社区教育管理对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者“三认”程度的影响

2015-02-23王彩霞金先桥程克文谢国钢彭德荣沈薇董佩华李萍张静张超垒

护士进修杂志 2015年20期

关键词：稳定期阻塞性程度

王彩霞金先桥程克文谢国钢彭德荣沈薇董佩华李萍张静张超垒

(1.上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心，上海200435;2.复旦大学附属华山医院，上海 200400； 3.上海市华山医院宝山分院，上海 200431；4.上海市第一人民医院，上海 200080)

·社区护理·

社区教育管理对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者“三认”程度的影响

王彩霞1金先桥2程克文3谢国钢4彭德荣1沈薇1董佩华1李萍1张静1张超垒1

目的探讨社区教育管理对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者“三认”程度的影响。方法将120例慢阻肺稳定期患者分为管理组和对照组，两组均按照常规内科治疗和锻炼，对60例管理组患者于2013年5月-2014年4月进行为期1年的社区“认知、认可、认同”教育管理。观察两组研究对象初始和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通气量(MVV)指标评估；对疾病、急性加重、治疗的认知程度、对疾病的认可程度、认同程度评估。结果管理1年后，管理组患者对疾病认知、认可、认同程度与对照组相比有显著改善(P<0.01)；肺功能指标中FEV1% /FVC、FEV1、MVV与对照组相比有改善(P<0.05)。结论社区“三认”教育管理可提高慢阻肺患者对疾病知识的认知程度，改变患者对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、减少合并症、延长有效寿命、提高生活质量。

社区教育管理；慢性阻塞性肺疾病； “三认”程度

Community education management; Chronic obstructive pulmonary disease;

认知、认可、认同是康复医学中患者对自身疾病认识的不同阶段。一个持续的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)社区教育管理计划能增加患者应对自身疾病的知识和技巧，不仅要教授患者各种有关疾病的知识，还要讲究促进行为改变的实施策略，增进患者执行自我保健措施的自信心。慢阻肺患者在社区康复和自我管理的时间更多[1]，建立规范的慢阻肺社区综合防治管理对于提高社区慢阻肺防治水平[2]、减轻疾病负担十分重要。本研究在社区范围内对稳定期慢阻肺患者开展“三认”教育管理，进一步探索适用于社区的慢阻肺“三认”教育管理模式，旨在帮助患者改变对疾病的认知，改变对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象根据2012年彭浦新村街道社区门诊病史资料，对长期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，年龄50～80岁的患者进行肺功能测定。诊断标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011 年修订版)》中慢阻肺诊断和综合评估[3]。纳入标准：(1)通过肺功能检查，即吸入支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂200 μg)后20 min测肺功能FEV1FVC%<70%者。(2)年龄50～80岁。(3)患病时间1～9年。(4)意识清、无精神疾病。排除标准：(1)沟通能力差，不能反映自身意愿者。(2)病情极重，预计生存期不到1年者。(3)排除哮喘、肺结核等其它不可逆气流受限性疾病者。(4)合并其他严重基础疾病者。(5)不愿配合调查者。将入选的慢阻肺稳定期患者120例，根据慢阻肺综合评估系统分为A组4例，B组110例，C组6例，根据分组例数以1∶1比例按随机数字表法分为管理组60例和对照组60例，其中，男59例，女61例。两组患者在患病时间、年龄、性别、综合评估分组、肺功能指标等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均遵循自愿参加原则，并签署知情同意书。

1.2 方法两组均按照常规内科治疗和锻炼，对60例管理组患者于2013年5月-2014年4月进行为期1年的社区“认知、认可、认同”教育管理。观察两组研究对象始初和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通气量(MVV)指标；对疾病、急性加重、治疗的认知程度、对疾病的认可程度、认同程度评估。采用定量研究方法，收集患者基线资料和管理1年后的资料。定量研究以肺功能测试和调查问卷的形式进行直面问卷填写。肺功能测试：采用便携式肺功能仪A23-050.7262型专业肺功能诊断系统，入选者测试前吸入沙丁胺醇400 μg，测定患者第1秒用力呼气容积与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)以及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)[4]。调查问卷：采用自行设计的调查问卷进行资料收集，受试者了解本研究的目的和意义，在问卷调查前知情同意，并向患者说明调查内容保密原则。为每个参与研究的患者设立一个疾病信息档案。认知程度：(1)对与慢阻肺疾病的认知有关的18个问题，0分：不知道；1分：知道。(2)对与慢阻肺急性加重的认知有关的10个问题，0分：不知道；1分：知道。(3)对与慢阻肺治疗的认知有关的19个问题，0分：不知道；1分：知道。得分越高表示对疾病知识的认知程度较高。认可程度：对与慢阻肺疾病知识和观点认可有关的10个问题，0分：不同意；1分：不确定；2分：同意。得分越高表示对疾病知识的认可程度较高。认同程度：对与慢阻肺患者纠正不良生活习惯(如吸烟等)和不当治疗措施(如药物使用方式)的意愿认同有关的10个问题，0分：不同意；1分：不确定；2分：同意。得分越高表示慢阻肺患者改变对疾病不利的行为的认同程度较高。

