基于个案分析的针对性护理在神经外科重症监护患者肺部感染预防中的应用

倪志宏 顾彩萍

(南京医科大学附属无锡市人民医院神经外科，江苏 无锡 214023)



基于个案分析的针对性护理在神经外科重症监护患者肺部感染预防中的应用

倪志宏 顾彩萍

(南京医科大学附属无锡市人民医院神经外科，江苏 无锡 214023)

目的 观察基于个案分析的针对性护理在神经外科重症监护患者肺部感染预防中的应用效果。方法 选择基于个案分析的肺部感染针对性预防护理模式实施前(2014年3-9月)和实施后(2014年10月-2015年3月)在我院神经外科重症监护病房接受治疗的患者各49例作为研究对象，实施前病例组设为对照组，接受一般肺部感染预防护理；实施后病例组设为观察组，接受护理人员提供的基于个案分析的针对性肺部感染预防护理，比较实施前后护理人员肺部感染风险管理能力及干预后两组患者肺部感染发生率、满意度的差异性。结果 基于个案分析的肺部感染针对性预防护理实施后，护理人员的肺部感染风险管理知识与技能评价分值均显著高于实施前，观察组神经外科重症监护患者干预后的肺部感染发生率显著低于对照组，对感染预防护理满意度则显著高于对照组(P< 0.05)。结论 将基于个案分析的针对性肺部感染预防护理引入神经外科重症监护患者临床护理实践中，有利于提高护理人员肺部感染风险管理能力，降低护理对象肺部感染发生率，提高护理对象对感染预防护理的满意度。

个案分析； 神经外科； 重症监护； 肺部感染； 护理

Case analysis; Department of Neurosurgery; Intensive care; Pulmonary infection; Nursing

神经外科重症监护室患者因病情处于危重状态，卧床时间长，治疗干预疗程长且用药复杂特殊(糖皮质激素、广谱抗生素等)，导致该类患者机体免疫力低下，难以对抗病原微生物侵袭，发生医院感染的可能性较普通护理单元高，肺部感染就是其中最为常见的一类严重感染并发症[1]。故而，采取何种有效的神经外科重症监护患者肺部感染风险因素评估方式并施以针对性的预防护理，成为神经外科重症监护护理领域必须面对和解决的现实课题。个案分析法其实质是对单一的人或事进行具体而深入的研究[2]，基于神经外科重症监护患者肺部感染风险因素的复杂性及预防措施的个性化特征，我们尝试性地对该类患者施以了基于个案分析的针对性肺部感染预防护理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择基于个案分析的针对性肺部感染护理模式实施前(2014年3-9月)和实施后(2014年10月-2015年3月)在我院神经外科重症监护病房接受治疗的患者各49例作为研究对象，其中，男69例，女29例，平均年龄(58.94±14.19)岁。其中，因颅脑损伤入住重症监护室27例，因颅内肿瘤破裂入住11例，因高血压性脑出血入住33例，因蛛网膜下隙出血入住14例，因脑梗塞入住6例，因脑积水入住的为7例，实施前病例设为对照组，实施后病例设为观察组。两组患者在性别比例、入住病因、治疗方案、年龄等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。实施前后护理人员均为21名，在职称、学历等方面均无变动。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组施接受神经外科重症监护肺部感染一般预防护理服务，主要内容为环境消毒、无菌操作、病情观察、遵嘱处置等。

1.2.2 观察组 接受基于个案分析的肺部感染针对性预防护理干预。具体实施方法如下。

1.2.2.1 神经外科重症监护肺部感染预防个案分析小组的成立及组员的培训 成立神经外科重症监护肺部感染预防个案分析小组，由护士长任组长，2名资深护士为副组长，负责基于个案分析的肺部感染针对性护理服务流程的制订，并对所有小组成员进行相关内容的培训。内容包括：医院感染的管控制度、消毒隔离制度以及医务工作者的职业防护制度等，以提高小组成员对神经外科重症监护肺部感染相关知识的掌握程度，并在此基础上接受组长、副组长的强化培训，掌握本研究的具体实施方法、预防和控制措施。

