老年全膝关节置换术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展

杨雁峰,薛水兰,许素霞

(福州总院第一附属医院，福建 莆田 351100)

老年全膝关节置换术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展

杨雁峰,薛水兰,许素霞

(福州总院第一附属医院，福建 莆田 351100)

老年人；全膝关节置换术；功能锻炼；依从性

人工全膝关节置换术是治疗重度膝关节疾患、解除关节疼痛、重建关节功能、提高患者生活质量的方法。但人工膝关节置换术只给患者提供了改善功能的条件，要达到很好的术后恢复效果，患者良好的锻炼依从性对锻炼干预计划的实施是至关重要的。如何提高患者对功能锻炼的依从性，尽早促进患者膝关节功能康复，是临床康复护理一直探讨和研究的问题。依从性是指患者对规定执行的医疗护理或科研的实验措施,接受和服从的客观行为和程度[1]。黄金怀等[2]将依从性分为完全依从、部分依从、不依从3级，临床实践证明，老年患者大手术前后的治疗依从性对治疗效果及健康恢复有很大影响[3]。本文将全膝关节置换术患者功能锻炼依从性的影响因素分为可改变因素和不可改变因素分别进行阐述，为采取针对性的干预措施提高患者锻炼依从性提供参考。

1 不可改变因素

不可改变因素主要包括患者的人口学特征和疾病相关因素，前者主要包括患者的年龄、性别、文化程度等；后者主要包括曾经的锻炼依从性、病情(单侧或双侧关节)、有无合并症等，这些因素不能通过临床干预措施进行改变，但在相关的干预计划中应该考虑到这些因素对全膝关节置换患者术后功能锻炼的影响。

1.1人口学因素

1.1.1年龄 目前，关于年龄是否是全膝关节置换术后患者锻炼依从性的影响因素之一，不同的研究得出的结果并不一致,大多数认为老年组的功能锻炼依从性相对较差。张鲜红[4]针对人工关节置换术患者功能锻炼依从性的研究表明，年龄、性别等影响患者的依从性。老年组的功能锻炼依从性相对较差，可能与老年人的文化程度相对较低、理解与沟通能力相对较差、考虑治疗后生活质量相对较少等有关[5]。涂春兰等[6]对63例下肢骨折患者早期康复依从性进行了评估,依从性不好者占32%,60岁以上老年患者78%依从性不好。但杨明玉等[7]研究认为,年龄、性别、受教育程度、职业、经济收入不同的骨折患者的依从性差异无统计学意义。已有研究表明,即使是高龄(年龄>70岁)且伴有2～3种疾病的人工全膝关节置换术患者,也能够完成早期康复锻炼,且短期效果有显著提高,住院时间和费用均明显减少[8]。黄婷婷等[9]对200例骨折术后患者功能锻炼依从性的调查结果显示老年人及学龄前期小孩受伤后依丛性较强;文化程度低下患者沟通存在一定困难,这类人群功能锻炼依从性差。以上关于年龄对人工全膝关节置换术患者功能锻炼依从性影响研究结果的差异可能与所纳入研究对象的个体差异有关，也与研究设计的不同有关。

1.1.2性别 女性由于体质虚弱，身体抵抗力下降，病后显得疲劳，对锻炼毫无兴趣[10]。尤其是较长时间站位工作如纺织女工、营业员、迎宾小姐、仪仗队员等。大部分女性在家庭中的多重角色促使其把更多的时间集中于家庭照顾，而仅给自身术后康复锻炼留有极少的时间，这种不均衡的时间分配间接地成为阻碍女性患者术后锻炼依从性的重要原因。

1.1.3文化程度 高文化程度对功能锻炼的依从性有促进作用。胡妙兰[11]在对68例老年髋部骨折术后患者功能锻炼现状分析中提到文化程度低，老年人记忆力差、理解及接受能力较低、对功能锻炼的重要性认识不足， 因而术后患者正确功能锻炼掌握率低。黄婷婷等[9]对200例骨折术后患者功能锻炼依从性调查显示文化程度低下患者沟通存在一定困难,这类人群功能锻炼依从性差。原因可能与文化程度高的患者更重视肢体的康复，对以后的生活质量有较高的要求，并能正确理解治疗方案和锻炼方法有关。

