糖尿病患者肠内营养治疗策略

李 娟，李曙平，姜 辉

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

糖尿病患者肠内营养治疗策略

李 娟，李曙平，姜 辉

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

糖尿病；肠内营养；治疗策略

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期存在碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢异常及其引起的多系统损害[1]；在病情危重或应激状态下可发生严重代谢紊乱，机体分解代谢明显增强，营养不良发生率增高，且可能发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等严重并发症[2]，因此在治疗糖尿病时应重视适当的营养支持，以使血糖浓度尽可能维持或接近正常水平，减少并治疗慢性并发症。重症监护室的重症患者因应激后神经内分泌系统的激活而普遍存在高血糖；高血糖进一步加重机体的氧化应激反应，促进炎性因子的释放，使感染发生率增加、机械通气时间和住院时间延长，多器官功能障碍综合征的发生率增加，甚至直接影响危重患者的预后[3]。因此，糖尿病或应激性高血糖患者的血糖控制极为重要。

1 糖尿病患者的营养治疗变革

糖尿病患者普遍存在营养不足。英国糖尿病研究小组的调查表明，一半以上的糖尿病患者存在能量摄入不足，19%的患者为低体质量[4]。Vandewoude等[5]的研究亦显示，在老年人及肾衰竭、神经功能紊乱合并糖尿病的患者中存在较高比

例的营养不足。营养不足导致糖尿病患者免疫力下降使其更易发生感染且感染更难控制，增加了患者压疮的发生，还可造成全身功能下降。控制饮食中碳水化合物的摄入的确能够使糖尿病患者的血糖得到控制[6]。1921年前的糖尿病营养治疗的基本方法是严格控制饮食入量即“完全饥饿疗法”，但易发生低血糖症及营养不良。其后，饮食中碳水化合物和脂肪的供能比例经历了数次大的变化[7]。第一阶段(1950年)，限制主食中碳水化合物的摄入，脂肪供能比例一度提高至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，心血管疾病的危险性显著增加。第二阶段(1950—1990年初)，逐步提高饮食中碳水化合物供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但饱和脂肪酸摄入仍过高、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例不明确，且高糖摄入可能导致血浆三酰甘油增高及其他潜在的负面影响，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。第三阶段(1994—2000年)，美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)和美国国立卫生研究院提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准，强调通过生活方式、宏量营养素的类型及构成比的调整和适量膳食纤维的补充等手段，来控制血糖、血脂和血压。ADA 2000年提出的糖尿病营养治疗的主要目标包括饮食、运动和药物治疗的相互平衡、达到并维持理想的血脂和血压、达到并维持理想体质量或合理体质量、预防并治疗各类急、慢性并发症，通过合理的营养治疗，改善总体健康状况，提高生活质量[8]。第四阶段(2013年以来)，ADA 2013年新的营养指南把焦点放在了饮食习惯和患者偏好的宏观层面，在建议患者调整饮食习惯时，应考虑其个人偏好(如传统、文化、宗教信仰、健康信念与目标、经济条件)和代谢目标，希望与患者共同努力，达到个体化的健康目标。新指南指出，宏量营养素的比例分配应基于对患者当前饮食习惯、偏好和目标的个体化评估，而对每日热量中碳水化合物、脂肪和蛋白质的特定比例没有建议。共识尚建议用含不饱和脂肪(液态油)的食物来替代反式脂肪或饱和脂肪含量高的食物，较瘦的蛋白质来源和肉类替代品是首选[9]。

