等比重左旋布比卡因和重比重布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产手术的效果比较

李 军，魏志英，段思源，刘 晶

(1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082；2.上海市杨浦区控江医院，上海 200093)

等比重左旋布比卡因和重比重布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产手术的效果比较

李 军1，魏志英2，段思源1，刘 晶2

(1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082；2.上海市杨浦区控江医院，上海 200093)

目的 评估0.5%等比重左旋布比卡因10 mg与0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬联合麻醉用于剖宫产的临床效果。方法 将60例ASAⅠ～Ⅱ级择期剖宫产的产妇随机分为2组，每组30例。LF组用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg进行腰硬联合麻醉；BF组用0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬联合麻醉。用针刺皮肤法和改良运动阻滞(Bromage)分级法评估2组感觉和运动阻滞情况，观察并记录2组血流动力学变化和不良反应发生情况。结果 LF组达到最大感觉阻滞时间、感觉阻滞消退时间以及感觉阻滞消退平面达T12的时间均短于BF组，BF组运动阻滞发展得更快，持续时间更长；LF组低血压、心动过缓、恶心的发生率低于BF组(P均<0.05)。结论 0.5%等比重左旋布比卡因10 mg腰硬联合麻醉用于剖宫产产生的运动阻滞时间更短，低血压、心动过缓、恶心的不良反应发生率更低，是剖宫产腰硬联合麻醉一个更好的替代方法。

左旋布比卡因；布比卡因；腰-硬联合麻醉；等比重；重比重；剖宫产

腰硬联合麻醉用于剖宫产手术是一个比较简单有效的麻醉技术，常用局麻药为重比重布比卡因，单纯的布比卡因在人脑脊液中是低比重的[1-2]，被认为对剖宫产是必须的和有益的，但难以完全避免单边和低位阻滞的延伸以及可能引起低血压、心率下降、恶心等不良反应，因此并不代表总是没有风险[3-4]。而等比重局麻药对体位的影响不明显，左旋布比卡因在孕妇脑脊液中被证明是等比重的[5]，因此，在剖宫产腰麻时可以产生预想的麻醉平面。目前左旋布比卡因用于下腹部及下肢手术的腰麻已有报道[6-7]，但用于剖宫产腰麻的报道较少[8]。本研究观察了0.5%等比重左旋布比卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产手术的麻醉效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年1—8月收治的剖宫产的产妇60例，孕38+周，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21～35岁，体质量62～90 kg。排除有椎管内麻醉禁忌证者，病理产科或有产科并发症者，有危及母体和胎儿生命情况。本研究经过本院伦理委员会的审批。产妇按随机数字表分为2组：LF组30例，年龄(28.2±4.2)岁，体质量(65.5±6.4)岁，身高(156.8±3.2)cm，胎龄(38.5±0.8)周；BF组30例，年龄(28.5±4.3)岁，体质量(62.7±6.8)岁，身高(160.1±3.1)cm，胎龄(38.1±1.0)周。2组一般情况具有可比性。

1.2 麻醉方法 产妇入室均常规监测无创血压、EKG、Sp(O2)。开通静脉快速输液，在10 min内滴注羟乙基淀粉300～500 mL。2组均左侧卧位经L2—3腰硬联合穿刺，一旦看到有清晰的脑脊液流出，即以大约15 s的速度注入局麻药混合液，LF组用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg，BF组用0.5%重比重布比卡因10 mg，然后行硬膜外留置管以备需要时追加硬膜外局麻药和术后自控硬膜外镇痛。注药完毕后，2组产妇立即转为10°～20°左侧平卧位，面罩吸入4 L/min的氧气。感觉阻滞平面达T6开始手术切皮，手术结束后产妇送入麻醉恢复室。

1.3 观察项目 ①记录入室后产妇血压、心率的基础值和麻醉后每隔5 min的血压、心率值直到手术结束以及胎儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分。收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降值大于基础值的 25%定义为低血压，用麻黄碱或去氧肾上腺素来纠正和快速增加乳酸林格氏液或羟乙基淀粉溶液的输入来治疗。母体的心率<60次/min定义为心动过缓，用阿托品0.5 mg静注治疗。②记录感觉阻滞起效时间(即指给药后至患者出现发热、麻木等感觉的时间)、达最高感觉阻滞平面时间(指给药后到达完全无痛的平面上界时间)、感觉阻滞消退时间(从感觉阻滞最大平面消退2个节段平面的时间)、感觉阻滞维持时间(从最大感觉阻滞平面消退到T12的时间)。运动阻滞情况用改良Bromage法评估(0级为无麻痹，能屈踝关节、膝关节，能抬起下肢；1级能屈踝关节、膝关节，不能抬起下肢；2级为能屈踝关节、不能屈膝关节；3级为完全阻滞，不能移动下肢)，记录运动阻滞起效时间(达改良Bromage 1级的时间)、达最大运动阻滞时间(达改良Bromage 3级的时间)和运动阻滞完全消退时间。③记录手术切皮和腹膜牵拉时镇痛效果，用视觉模拟评分法(VAS)评定：0～2分为满意，3分为良好，4～5 分为较差，≥6分为差；记录患者开始感觉疼痛的时间(完全镇痛)。④由手术医师在手术结束时评估产妇腹肌松弛的质量，分为优良(没有令人烦扰的肌紧张)、满意(令人烦扰但可接受的肌紧张)、不满意(不可接受的肌紧张)。⑤记录每个产妇围术期不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组产妇手术情况 所有产妇均获得了满足手术要求的麻醉平面，术中镇痛良好，肌松满足手术要求。2组产妇在切皮时VAS评分均为0分；LF组和BF组腹膜牵拉反应VAS评分分别为(1.1±0.8)分、(1.0±0.9)分,手术时间分别为(45.6±6.7)min和(43.5±5.1)min。2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05 )。