1.2.2.2 按照个案分析实施步骤，将陆续入选的每个神经外科重症监护患者作为一个个案加以深入具体的分析 (1)由护理人员对每个观察组入组病例进行基本信息的了解，确认其可能存在的肺部感染危险因素：是否存在着意识障碍、颅内压增高等情况；是否需长期卧床并存在吞咽、咳嗽反射的减弱或消失情况；是否接受气管插管、 气管切开、机械通气等治疗干预措施；是否长期应用免疫抑制剂、广谱抗菌药物；是否为高龄易感者；各类消毒灭菌防护措施是否存在不规范性[3-4]。(2)心理干预：由于神经外科重症监护肺部感染患者隔离和治疗时间较长，与人交流机会较少，存在情绪低落、沮丧、抑郁、焦虑等不良情绪。因此，医护人员应及时有效地与患者进行沟通交流，并在此过程中观察患者的心理状态和性格特征，对存在不良情绪的患者加以心理疏导，消除或缓解患者的不良情绪。此外，可安排家属在规定时间探视患者，平时也可以电话形式多与患者沟通交流。(3)环境干预：对患者使用的专用物品进行严格的清洁、消毒，对患者接触的物体及医疗设备表面，应当每班次进行一次清洁和擦拭。对出现或疑似发生肺部感染的情况，应当嘱咐专人加强卫生消毒。对于诊疗过程中产生的医疗废物以及患者的生活垃圾，应当按照相关规定进行处置和管理，避免二次污染。此外，还需做到勤开窗通风和定期紫外线消毒。(3)严格无菌操作：在需要对患者进行多项操作的情况下，第一步行无菌操作，第二步行可疑污染操作，第三步行污染操作，可能污染工作服时应穿隔离衣。(4)合理用药：在临床上，医生应当减少经验性用药，参照患者病情发展并做到标本及时送检。根据反馈回的细菌培养和药敏试验结果，合理地选用抗菌药物，以控制感染。

1.2.2.3 个案分析报告 写出该护理对象肺部感染风险因素的个案报告。小组成员就护理对象的相关个案报告进行深入细致地集体讨论与分析。确认最适用于该例神经外科重症监护患者的肺部感染预防护理策略，如呼吸道管理策略、侵入性操作管理策略、营养支持策略、特殊用药的监测处置策略等。按照既定的肺部感染预防护理策略，对观察组神经外科重症监护病例实施肺部感染针对性预防护理措施，并在具体实施过程中，不断以个案分析的步骤就患者实时动态情况进行周期性持续性评价、分析与研究，动态灵活调整肺部感染预防护理策略。

1.3 评价指标

1.3.1 护理人员肺部感染风险管理知识和技能的评价指标 采用科室自制的神经外科重症监护患者肺部感染预防知识试卷及技能考核评价表对实施前后护理人员的知识与技能进行考核，两项考核满分均为100分，考核所获得的分数越高，表明考核对象的知识与技能水平越高，即肺部感染风险管理能力越强。

1.3.2 肺部感染诊断标准 依据《 医院感染诊断标准》[5]进行肺部感染的诊断，即排除发病前已存在的肺部感染后，患者收治入神经外科48 h后出现以下5项标准中的任意3项，则可明确肺部感染诊断：(1)患者存在下列呼吸系统症状：咳嗽、咳脓痰以及呼吸深快等。(2)听诊患者双肺可闻及干湿性啰音和(或)程度不等的肺实变体征。(3)监测体温显示升高至38.5 ℃或以上，且同时伴有外周白细胞计数的升高，计数值达1.0×109/L。(4)胸部摄片显示存在炎性改变。(5)行痰培养检查可找到致病菌。

1.3.3 护理满意度的评价指标 采用科室自制的神经外科重症监护患者肺部感染预防护理满意度调查表对两组重症监护入选病例及其家属实施专项满意度调查，包含四项内容：肺部感染风险因素评估准确性、感染管理措施适宜性、及时性和有效性，每一项评价分值均在0～25分，评价分值与患者满意度呈正比。

