不同方法治疗糖尿病慢性皮肤溃疡对比观察

2015-02-23甘华葵邹勇波谢路生

现代医药卫生 2015年11期

关键词：外涂窦道自体

陈军，甘华葵，刘斌，邹勇波，谢路生，孙毅

（内江市第一人民医院内分泌科，四川641000）

不同方法治疗糖尿病慢性皮肤溃疡对比观察

陈军，甘华葵，刘斌，邹勇波，谢路生，孙毅

（内江市第一人民医院内分泌科，四川641000）

目的比较自体富血小板凝胶和美宝湿润烧伤膏（MEBO）联合胰岛素外涂治疗糖尿病慢性皮肤溃疡的疗效。方法将2010年11月至2014年10月收治的45例糖尿病慢性皮肤溃疡患者随机分为自体富血小板凝胶治疗组和MEBO联合胰岛素外涂治疗组，观察2种方法的疗效。结果自体富血小板凝胶治疗组患者溃疡愈合时间6～67 d，平均（20.55±17.78）d;MEBO联合胰岛素外涂治疗组患者溃疡愈合时间9～76 d，平均（31.76±16.74）d。两组患者溃疡愈合时间比较，差异有统计学意义（t=2.20，P＜0.05）。自体富血小板凝胶治疗组疗效[90.91%（20/22）]优于MEBO联合胰岛素外涂治疗组[86.96%（20/23）]。两组患者均未发生明显局部和全身不良反应，重要器官功能均未受影响，表现出相似的安全性。结论自体富血小板凝胶治疗糖尿病慢性皮肤溃疡疗效显著、安全。

糖尿病；慢性病；皮肤溃疡/治疗；对比研究

近年来，糖尿病发病率不断攀升，糖尿病足溃疡和其他部位皮肤溃疡患者随糖尿病发病率上升亦有所增加。糖尿病皮肤溃疡多数为比较顽固的慢性溃疡，如果治疗不及时就会向深部发展，最后导致患者截肢等，严重影响患者生活质量[1]。为提高疗效、缩短糖尿病患者皮肤溃疡愈合时间，作者引进了自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）治疗技术，在治疗糖尿病慢性皮肤溃疡中发挥了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料选择本科2010年11月至2014年10月收治的糖尿病慢性皮肤溃疡患者45例，其中男32例，女 13例；年龄 35～86岁，平均（62.37±9.55）岁。1型糖尿病3例，2型糖尿病42例。糖尿病病程3个月至25年，皮肤溃疡发生时间2周至10个月。

1.1.2 诱因 45例患者皮肤溃疡的发生均存在不同诱因，如创伤、局部感染、并发症及处理不当等，其中创伤10例，搔抓3例，烫伤6例，过久压迫2例，动物咬伤1例，疖肿7例，甲沟炎2例，鸡眼3例，糖尿病性大疱4例，外科手术2例，足趾间真菌感染1例，修趾甲2例，足坏疽2例。

1.1.3 溃疡分布情况颈部1例，肩背部1例，腹部1例，臀部2例，骶尾部1例，大腿1例，膝下截肢残端1例，小腿9例，足背9例，足趾8例，趾间3例，截趾跟部2例，足底6例。合并窦道11例，糖尿病足溃疡28例。

1.2 方法

1.2.1 全身处理及创面局部治疗 45例患者均完善三大常规、血糖、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）、肝肾功能、血脂及心电图、X线片（膝关节以下溃疡均行小腿包括足部摄片）、心脏彩超、颈部和下肢血管彩超等检查，测定踝-臂指数（ankle-arm index，ABI）。明显合并感染者取创面分泌物进行细菌培养。评估全身和局部情况后给予胰岛素控制血糖，积极控制血压、调脂、抗血小板、改善微循环、营养神经等治疗，细菌培养阳性者选用敏感抗菌药抗感染，对贫血和低清蛋白血症患者给予相应营养支持。将患者随机分为两组，一组给予APG治疗（APG治疗组，22例），另一组给予美宝湿润烧伤膏（MEBO）联合胰岛素外涂治疗（MEBO联合胰岛素外涂治疗组，23例）。45例患者局部伤口均给予常规清创换药处理。

