多发性肌炎或皮肌炎心脏损害

许晶晶，焦 洋，徐 娜，曾学军

1中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院心内科，北京100037

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院普通内科，北京100730

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害

许晶晶1，2，焦 洋2，徐 娜2，曾学军2

1中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院心内科，北京100037

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院普通内科，北京100730

多发性肌炎;皮肌炎;心脏损害

多发性肌炎或皮肌炎 (polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)是一种以侵犯横纹肌为主的全身性炎症性肌病，主要临床表现是肌肉无力及疼痛，病理表现为骨骼肌组织中炎症细胞浸润。心脏受累是PM/DM常见的并发症，也是引起PM/DM患者死亡的常见原因之一［1］，但PM/DM临床表现隐匿，往往得不到应有的重视，治疗也较为困难，为此本文就PM/DM心脏受累进行综述。

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的流行病学与病理改变

流行病学

PM/DM心脏受累于1899年首次报道，然而直到20世纪70年代PM/DM合并心脏损害仍被认为非常少见。随着敏感性更高的无创性检查的进步，人们对PM/DM合并心脏受累有了更为深刻的认识。目前，PM/DM心脏损害的发病率尚无确切定论，国外报道约在 9% ～72%之间［2-3］，国内报道约为 36.5% ～42.6%［4-5］。虽然PM/DM心脏损害的发生率较高，但往往呈亚临床表现，临床症状不典型甚至无临床症状，仅表现为心悸、心肌酶轻度升高或心电图异常，因此常被临床医务人员忽视。然而心脏损害却是造成PM/DM患者死亡的常见原因，近期有meta分析显示，97例PM/DM死亡病例中，心源性因素居首位 (9%)［2］。

病理改变

炎性肌病最重要的病理表现是骨骼肌慢性炎症，骨骼肌局部血管周围、肌肉神经纤维束内及肌纤维周围出现CD4+T淋巴细胞及巨噬细胞浸润，造成肌肉纤维变性、坏死及再生。心肌细胞属横纹肌，故在炎性肌病中也可受累，心肌炎症细胞浸润是最常见的病理改变，约占38%;其次为局灶性心肌纤维化，占22%［6］。然而，尚无研究进一步描述PM/DM心脏受累时炎症细胞的表型或定位。另有研究发现，PM/DM心脏受累时心脏传导系统也存在淋巴细胞浸润，可致窦房结纤维化和坏死，进而导致心脏传导阻滞的发生［7］。

PM/DM心脏受累时出现的左心室功能不全和心律失常，也可继发于血管病变，如冠状动脉血管病变，包括血管炎、内膜增生、中膜硬化、微脉管病导致的心脏血管痉挛等;小血管病变，如管腔变窄、平滑肌增生及血管内膜增生可能是导致心律失常、心绞痛等症状发生的原因。

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的临床表现

PM/DM心脏损害的临床表现多样，其中心力衰竭最为常见，约占43.8% ～76.9%，患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰，甚至发生胸痛、晕厥等［8-9］;其次是心律失常，发生率约为12% ～42%［8，10］，患者可有心悸、头晕、胸闷，查体发现心律不齐，心电图提示多种心律失常［5，11］。另外，肌病相关的冠状动脉性心脏病及心肌梗死也有报道。除肌酸激酶 (creatine kinase，CK)水平升高外，可有心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等心肌酶水平的升高［12］。

PM/DM亚临床心脏损害更为常见，患者往往没有临床症状，仅表现为心电图异常改变［13］。PM/DM合并心脏损害患者中异常心电图表现发生率约为32.5% ～72%，主要包括房性及室性心动过速、束支传导阻滞、房室传导阻滞、PR间期延长、房性及室性早搏、异常Q波、非特异性ST-T改变等。传导阻滞中以束支传导阻滞及房室传导阻滞为主，其中又以左前分支传导阻滞及右束支传导阻滞最为常见［14］。

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的诊断与治疗

诊断

PM/DM患者出现心脏受损的症状及体征，对诊断心脏损害非常重要。有时心脏损害的临床表现隐匿，临床医生应有意识地主动进行相关评估。

实验室检查:心肌酶学改变，如cTnI在诊断心肌损伤中具有很高的特异性，是最可靠的血清标志物。其他肌钙蛋白亚型，包括肌钙蛋白C(cTnC)和肌钙蛋白T(cTnT)，因在成人骨骼肌中也表达，其血清水平升高对诊断心脏损伤的特异性不高。CK存在肌肉细胞中，肌细胞损伤时被释放到血液中，其包括3种同功酶，CK-MM、CK-MB和CK-BB。成人骨骼肌中主要含CK-MM，心肌中含CK-MB，平滑肌中含CKBB。炎性肌病累及心脏时，CK-MB/总 CK常超过3%，这一比值往往是用于确定有无心肌损伤的阈值［15］。