1.3 社区“三认”教育管理

1.3.1 管理方案管理组根据每位入选者的具体情况和对疾病认识程度采取个体化的健康教育管理方案，每位患者追踪随访1年。

1.3.2 管理实施集中教育和个体辅导相结合。集中教育每月进行一次，请呼吸康复专家采用现场讲座、演示、专题VCD 宣教片、患者现身说法、专家问答、病友联谊会等多种方式，利用慢阻肺健康教育手册、健康教育宣传栏等载体。个体辅导每月进行一次，由经专门培训的护士为每位入选患者每月进行一次面对面或电话交流，了解患者的疾病情况和对疾病认识程度，及时解答其不解和迷惑，纠正其错误观念，鼓励和督促其坚持治疗和康复，纠正不良的生活习惯。健康教育内容是护士每月与患者及重要相关家属共同讨论，并请患者在护士的指导下修订其健康计划。

1.3.3 培训方式通过与二、三级医院的长期合作，呼吸康复专家分层次地为医护人员进行慢阻肺防控知识培训以及社区“三认”教育管理培训，规范社区慢阻肺的治疗和管理[5]，以教育、管理为重点，在疾病稳定期时加强干预，真正做到预防慢阻肺，控制患病危险因素[6]，不断地提高社区慢阻肺防控水平，切实做好慢性阻塞性肺疾病的预防工作[7]。请呼吸康复专家为社区患者进行“三认”教育知识培训讲座，提高患者对疾病的认知，增强战胜疾病的信心；加强患者对疾病知识和观点的认可，增强患者坚持不懈的意识；帮助患者认同并纠正不良生活习惯和不当治疗措施，增强患者持之以恒改变的意愿。社区护士采取小组参与式培训方式，使管理对象积极主动地参与培训活动，从亲身参与中获得知识、技能和正确的行为方式。采用家庭作业疗法，通过康复治疗师的专项培训，向患者布置康复家庭作业，要求患者坚持完成为其制订的健康管理计划。

1.3.4 教育内容 (1)戒烟干预：让患者充分了解吸烟的危害和戒烟的益处，为患者制订戒烟目标和计划，根据患者在戒烟过程中出现的问题提出具体的建议和对策，必要时配合戒烟药物治疗，防止已戒烟患者的复吸。(2)相关知识指导(了解疾病和治疗)：教育患者了解慢阻肺起病和发展的危险因素，如何识别慢阻肺急性加重的诱发因素；教育患者认识慢阻肺稳定期的临床表现，如何判断出现病情急性加重；疫苗的接种问题；教育患者熟悉慢阻肺的常用治疗措施，根据患者的具体情况为其制订合理实用的治疗计划并督促其坚持治疗。(3)建立良好的生活习惯：向慢阻肺患者传授缓解疲劳和能量节约的相关知识；指导患者建立健康的饮食习惯，筛查患者发生营养不良的危险因素并提出相应的管理策略；评估患者的睡眠情况，对睡眠不佳的患者提出具体的实际干预措施。对慢阻肺患者休闲、娱乐活动进行风险评估和提出具体预防措施。(4)正确实施家庭氧疗：教育患者充分了解氧疗的重要性和原则，根据患者具体情况助其选择合适的吸氧装置，并为其制订合理的氧疗处方。教育患者掌握使用氧气的安全注意事项。(5)药物指导(合理用药以提高服药依从性和正确性)：教育患者了解慢阻肺稳定期不同种类的药物：支气管扩张剂、皮质类固醇和抗生素，了解药物的疗效和副作用，根据患者实际情况为其制订合适的药物治疗方案。指导患者如何正确使用药物，特别是吸入药物的使用。(6)肺康复运动：教育患者掌握正确的呼吸方法如缩唇呼吸、腹式呼吸、日常生活中的呼吸肌训练；针对患者实际情况，为其制订合适的运动训练处方，包括运动频率、强度、运动方式的选择，持续时间，运动场地的选择，运动中的安全问题等；密切随访监督。(7)心理指导：了解患者具体的日常生活和自我认知力、家庭负担、处理问题能力以及焦虑和抑郁情绪问题，选择恰当的干预措施和应对策略。

1.4 统计学方法采用EpiData 软件进行数据录入，采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果评价 1年后，两组患者肺功能变化及对疾病认知、认可、认同程度见表1。