1.2.2 皮肤溃疡局部处理方法

1.2.2.1 APG制备及治疗 APG治疗组患者给予APG治疗，APG的制备及治疗方法参照文献[2]。采集患者自身外周静脉血（要求血小板计数大于100×109L-1）与乙二胺四乙酸二钠（disodiumethylenediaminetetraaceticacid；edathamil disodium，EDTA-Na2）混合（比例按10 mL血液∶1 mL EDTA-Na2）后离心2次，一次离心取得上清液，上清液再第2次离心分离出白膜层（即富血小板血浆层），弃上清液得富血小板血浆（10 mL血制备1 mL富血小板血浆），制备所得富血小板血浆与凝血酶、钙剂（凝血酶粉剂2 000 U加入10%葡萄糖酸钙2 mL）经三通管按10∶1比例混合喷洒于溃疡表面或注入窦道内，待混合物在创面形成富血小板凝胶后用灭菌凡士林油纱覆盖，外层再用无菌纱布包扎固定。预先计算所需富血小板血浆量确定采血量，合并窦道者容积采用注射器向其内推注生理盐水能容纳的量作为估测。2～3 d更换敷料，若APG治疗2周后溃疡未完全愈合，可进行第2次治疗。治疗过程中要求患者体位配合，避免挤压、碰撞伤口。

1.2.2.2 MEBO联合胰岛素外涂治疗 MEBO联合胰岛素外涂治疗组患者给予MEBO联合胰岛素外涂治疗，对局部伤口清创后吸取普通胰岛素8～12 U喷洒于创面，再均匀外涂MEBO，厚1～2 mm，外层给予无菌纱布包扎，每1～2天换药1次，更换敷料时需先用生理盐水将纱布浸湿，避免再次造成机械性损伤。合并窦道者换药时给予充分覆盖MEBO无菌纱布条安置引流。

1.2.3 疗效判定标准愈合：溃疡面被新生上皮完全覆盖；有效：溃疡面有新鲜肉芽及上皮生长；无效：溃疡面积扩大、窦道加深或坏疽加重。溃疡愈合时间系患者接受治疗至创面完全愈合所需时间。观察两组患者治疗期间局部和全身不良反应及重要器官功能。

1.3 统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 45例患者中皮肤溃疡痊愈40例（88.89%），糖尿病足溃疡愈合24例[85.71%（24/28）]。未愈5例患者中APG治疗组患者2例，1例因经费问题自动出院，放弃治疗，但出院时溃疡面已可见上皮及新鲜肉芽组织生长；1例为大腿深部脓肿伴窦道形成，给予APG治疗时因引流不彻底、感染未控制而无效，后转普外科手术治疗后逐渐愈合。MEBO联合胰岛素外涂治疗组患者中未愈3例，1例因坏疽范围扩大转骨科治疗；2例因溃疡面积大、住院时间长、费用高而自动出院，放弃治疗。APG治疗组疗效[90.91%（20/22）]优于MEBO联合胰岛素外涂治疗组[86.96%（20/23）]。

2.2 两组患者溃疡愈合时间比较 APG治疗组患者溃疡愈合时间6～67 d，平均（20.55±17.78）d。MEBO联合胰岛素外涂治疗组患者溃疡愈合时间9～79 d，平均（31.76± 16.74）d。APG治疗组9例合并窦道患者中经给予一次APG治疗窦道封闭8例；1例因给予APG治疗时存在脓肿引流不彻底而失败。MEBO联合胰岛素外涂治疗组2例合并窦道患者窦道封闭时间均在2周以上。两组患者溃疡愈合时间比较，差异有统计学意义（t=2.20，P＜0.05）。

2.3 不良反应两组患者在治疗期间均未发生明显局部和全身不良反应，重要器官功能均未受影响。

3 讨论

临床常见糖尿病患者皮肤破溃、溃疡发生，其主要是糖尿病本身引起的一些内在因素（如血管、神经病变）和外在因素（如伤口感染、创伤、压力）共同导致的糖尿病严重并发症[3]。住院糖尿病患者糖尿病足溃疡发生率为4.00%～10.00%，糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险高达25.00%[4]；而糖尿病足溃疡患者不管截肢与否，病死率为29.00%，Wagner 4级以上合并细菌感染而未给予手术治疗的严重患者病死率高达54.00%[5]。原因：（1）体内胰岛素水平过低致创面组织、细胞代谢异常；（2）免疫功能紊乱，创面局部吞噬细胞、肥大细胞功能失调，致创面微环境中生长因子种类与数量平衡失调；（3）创面局部组织感染及微灌注不良，组织细胞供氧障碍；（4）非酶促糖基化反应等[6]。糖尿病患者皮肤破溃后往往难愈合，形成慢性皮肤溃疡。