心电图:心律失常及传导异常在PM/DM心肌损害中最为常见，因此心电图检查对PM/DM患者十分必要。心电图是用于检测心律失常、传导异常和ST-T改变的基本手段，炎性肌病患者出现心电图改变，如反复出现心动过速、频发的房性或室性早搏、传导阻滞等时需要引起重视。临床表现为典型心绞痛症状者心电图可出现心肌梗死样表现［13］。

超声心动图:超声心动图异常在PM/DM患者的发生率在14%～62%之间［9］，发生率如此大的差别可能是由于超声技术及患者选择差异所致。常见的超声心动图异常包括左室舒张末期内径改变、心脏收缩功能异常及瓣膜返流等。

心脏核医学检查:99锝-焦磷酸盐闪烁扫描可发现左心室整体或局部室壁运动异常及收缩功能下降。目前针对99锝心脏核素显像评价PM/DM患者心脏损害的作用尚无大规模的病例对照研究，还需进一步研究证实。

磁共振成像:钆喷酸葡胺磁共振成像 (Gd-diethylenetriaminepentaacetic acid magnetic resonance imaging，Gd-DTPA-MRI)已被用于检测心肌炎、病毒感染和结节病等疾病的缺血性心肌损伤［16］，增强 Gd-DTPAMRI可观察到左心室心肌炎症和间质纤维化等改变。Gd-DTPA-MRI对于发现心肌炎症性改变的敏感性很高，有望成为检测心肌炎症和评估疗效的重要技术。

心肌活检:心肌活检是诊断心肌炎症性改变的金标准，但由于其为有创性检查，损伤及操作风险较高，目前尚未广泛应用于临床实践。

治疗

炎性肌病常选用糖皮质激素及免疫抑制剂联合治疗，然而糖皮质激素和免疫抑制剂治疗PM/DM合并心脏损害的效果尚未完全明确。对部分炎性肌病合并心脏损害患者，糖皮质激素可改善其心力衰竭;但对另一部分患者则可能使其心力衰竭加重［17］。以快速型心律失常，如窦性心动过速、房性或室性早搏、心房纤颤为主要表现的心脏损害经激素和免疫抑制剂治疗，心电图异常可得到不同程度改善;但表现为传导阻滞，包括束支传导阻滞、房室传导阻滞的患者，药物治疗效果不佳。出现心脏结构改变，如心脏增大、左室收缩及舒张功能减低，以及瓣膜病变时，治疗效果不理想;而心包炎的药物治疗效果则较好［5］。激素及免疫抑制剂治疗方案应根据炎性肌病的治疗原则制定，合并心脏损害时是否需加强激素及免疫抑制剂治疗目前尚无定论，有研究指出，炎性肌病的活动性与心脏损害发生的频率增加相关，故应积极进行治疗［5］。除激素及免疫抑制剂外，发生心力衰竭的患者可应用传统的抗心衰药物治疗。发生血管痉挛的患者，如表现为雷诺现象，甚至发生心绞痛等，应用钙通道阻滞剂治疗可能有一定疗效［18］。

出现严重心脏传导阻滞甚至合并心力衰竭的患者，也可尝试安装心脏起搏器，以提高患者的左室射血分数，改善心脏功能。对伴有恶性室性心律失常的患者，还可考虑安装心脏复律除颤器 (implantable cardioverter defibrillator，ICD) 治疗［19］。目前已有一例PM合并扩张性心肌病患者进行心脏移植成功的报告［20］。

多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的预测因素

PM/DM的自身抗体以抗Jo-1抗体最为常见，约20%PM/DM患者抗Jo-1抗体阳性。另外，还可发现一些肌炎特异性抗体，包括抗Mi-2抗体、抗SRP抗体等。一些研究指出，抗信号识别颗粒 (signal recognition particle，SRP)抗体与PM/DM患者心肌受累的风险增加有关;但近期另一些研究否定了这一观点［21］;也有研究发现，临床上抗SRP抗体阳性患者近端肌无力的症状更为明显，肌酶水平更高，且易出现吞咽困难、肺间质病变等肌肉外表现，但并不增加心肌受累的风险。也有研究认为血沉增快、抗核抗体或抗Jo-1抗体阳性可能与心脏损害有关［5］，提示肌病活动与心脏损害具有一定相关性。

