个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响

许万萍 黄洁微 葛果 周佩如

(暨南大学附属第一医院，广东 广州510630)



个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响

许万萍 黄洁微 葛果 周佩如

(暨南大学附属第一医院，广东 广州510630)

目的 探讨个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响。方法 将在本院内分泌代谢科出院的80例2型糖尿病患者随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组采取常规出院指导、干预措施；观察组在常规出院指导、干预措施的基础上，由延续护理糖尿病专职护士为患者提供一对一的个性化延续护理服务，出院后3个月比较两组患者体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂控制情况。结果 实施干预后，观察组患者的体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇均低于基线水平(P<0.05)；与对照组比较，观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平明显改善(P<0.05)。结论 个性化延续护理能改善2型糖尿病患者代谢指标，对减少糖尿病并发症具有重要意义，是一种值得在临床推广的护理服务模式。

个性化延续护理； 2型糖尿病； 健康教育

Personalized extended care； Type 2 diabetes； Health education

糖尿病是一种可防可控，但是又不能根治的终身性全身性疾病，由于糖尿病患者对糖尿病的基本知识缺乏系统了解，遵医行为不佳，自我管理能力欠缺，导致住院时血糖控制良好,出院后血糖控制不良,这对糖尿病患者的预后非常不利[1]。因此，对出院后的2型糖尿病患者进行跟踪随访，在饮食、运动、用药、自我监测、胰岛素注射、足部护理等方面进行针对性、个性化的延续护理尤为重要。本研究充分利用我院成立有“延续护理服务中心”这一优势，设置延续护理糖尿病专职护士，为出院的2型糖尿病患者提供一对一的个性化延续护理服务，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便取样法选取2014年1-10月在本院内分泌代谢科住院的2型糖尿病患者共80例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。入选标准：(1)均符合1999年WHO(世界卫生组织)制订的糖尿病诊断标准。(2)年龄18～80岁。(3)无严重的心、肝、肾等其他合并症。(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)年龄<18岁或>80岁的患者。(2)有其它严重的躯体疾病(如恶性肿瘤、严重的肝、肾、脑及血液系统疾病等)及并发症或有严重后遗症的患者。两组患者的年龄、性别构成、文化程度(初中及以下，高中至大专，大学及以上)、职业等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预前两组患者的代谢指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 干预前两组患者的代谢指标比较 (±s)

1.2 方法 两组患者在住院期间均接受内分泌代谢科每日一次的糖尿病教育小课(两周一循环，内容涵盖糖尿病的全部基本知识)，出院时均给予糖尿病监测日记本[2]、每月一次的糖尿病教育大课课表，提醒患者上课时间。对照组患者出院前给予常规出院指导，保留其联系资料，嘱其定期门诊随诊。观察组患者在常规出院指导基础上采用延续护理干预，在患者出院前一天由管床责任护士转介给延续护理糖尿病专职护士(以下简称专职护士)，接到转介信息后，专职护士到病房访视患者，向患者介绍延续护理的目的和意义，延续护理的形式、内容、探访时间，双方有效沟通后，由专职护士为接受延续护理干预的2型糖尿病患者建立出院患者档案，内容包括：序号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住院号、出院日期、住址、联系电话、病情、出院带药情况、主管医生、主管护士、患者现存的主要护理问题以及评价指标(体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂)的基线数据。并根据每位患者的情况制订个性化延续护理计划。

1.2.1 电话回访 专职护士负责出院患者的电话回访，在患者出院后3～7 d进行第一次回访，以后每周回访1次，第二个月开始每月2次，第三个月提醒患者回院复查相关指标。回访的内容包括患者出院后血糖的控制情况、自我管理情况及治疗依从性；同时，巩固患者的糖尿病健康教育知识，督导患者进行自我护理；了解并为患者提供咨询、预约复诊、活动通知等服务，专职护士把自己的手机号码提供给患者，当患者出现紧急情况(如低血糖等)可随时联系专职护士，得到及时处理。

1.2.2 门诊随访 患者复诊时，需先到专职护士处报告，专职护士对患者近期的身体状况、治疗情况、自我管理情况以及血糖情况进行评估，发现并处理患者存在的护理问题，并把需要医疗解决的问题转介给糖尿病专科医生；患者就诊结束后，专职护士再次根据糖尿病专科医生的意见给予患者个性化的指导。如当患者治疗方案由口服药治疗改变为胰岛素治疗时，专职护士教会患者胰岛素注射技巧，并安排患者参加胰岛素注射相关课程。对有疑难护理问题的患者转介给糖尿病专科护士。

1.2.3 家庭随访 对住在医院周边的老年患者，由专职护士上门进行家庭随访1次，主要随访的内容：评估居家环境(运动的场所、胰岛素和试纸保存环境等)、糖尿病饮食指导、胰岛素注射指导、血糖监测指导以及足部护理指导等，现场发现患者存在的问题并帮助解决。