2.2 2组感觉阻滞起效时间比较 2组感觉阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)；LF组达最高阻滞平面时间、感觉阻滞消退时间和感觉阻滞维持时间均短于BF组(P均<0.05)，达胸段最高阻滞平面高于BF组，见表1。

表1 2组产妇感觉阻滞情况

注：①与BF组比较，P<0.05。

2.3 2组产妇运动阻滞情况 所有产妇均获得完全运动阻滞(达改良Bromage 3级)，LF组运动阻滞起效时间、达最大运动阻滞时间均长于BF组(P均<0.05)，运动阻滞完全消退时间短于BF组(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇运动阻滞情况

注：①与BF组比较，P<0.05。

2.4 2组不良反应发生情况 LF组低血压、心动过缓、恶心呕吐发生率均低于BF组(P均<0.05)。2组背痛均局限在穿刺点，并不放射到其他部位。见表3。

2.5 2组术中腹肌松弛质量及开始感觉疼痛的时间比较 2组术中腹肌松弛质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，均无患者主诉切皮时不适。术后LF组开始感觉疼痛的时间早于BF组(P<0.05)。见表4。

表3 2组产妇不良反应发生情况 例(%)

注：①与BF组比较，P<0.05。

2.6 2组新生儿Apgar评分比较 2组新生儿1 min、5 min的Apgar评分均≥9分。

3 讨 论

布比卡因是临床常用的长效酰胺类局麻药，其结构为消旋体型，即左旋(s-)与右旋(R+)2种镜像体的等量混合型。左旋布比卡因是从消旋混合物中单独提取制成的左旋镜像体的新型局麻药，其单一镜像体结构降低了药物毒性。研究显示，左旋布比卡因毒性低，而药效学特性与布比卡因相仿，说明左旋布比卡因并未因药物毒性降低而削弱疗效，因而左旋布比卡因用于产科麻醉比布比卡因更加安全[9-10]。但在剖宫产腰麻中到底用多少剂量的局麻药没有统一标准，本研究根据以往文献的报道和临床经验来决定局麻药剂量。

表4 2组产妇术中腹肌松弛质量及开始感觉疼痛时间比较

注：①与BF组比较，P<0.05。

在许多腰麻研究中，左旋布比卡因和布比卡因的剂量相同，感觉和运动阻滞特征相似。Fattonini等[11]报道3.0 mL 0.5%等比重布比卡因和左旋布比卡因、Lee等[7]报道2.5 mL 0.5%等比重左旋布比卡因和2.5 mL 0.5%重比重布比卡因腰麻的感觉阻滞起效时间和维持时间以及运动阻滞特征均相似。本研究结果显示，最大感觉阻滞范围在布比卡因组中更高，运动阻滞发展更快，持续时间也更长，与上述研究结果似乎不同。但Gautier等[8]报道相同剂量的左旋布比卡因和布比卡因(均为8 mg)，左旋布比卡因组运动阻滞持续时间和镇痛时间更短，这与本研究结果相似；同时在布比卡因组中，97%的患者获得了足够的麻醉阻滞范围和效果，而在左旋布比卡因组中只有80%获得相同效果，这与本研究结果不一致，可能和剂量有关。本研究中0.5%等比重左旋布比卡因运动阻滞起效时间比布比卡因长，最高阻滞平面比布比卡因低，对产妇的呼吸循环影响小，临床安全性较高。

麻醉平面过高是蛛网膜下腔麻醉用于剖宫产手术的主要顾虑 ，一方面高平面对循环和呼吸影响大 ，另一方面还可能影响产后子宫收缩。本研究发现2组麻醉平面都能满足手术要求，但左旋布比卡因组麻醉平面要低于布比卡因组，显示更安全。