1.1.4居住地 针对居住地这一因素对人工全膝关节置换术患者功能锻炼依从性的影响，不同学者的研究结果都存在差异。有研究显示，居住在边远山区、沿海、农村的患者主动寻求知识的能力和意识比城市患者差，术后功能锻炼的依从性也较低，其原因可能与边远山区、沿海、农村的交通、获取信息途径、医疗水平落后有关[12]。胡妙兰[11]调查分析结果显示,农民或企业退休工人文化程度低，加上老年人记忆力差、理解及接受能力较低、对功能锻炼的重要性认识不足，术后患者正确功能锻炼掌握率只有56%。

1.2疾病相关因素 患者的疾病相关因素包括曾经的锻炼依从性、单侧(双侧)膝关节、有无合并症等。曾经一侧关节置换后，有功能锻炼的经历；自身疾病原因致身体虚弱、体力不够；一些病情较重、身体虚弱的老年患者，常伴有各种慢性疾病和并发症，患者家属更关心其基本的生理需要和保持病情的稳定，对功能锻炼等康复内容无暇顾及[13]；部分患者则因外伤、手术刺激、感觉体力不够而不能锻炼。

2 可改变因素

老年人工全膝关节置换患者术后锻炼依从性影响因素中的可变因素主要有害怕疼痛、认知程度、心理状态、自我效能感、社会家庭支持系统。

2.1害怕疼痛 刘红梅等[14]对316例创伤骨科患者早期功能锻炼依从性的影响进行调查发现221例(69.94%)惧怕疼痛。胡妙兰[11]对68例老年髋部骨折患者的功能锻炼现状进行分析，发现66%的患者疼痛是影响功能锻炼的因素。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应， 剧烈疼痛不仅给患者造成精神、躯体上的双重创伤，严重时还直接影响到患者术后恢复[15]。Heekin等[16]报道,人工髋关节置换术后患者术后7d内疼痛的发生率为15%～26%。Ferrel等[17]发现,老年人可能由于害怕成为负担而不主诉疼痛,护理人员也很少询问相关病史,致使疼痛成为影响患者术后早期功能锻炼依从性的重要因素。黄金怀[18]认为疼痛是影响患者术后早期功能锻炼依从性的重要因素,早期康复锻炼的依从性随疼痛的加重而下降。 张秀丽等[19]通过对82例高龄骨科患者进行调查发现，患者的功能锻炼依从性明显降低，而这种现象主要是由于患者惧怕疼痛，其中90.5%的患者认为关节置换术后存在疼痛，而且功能锻炼会加重疼痛，并因此放弃功能锻炼。有资料显示，疼痛会阻碍患者进行康复治疗[20]。程宏等[21]对62例髋关节置换手术后的患者进行问卷调查及统计分析，结果显示疼痛是影响术后早期功能锻炼依从性的重要因素。有学者认为术后切口可促使乳酸、5-羟色胺、组胺和激肽等致痛物质的释放，刺激游离神经末梢导致术后疼痛，患者也因惧怕功能锻炼时疼痛的加重而拒绝功能锻炼[22]。术后由于患者对疼痛的恐惧，阻碍了早期康复训练的开展，患者无法按时完成康复计划，从而导致功能锻炼依从性差。大多数患者术后早期往往都因为切口疼痛而不愿意主动进行锻炼，因此，在有效降低了术后疼痛程度后可有效提高患者术后康复锻炼的依从性。