2 糖尿病患者肠内营养治疗策略

2.1 糖尿病患者营养治疗的适应证及肠内营养制剂配方 糖尿病或应激性高血糖患者营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别[10-11]。任何原因导致的不能正常进食，以及分解代谢亢状态，均会影响患者的营养状况且不利于血糖控制。因此，合理的营养治疗对患者至关重要。在营养途径的选择上，因肠内营养因更符合生理，对血糖的影响相对较小、较少引起高血糖，而绝大部分糖尿病患者具有一定的甚至完整的消化道功能，因此应以肠内营养为主[12-14]。糖尿病患者和应激性高血糖患者在急性应激状态下使用糖尿病适用型配方的肠内营养制剂有助于预防各种并发症[15]。目前临床上已有多种糖尿病适用型肠内营养制剂，有如下特点：低碳水化合物比例、高果糖比例、高单不饱和脂肪酸比例、含有膳食纤维(尤其是可溶性膳食纤维)，如华瑞制药有限公司的瑞代和纽迪西亚营养有限公司的康全力，均为糖尿病适用型肠内营养制剂，以缓释淀粉为碳水化合物主要来源，添加多种膳食纤维，如康全力1 000 mL营养剂含碳水化合物84 g、蛋白质32 g、脂肪32 g、单不饱和脂肪酸21.7 g、膳食纤维15 g；碳水化合物供能比为44.6%，由70%缓释(木薯)淀粉和30%果糖组成；单不饱和脂肪酸供能比为26%；该营养制剂含6种膳食纤维，可溶性膳食纤维占80%；含类胡萝卜素1.5 mg，铬90 μg。瑞代富含缓释淀粉。周莹霞等[15]的研究显示，2型糖尿病患者服用瑞代后第2天，患者的胰岛素敏感性、胰岛细胞分泌功能均有所改善、空腹及餐后血糖显著降低，且无明显不良反应，是一种2型糖尿病患者可用的较为安全的肠内营养乳剂。范永会等[16]的研究显示应用瑞代进行营养治疗，对2型糖尿病合并急性疾病患者血糖及降钙素原水平的控制显著优于对照组，分析其主要原因为上述瑞代的成分(膳食纤维、谷物淀粉和果糖等)发挥作用，如膳食纤维可使葡萄糖在肠道的吸收减慢，使人产生饱足感，并且可增加胃肠蠕动，促进排泄；谷物淀粉能降低淀粉酶的水解率，且多次分解才能成为葡萄糖，血糖指数偏低；果糖在小肠吸收缓慢，代谢过程中大多不依赖胰岛素；理想的血糖水平，有利于感染的控制、创伤愈合等，有利于降低病死率[17]。苏枫博[18]对比了分别应用康全力和普通肠内营养剂的神经外科重症患者在治疗期间的血糖变化，结果显示康全力可有效控制重症应激性高血糖患者的血糖水平，且安全性高、不良反应小。上述配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。

2.2 糖尿病患者肠内营养治疗的血糖监测 糖尿病患者实施肠内营养支持时，注重血糖监控、口服降糖药及胰岛素的管理可能避免血糖波动。而血糖异常与患者感染的发生显著相关，与危重病病死率明显相关，能导致患者补体功能受损，粒细胞功能降低，免疫力下降，感染风险增加。高血糖可引起假性低钠血症，严重时可继发脱水、高脂血症、高渗性非酮症性昏迷以及酮症酸中毒等并发症。因此，定期监测血糖是糖尿病患者肠内营养支持的重要环节，根据血糖水平及时调整肠内营养制剂用法、用量、调整降血糖治疗方案，以减少高血糖症的发生。临床上最简易安全、使用频率最多的是应用快速血糖仪行毛细血管葡萄糖测定，若应用间断滴注法管饲，监测空腹及每次管饲前、管饲后2 h血糖，若应用持续滴注法管饲，则监测空腹血糖和管饲过程中每2 h监测1次血糖，若血糖显著升高，应监测血糖1次/h；待肠内营养及降糖药物和血糖相对稳定后，延长监测时间，如隔日或3～4 d。静脉血糖监测临床上应用较多，但其只能反映静态某一瞬时的血糖，无法反映一天内血糖水平时刻的变化，结果片面，且需频繁抽血，患者不能很好地配合。