低血压是腰麻中普遍存在的一个并发症，特别是在剖宫产腰麻中更易发生，只要在积极扩容的基础上配合使用小剂量麻黄素或苯肾上腺素即可明显改善。Gunusen等[12]报道10 mg左旋布比卡因+10 μg芬太尼用于剖宫产腰麻可以提供100%满意的麻醉效果，但低血压的发生率为38.5%。在本研究中，布比卡因组低血压发生率为33%，左旋布比卡因组低血压发生率为13%，这种结果可能与在麻醉前的胶体液快速预充和低血压的界定不同有关，他们界定收缩压低于基础值的20%为低血压，而本研究认为低于25%为低血压。

在腰麻剖宫产中，恶心呕吐的发生与许多因素有关。最主要的原因是发生低血压时大脑血流降低刺激了呕吐中枢，其他的原因还包括高平面阻滞和术者使用强烈子宫收缩剂较少。本研究中左旋布比卡因组的恶心发生率降低可能与使用这个剂量导致的低血压有关。

综上所述，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg和0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬联合麻醉都可以提供剖宫产快速有效的麻醉效果，因为左旋布比卡因组的运动阻滞时间短，最高阻滞平面更低，低血压、心动过缓、恶心呕吐的不良反应更少，所以，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg是剖宫产腰硬联合麻醉的一种更好的麻醉方法。

[1] Richardson MG,Wissler RN.Densities of dextrose free intrathecal local anesthetics,opioids,and combinations measured at 37 degrees C[J].Anesth Analg,1997,84(1):95-99

[2] Lui AC,Polis TZ,Cicutti NJ,et al.Densities of cerebrospinal fluid and spinal anaesthetic solutions in surgical patients at body temperature[J].Can J Anesth，1998,45(4):297-303

[3] Kohler F,Sorensen JF,Helbo-Hansen HS,et al .Effect of delayed supine positioning after induction of spinal anaesthesia for caesarean section[J].Acta Anaesth Scan，2002,46(4):441-446

[4] Hallworth SP,Fernando R,Columb MO,et al.The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery[J].Anesth Analg,2005,100(4):1159-1165

[5] McLeod GA.Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine,levobupivacaine,and ropivacaine with and without dextrose[J].Br J Anaesth,2004,92(4):547-551

[6] Glaser C,Marhofer P,Zimpfer G,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2002，94(1):194-198

[7] Lee YY,Muchhal K，Chan CK,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine in spinal anaesthesia for urological surgery[J].Anaesth Intensive Care，2003，31(6)：637-641

[8] Gautier P，De Kock M，Hubeay L,et al.Com parison of the effects of intrathecaI ropivacaine，levobupivacaine，and bupivacaine for caesarean section[J].Br J A naesth，2003，91(5):684-689

[9] Glaser C,Marhof er P，Zimpfer G，et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2002,94(1)：194-198

[10] Luck JF，Fettes PD，W ildsmith JA.Spinal anaesthesia for elective surgery：a comparison of hyperbaric solutions of racemicbupivacaine，levobupivacaine，and ro pivacaine[J].Br J Anaesth，2008，101(5)：705-710

[11] Fattorini F,Ricci Z,Rocco A,et al.Levobupivacaine versus racemicbupivacaine for spinal Anaesthesia in orthopaedic major surgery[J].Minerva Anesth,2006,72(7):637-644

[12] Gunusen I,Karaman S,Sargin A,et al.A randomized comparison of different doses of intrathecal levobupivacaine combined with fentanyl for elective cesarean section:prospective,double-blinded study[J].J Anesth,2011,25(2):205-212

A comparison of combined spinal-epidural anesthesia with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections

LI Jun1,WEI Zhiying2,DUAN Siyuan1,LIU Jing2

(1.Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai 200082,China; 2.Shanghai Kongjiang Hospital,Shanghai 200093,China)

Objective It is to investigation the efficacy and safety of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections.Methods Sixty primiparaes (ASAⅠ Ⅱ) schedualed for elective caesarean section were divided into two groups with 30 cases each.Isobaric levobupivacaine group(LFgroup) received 0.5%isobaric levobupivacaine 10mg；Hyperbaric bupivacaine group(BFgroup) received 0.5% hyperbaric bupivacaine10mg.Sensory and motor block characteristics of the groups were assessed with pinprick and Bromage scale; Hemodynamic changes and side effects were observed and recorded in both groups.Results The time to reach maximum dermatome for the sensory block,time to regression and time to regress to T12 dermatome was found to be significantly long in Group BF.It was observed that in Group BF,the evolution of the motor block was faster and lasted longer.Whereas hypotension,bradycardia and nausea were less in Group LF(P<0.05).Conclusion Since motor block time is shorter,and side effects like hypotension,bradycardia and nausea are less,levobupivacaine for combined spinal-epidural anesthesia can be a good alternative in cesarean sections.

levobupivacaine; bupivacaine; combined spinal-epidural anesthesia; isobaric; hyperbaric; caesarean section

李军，男，副主任医师，研究方向为临床麻醉疼痛治疗。

上海市虹口区卫计委资助课题(虹卫1403-01)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.005

R0971.2

A

1008-8849(2015)13-1381-03

2014-12-30