小结

在临床上，PM/DM患者发生心脏损害比想象中更为常见，但由于其临床表现隐匿，易被临床医生忽略。PM/DM心脏损害中心律失常发生率高，治疗效果较好，且筛查心律失常的手段，如心电图、24 h动态心电图、心电监护等操作简便，容易推广，应作为炎性肌病患者的常规检查。心脏损害作为影响PM/DM预后的一个重要因素，应得到临床医生的充分重视。

［1］Marie I．Morbidity and mortality in adult polymyositis and dermatomyositis［J］．Curr Rheumatol Rep，2012，14:275-285．

［2］Zhang L，Wang GC，Ma L，et al．Cardiac involvement in adult polymyositis or dermatomyositis:a systematic review［J］．Clin Cardiol，2012，35:686-691．

［3］Dankó K，Ponyi A，Constantin T，et al．Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features:a longitudinal study of 162 cases［J］．Medicine，2004，83:35-42．

［4］唐福林，唐宝玮，王丹彤．205例多发性肌炎和皮肌炎临床分析［J］．北京医学，1999，21:195-198．

［5］佟胜全，周新福，张奉春．多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的临床分析［J］．中华风湿病学杂志，2005，9:605-698．

［6］Gupta R，Wayangankar SA，Targoff IN，et al．Clinical cardiac involvement in idiopathic inflammatory myopathies:a systematic review［J］．Int J Cardiol，2011，148:261-270．

［7］Lightfoot PR，Bharati S，Lev M．Chronic dermatomyositis with intermittent trifascicular block．An electrophysiologic-conduction system correlation［J］．Chest，1977，71:413-416．

［8］Wang H，Liu HX，Wang YL，et al．Left ventricular diastolic dysfunction in patients with dermatomyositis without clinically evident cardiovascular disease［J］．J Rheumatol，2014，41: 495-500．

［9］Lu Z，Wei Q，Ning Z，et al．Left ventricular diastolic dysfunction—early cardiac impairment in patients with polymyositis/dermatomyositis:a tissue Doppler imaging study［J］．J Rheumatol，2013，40:1572-1577．

［10］Bazzani C，Cavazzana I，Ceribelli A，et al．Cardiological features in idiopathic inflammatory myopathies［J］．J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2010，11:906-911．

［11］刘婷，任义乐，张缪佳，等．皮肌炎或多发性肌炎并发心脏损害的临床分析［J］．南京医科大学学报:自然科学版，2010，30:725-727．

［12］Dhir T，Jiang N．Misleading elevation of troponin t caused by polymyositis［J］．Int J Biomed Sci，2013，9:107-111．

［13］Bazzani C，Cavazzana I，Ceribelli A，et al．Cardiological features in idiopathic inflammatory myopathies［J］．J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2010，11:906-911．

［14］Lundberg IE．The heart in dermatomyositis and polymyositis［J］．Rheumatology，2006，45 Suppl 4:iv18-iv21．

［15］Kiely PDW，Bruckner FE，Nisbet JA，et al．Serum skeletal troponin I in inflammatory muscle disease:relation to creatine kinase，CKMB and cardiac troponin I［J］．Ann Rheum Dis，2000，59:750-751．

［16］Mavrogeni S，Sfikakis PP，Dimitroulas T，et al．Cardiac and muscular involvement in idiopathic inflammatory myopathies: noninvasive diagnostic assessment and the role of cardiovascular and skeletal magnetic resonance imaging［J］．Inflamm Allergy Drug Targets，2014，13:206-216．

［17］Allanore Y，Vignaux O，Arnaud L，et al．Effects of corticosteroids and immunosuppressors on idiopathic inflammatory myopathy related myocarditis evaluated by magnetic resonance imaging［J］．Ann Rheum Dis，2006，65:249-252．

［18］Riemekasten G，Opitz C，Audring H，et al．Beware of the heart:the multiple picture of cardiac involvement in myositis［J］．Rheumatology，1999，38:1153-1157．

［19］唐安丽，董吁钢，马虹，等．应用三腔心脏复律除颤器治疗多发性肌炎性心肌病心力衰竭并室性心律失常一例［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，7:469-470．

［20］Afzal A，Higgins RS，Philbin EF．Heart transplant for dilated cardiomyopathy associated with polymyositis［J］．Heart，1999，82:e4．

［21］Hengstman GJ，terLaak HJ，VreeEgberts WT，et al．Anti-signal recognition particle autoantibodies:marker of a necrotisingmyopathy［J］．Ann Rheum Dis，2006，65:1635-1638．

R593.26

A

1674-9081(2015)03-0221-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.012

2014-03-25)

焦 洋 电话:010-69155645，E-mail:jiaoy@pumch．cn

北京市科技新星计划 (2008B49)