2.2认知程度 认知程度包括患者对疾病的认知(对疾病的态度、治疗方案)和对功能锻炼的认知。一般情况下，患者对疾病相关知识了解越充分，与医务人员配合就越好，治疗依从性和效果就越好[23]。程杏云[24]认为惧怕疼痛、对功能锻炼的重要性认识不足、担心骨折移位等是患者术后早期功能锻炼依从性的常见原因。若患者对疾病没有正确的认知，对治疗方案不理解，不能领会功能锻炼的目的，其功能锻炼的依从性就差[25]。阙纤沣等[26]认为将各个阶段的功能锻炼计划制作成图文并茂的小卡片发给患者,责任护士在各个阶段按计划进行详细讲解,主要说明功能锻炼的重要性和必要性,让其明白精湛的手术技术只有结合完美的术后功能锻炼才能获得理想的效果的道理,结果患者均能积极配合,主动进行功能锻炼。有研究显示,对疾病有错误认知的患者会因认为术后活动引起切口裂开、疼痛等而不愿进行功能锻炼[27]。刘红梅等[14]对316例患者入院后调查发现对功能锻炼目的的认知度、要求认知度、方法认知度均普遍偏低,大部分患者对此不了解或部分了解。由于对疾病缺乏正确的认知,不明白功能锻炼是骨折治疗中不可缺少且十分重要的一个环节,必须依靠患者自己去完成;有的患者甚至对诊疗方案及护理技术持怀疑态度,治疗依从性差。因此，应对老年人工全膝关节置换患者提供治疗及康复的正面信息，以便于患者及家属掌握相关的疾病知识，引导他们走出认识上的误区，提高术后功能锻炼的依从性。

2.3心理状态 患者的心理因素与机体功能康复有着密切的关系。消极的情绪可降低患者对术后功能锻炼的积极性，而积极的情绪对人体生命活动起良好的促进作用，从而充分发挥身体的潜在的力量，提高功能锻炼的积极性。有学者认为因患者生活习惯的突然改变，或者由于担心治疗疾病的费用较高，患者容易出现自卑、孤独心理，缺乏功能锻炼的动力，从而影响功能锻炼的依从性[28]。刘红梅等[14]报道大部分患者存在不同程度的心理问题及对功能锻炼的认知度不足,经过相应心理干预后,患者对功能锻炼的依从性明显增高。因此，在患者入院时便应该进行有效的心理护理干预，以提高患者依从性。总之，关注患者在术后功能锻炼期间心理状态变化，消除患者对疾病的负性心理,减轻不良情绪反应，并给予适当的心理疏导，有助于提高老年全膝关节置换术后功能锻炼的依从性。 此外，要制定切合实际的功能锻炼康复计划。

2.4自我效能感 自我效能是指个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度,即自己在面临某一具体的活动任务时,是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成该活动任务[29]。自我效能概念自美国心理学家Bandura提出以来,被广泛应用于康复促进等医学领域。Yun等[30]调查显示，锻炼自我效能是骨关节炎和骨质疏松症患者实施锻炼水平的重要预测因子，而骨质疏松症组较之骨关节炎组具有较高的锻炼计划，锻炼自我效能是患者锻炼计划的一个最大影响变量，锻炼自我效能与锻炼可能遇到的障碍呈负相关，与锻炼可能带来的好处呈正相关。贺建华等[31]对26例膝关节置换术患者的随机对照研究也显示，应用自我效能理论于全膝关节置换术患者的康复训练,能充分调动患者自身潜能,增加自信心,提高训练效果,促进患者膝关节功能早日康复。运动自我效能量表的内容效度为0.93，系数为0.75，具有良好的信度和效度。自我效能理论的提出丰富了人类对行为和动机的研究,也为现代医学提供了可借鉴的理论框架。

2.5社会支持系统 社会支持是老年全膝关节置换术后患者应对疾病过程中最具潜力的资源，是影响术后功能锻炼依从性的重要因素。社会支持包括患者的家人、医护人员等组成，尤其是患者家人，对患者的治疗效果、治疗依从性会产生直接的影响[32]。