清创换药、抗感染是治疗糖尿病慢性皮肤溃疡有效的基础措施，存在下肢动脉硬化闭塞的缺血性足溃疡采用适当的介入治疗通过改善下肢血运对创面愈合具有极大的促进作用[7]，局部伤口处理时合理应用一些新材料、新技术也可加速溃疡愈合。国内外学者在如何处理糖尿病难治性皮肤溃疡方面进行了大量研究和探索。近年来发展的APG治疗技术能明显促进创伤和溃疡组织修复和再生，促进伤口愈合；并在治疗难治性糖尿病皮肤溃疡中取得较好疗效[8]。APG用于伤口修复的机制[9]：（1）作为自体血小板浓缩物APG中所含的各种生长因子比例与正常生理浓度相近，各生长因子之间能有最佳的协同作用；（2）APG含有大量的纤维蛋白，为修复细胞提供了良好支架，还可收缩创面；（3）APG用凝血酶凝固成胶状，敷于伤口，不仅提供了湿润的环境，有利于伤口愈合、生长，还可以使生长因子长时间局限作用于伤口处，避免了如液态重组生长因子试剂在伤口易流失、易蒸发的缺点；（4）由于白细胞和单核细胞与血小板在血液中的沉降系数相近，所以，经离心法制作的APG中含有较大量白细胞和单核细胞，可更好地起到防止感染的作用。除上述作用外，APG在一定程度上能降低糖尿病难治性皮肤溃疡肉芽组织中基质金属蛋白酶含量；同时，提高基质金属蛋白酶抑制剂含量，具有调节糖尿病慢性溃疡中蛋白水解酶失衡的作用[2]。APG为第2代血小板衍生制剂，取材方便，制作简单，因为是患者自体血液，杜绝了血液传播疾病及免疫排斥问题[10]。APG富含大量生长因子和细胞因子；同时，含有大量纤维蛋白，由此具有较好的溃疡窦道封闭及创面缺损填补作用。

本研究对糖尿病患者慢性皮肤溃疡换药处理中给予MEBO和胰岛素，在以往的临床工作中发现其具有明确的有效性。溃疡面外敷胰岛素可发挥调节局部血糖水平、直接调节溃疡面血管张力和促进血管壁生长与重塑等作用；MEBO主要有效成分为天然β-谷甾醇、黄芩甙和小檗碱等，具有抗感染、解毒清洁溃疡面、祛腐生肌等作用[11]。MEBO通过隔离空气，松弛立毛肌，解除微血管平滑肌痉挛，清除创面氧自由基和酸性代谢产物，避免和缓解创面因物理及化学刺激而产生的疼痛；可为创面营造生理性湿润环境，在药物成分的调控下保障残存皮肤组织中的潜能再生细胞转化为干细胞，并不断增殖分化，最终实现创面的生理性愈合；还能通过神经、体液等调节，控制纤维细胞的过度分化增殖，防止胶原蛋白黏多糖的过量合成和过多沉积，从而有效减少瘢痕增生，减轻肌成纤维细胞收缩所致的瘢痕挛缩[12]。

本研究结果显示，APG在治疗糖尿病慢性皮肤溃疡中显示出较好的疗效，尤其封闭窦道效果显著，APG治疗后在首次和第2次换药时（3～6 d）即可见肉芽生长、上皮组织爬行，溃疡面积缩小较快；经2～3次换药时窦道封闭率为88.89%（8/9）。MEBO联合胰岛素外涂在清除坏死组织、促进相对表浅溃疡的愈合方面显示有效，对加速窦道的封闭无明显疗效。两组患者均未发生明显局部和全身不良反应，重要器官功能均未受影响，表现出相似的安全性。

总之，通过对两组疗效的观察，在基础治疗类似情况下，APG治疗糖尿病慢性皮肤溃疡疗效明显优于MEBO联合胰岛素外涂治疗，且其在封闭窦道方面作用更为突出。因此，作者认为，APG治疗糖尿病慢性皮肤溃疡安全、有效，不失为治疗糖尿病慢性皮肤溃疡的有效手段。

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