对导管做妥善维护，应保证导管的无菌。(3)患者个体：在进行置管前应详细询问患者病史，包括年龄、性别、肿瘤史、糖尿病史、心脏病史、脑血管病史、血液系统疾病史。指导患者在PICC置管后，应有适当的运动如握拳等，但不能过度如大幅度甩动手臂等；若有异常情况应及时与医护人员取得联系，要有预防血栓的意识。(4)药物：为预防血栓形成要选用适当的抗凝剂，如尿激酶等。具体措施：操作者全面了解患者病情，详细评估，对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC，严格掌握适应症和禁忌证。同时，操作者应根据患者的血管条件及经济条件选择适宜的器材，尽量使用材质柔软、小型号的导管，并根据个体差异选择不同长度，使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[3]。减少对血管内膜的损伤和正确的封管方法。尽量选择右侧贵要静脉。同时，操作者应具备熟练的置管技术，避免反复多次静脉穿刺，以免损伤血管内膜。尽可能冲净无菌手套上的滑石粉，避免粘到管壁上带入血管中，最好选用无滑石粉型手套。在条件允许的情况下，可以采用改良塞丁格技术。当然，正确封管对预防血栓的形成具有重要作用。在PICC导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，导管周围形成纤维蛋白鞘，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，从而形成血栓[4-6]。药物预防及健康教育。置管后，嘱患者抬高患肢，以促进血液回流，注意患肢保暖；在输液及休息时，避免长时间压迫肢体，导致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时，应及时报告，护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。同时加强医护人员预防静脉血栓的教育。

1.3 评价方法 制动时间、留置时间、导管口径、静脉穿刺次数、糖化血红蛋白水平、D-二聚体水平、治疗依从性及静脉血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

与干预前相比，干预后患者的制动时间、导管口径、静脉穿刺次数、血红蛋白水平、D-二聚体水平及VT形成比例显著较低，并且PICC留置时间、主动依从比例明显增加(P<0.05)。见表1。

表1 患者实施前后观察指标的比较

3 讨论

PICC是一种安全可靠的静脉给药途径，较颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉等深静脉置管更加安全有效，并且避免了反复静脉穿刺导致的机械性静脉炎以及静脉药物外渗导致的刺激性静脉炎，因此在临床护理中得到广泛应用。然而近年来也发现PICC术后可能会出现静脉血栓。因此尽可能的预防与减少PICC置管后的静脉血栓形成是PICC置管护理的关键。

笔者将医护人员、导管材料、病患个体、药物使用、健康教育等组合的集束化护理管理应用在预防PICC置管患者静脉血栓形成的预防中，有效地降低了患者的制动时间、导管口径、静脉穿刺次数、血红蛋白水平、D-二聚体水平及静脉血栓形成，提升了PICC留置时间和主动依从性。

[1] 赵锐袆，申屠英琴，陈春芳，等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012，47(11):1014-1016.

[2] 刘芯池，余春华，李俊英.肿瘤患者PICC并发静脉血栓的影响因素与护理对策[J].肿瘤预防与治疗，2012，27(6)：378-382.

[3] 鲍爱琴，闻曲，成芳.集束化干预在肿瘤患者PICC置管静脉血栓形成中的应用[J].中国保健营养，2013，4(4):143-144.

[4] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2012，27(10):889-891.

[5] 许大云，冯玉玲.PICC导管相关的早期静脉血栓的原因分析和对策[J].护士进修杂志，2012，27(24):2294-2295.

[6] 张岚，宋婷婷.集束化干预在护理中的应用研究进展[J].护士进修杂志，2012，27(22):2038-2040.

陈伟萍(1977-)，女，浙江台州，本科，主管护师，从事内科临床护理工作

R473.57,R472.9

B

1002-6975(2015)20-1905-03

2015-07-10)