2.5.1家庭支持 家庭成员的督促影响患者术后功能锻炼的依从性，缺乏家庭的支持与督导对功能锻炼依从性都有负面的影响。部分患者家属因为工作等各种原因不能陪伴在患者身边，不能帮助和督促患者，导致患者功能锻炼依从性较差，尤其是老年人对自己信心不足，依赖性和惰性强，加上护理人员因为工作繁忙，只注重对健康教育知识的宣教和指导，经常不能及时督促，缺乏对过程的监控。尤国美等[25]对50例鼻咽癌患者放疗期功能锻炼依从性的研究表明，其中23例有固定家属陪伴患者的功能锻炼依从性比非固定家属陪伴或无家属陪伴的患者相对要好。许红璐等[33]对老年髋部骨折术后家庭康复情况进行抽样调查,结果表明社会支持得分越高,患者康复得分越高。患者的亲友在经济、心理、生理上的支持与监督对加强康复锻炼的依从性有正面影响。因此促进和鼓励家属参与监督有助于促进老年全膝关节置换术后功能锻炼的持续进行。

2.5.2医疗专业性社会支持 医疗专业性社会支持指医务人员在患者就医的过程中提供的专业性较强的社会支持。医疗专业性社会支持主要包括：良好的医护患关系、专业锻炼计划制订、锻炼计划的持续督导和反馈。医护患关系是患者锻炼依从性的重要影响因素，良好的护患关系是进行一切护理工作的前提与关键,能有效地减轻或消除患者来自环境、治疗过程及疾病本身的压力,增加患者对医护人员的信任度,理解医护人员的工作,使患者愿意主动与医护人员沟通、倾诉[34]。积极主动配合治疗,有助于治疗和加速疾病的康复进程,反之,紧张的护患关系会加重患者的心理负担合实际的功,甚至可能导致情绪恶化,严重影响治疗和康复。医护人员应定时检查、督促和强化患者进行功能锻炼，不断提高其康复锻炼依从性[35]。此外，要定期对患者进行心理疏导并制定切能锻炼康复计划。 心理疏导可以消除或减轻患者的悲观情绪，削弱患者对疼痛的惧怕心理，帮助患者正确地面对伤病，增强自信；功能锻炼康复计划可以使功能锻炼的方法具体化、形象化，根据患者的实际情况及时调整锻炼计划，有助于提高患者对功能锻炼的兴趣。要对患者进行出院指导，使患者出院后仍继续进行功能锻炼，提高生活质量。医务人员持续督导和反馈有助于促进锻炼计划实施并提高患者功能锻炼的依从性。督导即在锻炼过程中，医护人员要密切观察患者的锻炼情况，提供正确的技巧指导，督促患者按计划的强度、频率进行锻炼，反馈包括锻炼过程中的肢体的疼痛、肿胀、锻炼的时间及角度等，通过反馈，可了解患者训练时可能出现的影响因素，避免因锻炼计划设计不当造成负面影响，从而不断优化锻炼计划，提升患者锻炼依从性。

3 小 结

人工关节置换手术的成功关键在于术后肢体的功能状况,而肢体功能的恢复又依赖于长期、连续的功能锻炼,功能锻炼的效果取决于健康教育指导和患者对康复指导的依从性,而患者的依从性又需医护人员定期检查和强化才能不断提高。综上所述，老年全膝关节置换患者术后功能锻炼依从性的影响因素分为可改变因素和不可改变因素，但其中部分研究变量的作用尚无定论，可能与现有研究中存在以下问题有关：研究的样本量过少；多数研究采用描述性研究，很少有研究对这些潜在影响因素进行回归分析或者借助方程模型来验证这些因素间的作用系数和路径；国内相关研究所采用的锻炼依从性测评方式多为自设问卷，且未报道信效度；关于性别对锻炼依从性的影响方面研究较少，其差异性比较有待进一步探索。将来的研究可以通过扩大样本量、借助结构方程模型来验证或排除相应的潜在因素。另外，护理人员可在关注不可改变因素对患者依从性影响的基础上综合考虑可改变因素，从而制定针对性、个性化的干预计划，以提高老年全膝关节置换术后功能锻炼的依从性，并通过实验来评价相应的干预效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.041

R473.6

A

1008-8849(2015)28-3180-04

2015-01-25