动态血糖监测(continuous glucose monitoring system，CGSM)通过置于腹壁皮下的探头连续监测组织间液葡萄糖浓度，再进一步换算成血糖浓度，每10 s 1次接受来自葡萄糖感应探头的信号，将每5 min的平均血糖值存储起来，24 h可记录288个葡萄糖值，可连续72 h甚至144 h监测患者时时血糖水平的动态变化，从而获得全面评价血糖波动的数据资料，从夜间血糖、餐前血糖、餐后血糖3个方面发现血糖波动规律，尤其可能发现夜间无症状低血糖，可以涵盖被常规指尖血糖检查漏掉的或被糖化血红蛋白检测忽略的血糖波动情况[19]，为调整降血糖治疗方案提供依据。有关CGSM的研究发现，58.2%的糖尿病患者存在无症状低血糖，而CGSM是目前发现无症状低血糖的重要方法，可使临床医师及时调节治疗方案预防低血糖发生[20-21]。鉴于此，临床中CGSM的使用日益广泛，尤其在危重症伴糖尿病和应激性高血糖患者中使用更加频繁。有作者在研究中每日下载一次数据，然后根据所下载的血糖图谱及时调整胰岛素剂型和剂量或加用口服降血糖药物使血糖平稳，并能及时发现不同食物对患者的升糖差异，制定个体化食谱，杜绝血糖过大波动。吴大方等[22]应用CGSM连续96～144 h监测血糖，探头的电流仍在允许的工作范围，因此，几乎所有行CGMS的患者都能在应用CGMS期间将血糖调整至理想状态。笔者在临床中亦曾应用CGSM连续144 h监测血糖，根据所监测的血糖水平、充分地调整了患者的降血糖方案、获得了较为满意的血糖水平。

2.3 糖尿病患者肠内营养治疗的血糖控制目标及实施 糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，合理平衡强化血糖控制的获益与潜在的风险。行肠内营养的糖尿病患者空腹血糖目标值应≤7.8 mmol/L，餐后血糖应≤10.0 mmol/L，而对于老年、频发低血糖、合并严重心血管疾病或严重的急慢性疾病患者血糖控制目标宜适当放宽。实施肠内营养时，要注意营养液的使用量及泵入速度，在输注方式上持续滴注较分次滴注可以带来较小的血糖波动。肠内营养支持方法包括：①用肠内营养泵经空肠营养管、24 h持续均匀输入；②靠重力经鼻胃管持续滴入；③间歇少量分次注入(口服摄入)，一般间隔3～4 h/次，50～250 mL/次。肠内营养支持的原则是：从小剂量、低浓度、低频度开始，逐渐增加剂量，直至达到目标热卡供应量。受输入速度、频度及剂量的影响，单位时间内输入体内碳水化合物的量不同，上述各种方式对血糖影响程度各异，24 h持续输入时血糖波动最小，处于应激状态的糖尿病患者多选择此种方式；病情稳定者，可采用重力滴注，以等渗低速为起点，缓慢增加，多数患者可以耐受，无明显腹胀、腹泻等消化道症状。

2.4 糖尿病患者肠内营养治疗的注意事项 糖尿病患者实施肠内营养治疗时，为维持血糖水平及机体内环境稳定，需注意以下事项：①及早监测营养指标、及时行营养评估，制定个体化营养治疗计划；②定期动态血糖监测、合理供给热量、及时调整降糖药及胰岛素；③采用由高膳食纤维和高MUFAs供给量组成的糖尿病适用型肠内营养制剂，对避免发生餐后高血糖、改善血脂状态以及减少心脑血管病变具有积极意义；④实施管饲须综合考虑导管类型、放置部位、喂饲方法及速率和营养制剂配方；⑤定期监测肝肾功能、电解质及血气分析，评估营养治疗效果，并及时调整；⑥合并严重感染或应激状态时须接受胰岛素治疗，胰岛素用量、类型及用药方式根据血糖控制情况及时调整。

3 小 结

糖尿病患者在应激状态下更易发生高血糖及营养不良等代谢紊乱并发症，且二者相互影响，加重患者炎症反应及感染发生率，甚至发生多器官功能障碍综合征，影响预后。对处于应激状态下的糖尿病患者施以低碳水化合物比例、高果糖比例、高单不饱和脂肪酸比例、含有膳食纤维的糖尿病适用型肠内营养制剂，有助于改善患者血糖水平和胰岛素抵抗、减少糖尿病并发症。在实施营养治疗过程中，予以动态血糖监测、全面评价患者血糖变化，及时为患者制定个体化的食谱和降血糖治疗方案，杜绝血糖过大波动，在临床上有良好的应用前景。

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全军保健专项科研课题(13BJZ14)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.044

R587.1

A

1008-8849(2015)13-1475-03

2014-08-10