1.2.4 网络访视 对有能力上网的患者，利用糖尿病血糖管理平台实施远程管理[3]。患者在家中监测血糖、血压、体质量等数据并上传至专职护士处，专职护士对每位患者上传的信息进行分析反馈，通过在线交流、短信平台等，即时或定期与患者进行沟通，以期改变患者的重点行为，如吸烟、饮酒、饮食控制、运动锻炼、血糖监测等，协助患者居家血糖管理及解答患者生活中与糖尿病相关的问题。用户可随时登录平台网站点击知识库进行自我教育学习，要求患者至少2周上传一次血糖或其它数据信息。

1.3 评价方法 将评价指标确定为：体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)和血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)]。在患者出院第3个月末进行体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂的检测。

2 结果

2.1 两组患者代谢指标干预前后的组内比较 见表2。

表2 两组患者代谢指标干预前后的组内比较

2.2 两组患者代谢指标干预后的组间比较 见表3。

表3 两组患者代谢指标干预后的组间比较

3 讨论

3.1 个性化延续护理对2型糖尿病患者有积极影响 延续性护理是近年来护理工作中新的发展方向，与传统的护理相比，其对护理的时间以及范围进行了加深，是医院护理的延伸和拓展，延续护理成为整体护理的一个重要组成部分[4]。美国老年协会对延续护理的定义为:延续护理是通过设计一系列的护理活动，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[5]。发达国家从20世纪90年代末就开始注意到出院患者的护理工作延续问题，他们对出院的高危早产儿、老人、肿瘤、脑血管疾病患者进行早期随访，并制订相应的评估表及护理计划，获得了良好的治疗效果，取得了较佳的经济效益和社会效益，深受患者喜爱，形成了“延续护理”模式[6-7]。尹厚英等[8]对出院的糖尿病患者进行延续护理研究，发现观察组患者出院后饮食控制依从率、运动治疗依从率、药物治疗依从率、血糖监测依从率、血糖控制达标率高于对照组、而再次住院率低于对照组。本研究利用个性化延续护理对2型糖尿病患者的居家自我管理进行定期随访和指导，不仅充分发挥了延续护理的优势，同时也考虑到患者个体差异和需求，提高患者的自我管理能力、糖尿病相关知识水平和部分行为的改变，如戒烟、每天足部检查，与患者建立密切联系，督促其养成良好的生活习惯，提高患者战胜糖尿病的信心，让患者在延续护理中实现获益最大化。

3.2 个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响 糖尿病的成功治疗并不是单纯的血糖控制，还包括系列代谢指标的良好控制。本研究将体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)和血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)]作为重点指标进行管理，观察个性化延续护理对上述代谢指标的改善作用，结果显示，干预后观察组患者的体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油，低密度脂蛋白及胆固醇均低于基线水平(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者的空腹血糖和糖化血红蛋白的改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，这与雷佳芳等[9]研究的结果相同。体质量指数和血脂在本研究中两组相比未呈现出明显的差异，这可能与样本量小，或干预时间短有关系，有待下一步更大样本量和更长时间的研究。

个性化延续护理深化了延续护理的服务内涵，是人性化服务的具体体现之一，保证了2型糖尿病患者在出院后接受到切实有效的跟踪护理及教育，能及时发现问题并处理，又能给予患者有关糖尿病治疗和保健方面的指导；同时，有利于2型糖尿病患者代谢指标的控制，是一种行之有效的护理模式，值得在各大医院推广。下一步计划将利用延续护理服务中心与周边各社区医院之间的转介，借助社区医院的力量，让更多的糖尿病患者受益。

[1] 李小云.对出院糖尿病患者实施延续护理的效果分析[J].现代医院,2009,4:150-151.

[2] 黄洁微，周佩如，许万萍.1例肥胖2型糖尿病患者的个性化健康管理实践[J].齐鲁护理杂志，2014，20(23)：104-106.

[3] 周佩如，徐玲丽，刘雪彦，等.远程管理模式对2型糖尿病患者代谢指标影响的研究[J].护士进修杂志，2014，29(22)：2021-2023.

[4] 魏梅,陈焕娣,谭静,等.延续性护理干预对 2 型糖尿病患者生活质量的影响[J].广东医学，2013，34(9):1473-1475.

[5] 董亚娟，郎红梅，张虎军，等.糖尿病患者出院后延续护理研究[J].西南国防医药，2015，25(1)：83-85.

[6] Dana SN，Wambach KA.Patient satisfaction with an early dis-charge home visit program[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurse，2003，32(2)：190-198.

[7] McMurray JL.The high-risk infant is going home：What now[J].Neonatal Netw，2004，23(1)：43-47.

[8] 尹厚英，聂利.延续护理对糖尿病出院患者治疗依从性的影响[J].现代医药卫生，2014，30(6)：914-916.

[9] 雷佳芳,李荣，秦玉菊，等.延续护理对糖尿病患者血糖水平影响的 Meta 分析[J].现代临床护理，2015，14(1):7-11.

2012年暨南大学附属第一医院护理科研专项基金(编号：C201211165)

许万萍(1969-)，女，湖南常德，本科，护师，从事糖尿病专科延续护理工作与研究

黄洁微，E-mail：chgzhjw@sohu.com

R473.58,R587.1

A

1002-6975(2015)19-1751-03

2015-04-20)