表1 两组患者干预前后肺功能、对疾病认知、认可、认同程度结果 (±s) 分

aP<0.05；bP<0.01。

社区“三认”教育管理方案能显著提高慢阻肺患者对疾病的认知、认可、认同程度。管理组患者在管理前对疾病一般情况认知程度相对较高，对疾病急性加重情况和治疗情况认知程度相对较低，说明患者缺乏疾病急性加重情况和治疗情况的知识；患者对疾病的认可程度相对较高，但对疾病认同程度相对较低，说明患者对疾病知识和观点大多赞同；但要求患者纠正不良生活习惯(如吸烟等)和改变不当治疗措施(如药物使用方式)的意愿程度较差。经过社区“三认”教育规范管理1年后，管理组患者在对疾病知识、急性加重、治疗情况认知程度、对疾病认可、认同程度有了显著的提高。特别是患者掌握了对疾病急性加重的判断，以及时进行规范专科治疗的知识，提高了患者纠正不良生活习惯和改变不当治疗措施的意识，坚持改变对疾病不利的行为，以减慢疾病发展速度、提高生活质量。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的常见疾病[3]，急性加重和合并症会影响患者整体康复，增加死亡率。

社区“三认”教育是指认知、认可、认同三个方面，是康复医学中患者对自身疾病认识的不同阶段。认知是认识和感知，指患者通过各种方式获得有关自己疾病的各种知识，是被动地接受，也是认识的基础；认可是许可或同意，指患者同意或许可了上述各种知识或信息，但未必学习；认同是赞同或承认同意，指患者接受了上述知识或信息，并从主观上转变为自身观念。社区“认知、认可、认同”三认教育管理是通过社区护士主动宣传教育将慢阻肺防控知识传授给患者，改变患者对疾病的认识，使之得到正规的知识培训，认识疾病发展、消除各种误区、改变思维观念；使患者认可疾病的相关知识，并主动、积极学习，对疾病预防认知与社区护士对疾病防控达成一致；使患者认同疾病防控知识的意义，从被动受教育变为主动配合社区护士改变所有一切对疾病不利的行为，即已病防变，最大限度地减慢疾病发展速度，保存机体生理功能、减少合并症，延长有效寿命，提高生活质量，减轻社会负担[8]。从长远观点来讲，只有当慢阻肺患者真正掌握了医疗知识和防治技术，他们从以往的消极被动地接受治疗变为防病、治病的主体时，才算是实现康复医学的最终目的和最高目标[9]。

笔者将“认知、认可、认同”的概念完整地引入到慢阻肺呼吸康复的健康教育中，通过以社区为平台，实施二、三级医院与社区医疗机构长期协作，在社区中开展“认知、认可、认同”教育管理，探索其积极意义，在实践中总结经验教训，建立适于社区开展的“三认”教育管理模式。社区确诊的慢阻肺患者稳定期时在社区卫生服务中心通过信息化管理建立疾病信息档案，在社区进行治疗、康复、随访等规范的慢阻肺管理。由于上海看病就诊使用的是社会保障卡，一卡在手，患者可自由、任意选择任何级别的医院就诊，造成社区医院和二三级医院不需要进行双向转诊，因此只要向患者介绍一套便捷有效的就诊流程，当患者出现慢阻肺急性发病、症状加重、呼吸困难、咳嗽多痰等症状时，及时指导患者到二、三级医院呼吸科进行就诊，预防疾病急性加重等症状稳定后再回到社区进行康复管理。通过社区管理逐步实现对慢阻肺患者进行长期有效的干预乃至终身管理的模式[8]。

社区卫生服务中心是开展健康教育、预防和控制慢性病、实施慢性病预防的主要承担者[10]。依托社区卫生服务中心，发展社区护理服务功能已势在必行。社区护士最贴近社区居民，与患者接触时间多，能将社区“三认”教育管理知识很好地推广到社区、家庭[11]。社区护士在慢阻肺早期诊断中有着得天独厚的优势，将肺功能检查作为常规检查项目，取得相关证书后，在社区中心开展肺功能测定，方便社区居民进行肺功能检查，对贯彻早发现、早治疗的战略极为重要[12]。作为社区护士，我们也要学习和发扬钟南山院士和何权瀛教授的精神，致力于发展社区慢性疾病管理，在防病方面发挥更加重要的作用[13]。

但本研究也存在管理人数较少的问题，研究设计时是想克服前一项研究[11]出现的患者人数多、场地大、随意性大、较难管理；患者注意力集中程度和培训知识被接受程度较低的问题，尽力想将本次研究做得更细、更精，所以减少了管理人数。社区“三认”教育管理可提高慢阻肺患者对疾病知识的认知程度，改变患者对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、减少合并症、延长有效寿命、提高生活质量。关键要对社区居民进行肺功能筛查，早期发现慢阻肺患者，早期对其进行社区综合防治规范管理。社区护理将主动出击以防控慢性疾病为己任，提高社区居民的健康水平。

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