2 结果

2.1 实施前后护理人员肺部感染风险管理知识与技能水平比较 见表1。

表1 实施前后护理人员肺部感染风险管理知识与技能水平的比较 (±s) 分

2.2 两组患者干预后对护理服务满意度的比较 见表2。

表2 两组神经外科重症监护病例干预后对肺部感染预防护理服务满意度的比较 (±s) 分

2.3 两组患者干预后的肺部感染发生率的比较 见表3。

表3 两组患者干预后肺部感染发生率的比较

χ2=5.887，P=0.015

3 讨论

神经外科重症监护室收治的多为危重症患者，存在着多种肺部感染高危因素。该类患者群体并发肺部感染的比例高达15%以上[6]，增加了病死率，提高了治疗康复难度。该类患者群体肺部感染的风险因素存在着复杂性和个体差异性的特点，故而科学有效的肺部感染风险因素评估是重要干预基础。而基于精准评估结果基础上的针对性感染预防措施则成为降低感染可能性的重要保障。而常规的肺部感染预防措施难以实现对患者感染风险实施深入分析和评估，导致感染预防效果欠佳。

3.1 个案分析法的引入有利于提高护理人员肺部感染风险管理的能力 个案分析法引入前，护理人员对护理对象感染风险高低的确定及预防措施的实施主要是基于个人经验来完成，在感染风险因素的确认方面失之科学性和全面性。个案分析法引入后，以科学规范的风险因素评估和确认程序，借助集体智慧力量共同完成对每个护理对象具体情况深入而全面地分析与讨论，帮助护理工作者在此过程中不断获得个人相关认知和技能的纠偏与提升，从而有效地提高了护理人员对神经外科重症监护患者肺部感染风险管理的能力。

3.2 个案分析法的引入为神经外科重症监护患者肺部感染预防策略的正确制订提供了可靠的依据 对个体进行深入而具体的分析是个案分析法的精髓和原则，采用个案分析法对每一个观察组重症监护病例实施深入而具体的分析，有利于获得全面而真实的护理对象肺部感染风险因素信息，作为该干预对象肺部感染针对性、个性化预防护理策略的确认依据，这种基于个案分析的预防护理方法的确认方式，保证了措施选择方面的针对性和适宜性。

3.3 基于个案分析的肺部感染针对性预防措施，兼具个性化、实用性与可执行性较强的优势 基于个案分析的肺部感染针对性预防措施，因其建立在对患者实时动态情况深入分析的基础上，故而在个性化与实用性方面均具备着一般感染预防护理模式所难以达到的优势，同时，个案分析的过程是由针对性预防措施的具体实施者来完成，措施实施者在经历了对患者的个案分析后，对于自己将要实施的各项措施的实施原因和依据有了明确的认知和认同，故能够主动自觉地将各项相关预防措施执行到位。个性化、实用性与可执行性均较强的感染预防护理措施的实施，必然会获得较为理想的感染控制效果，并获得护理对象的高度评价与肯定。

综上所述：将基于个案分析的针对性肺部感染预防护理引入神经外科重症监护患者临床护理实践之中，有利于提高护理人员肺部感染风险管理能力，降低护理对象肺部感染发生率，提高护理对象对感染预防护理的满意度，值得在神经外科重症监护患者肺部感染预防护理实践中加以推广应用。

[1] 舒建胜.ICU重度颅脑损伤患者肺部感染临床特征分析[J].中国农村卫生事业管理，2013，33(1):92-93.

[2] 林群，林雅娥.基于个案分析的护理干预策略在血友病并发症防治中的应用[J].海南医学，2015，26(3)：459-461.

[3] 李吉.神经外科重症监护患者肺部感染的危险因素及护理对策[J].江苏医药，2015，41(4)：492-493.

[4] 方永军，张毅，胡珍渊，等.神经外科重症监护室医院感染调查[J].中国消毒学杂志，2013，30(12)：1145-1146，1150.

[5] 周彩虹，郑瑞双，李乐之.集束化护理预防神经外科气管切开患者肺部感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(21)：5208-5210.

[6] 张静，任冬梅.全面护理对预防神经外科重症患者肺部感染的效果观察[J].当代医学,2013,19(12):128-129.

倪志宏(1969-)，女，江苏无锡，本科，副主任护师，从事神经外科重症监护工作

顾彩萍，E-mail:gcp5256@163.com

R473.6,R651.1

B

1002-6975(2015)20-1867-03

2015-07-21)