原发性肥大性骨关节病一例

2015-06-01都雪朝薛华丹

协和医学杂志 2015年3期

关键词：淋巴管骨关节原发性

都雪朝，薛华丹，吴东，王强

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，北京100730

原发性肥大性骨关节病一例

都雪朝，薛华丹，吴东，王强

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，北京100730

原发性肥大性骨关节病

原发性肥大性骨关节病 (primary hypertrophic osteoarthropathy，PHO)是一种少见的先天性疾病，主要特征是杵状指、骨赘形成和皮肤改变，且不伴发心血管、肝、肺及内分泌等疾病。2014年1月，本院收治1例PHO合并肠蛋白丢失症、骨髓纤维化及长期缺铁性贫血患者，现报告如下。

临床资料

患者男，28岁，父母非近亲结婚，2014年1月因“贫血28年，腹泻10年，便血1月余”入住本院。

患者出生后5个月发现小细胞低色素性贫血 (血红蛋白70～80 g/L)，16岁时发现手指增粗呈杵状，伴膝关节疼痛，面部皮肤增厚，有额纹，面部多油、痤疮，头部尤其是枕部大汗，枕部头皮呈脑回状。18岁出现持续性腹泻，间断脐周腹痛。2007年就诊于北京大学人民医院，骨髓穿刺示骨髓纤维化 (20%)，胃、肠镜检查未见异常;予长期补铁，治疗有效。2013年11月4日夜间12∶00突发腹痛，便血约800～1000 ml，次日就诊于外院，予补铁及营养支持治疗，腹泻、腹痛好转。11月27日因再次便血就诊于本院，予5-氨基水杨酸、肠道益生菌、输血、补充白蛋白、补钙等对症治疗，腹泻好转，血红蛋白达99 g/L，血清白蛋白28 g/L。12月17日就诊于北京世纪坛医院，直接淋巴管造影示胸导管发育异常，肠失蛋白显像示肠蛋白丢失。为进一步治疗，于2014年1月2日再次就诊于本院。

既往史

患者自幼牙齿脱落2颗，幼年曾有“异食症”，1岁时曾患哮喘。起病以来否认脱发、皮疹、反复口腔及外阴溃疡，精神、食欲、睡眠可，小便正常，近2月体重无明显增减。否认先天性心脏病、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾功能衰竭，否认结核病、乙肝等传染病史。

入院查体

发育尚可，营养较差，贫血貌，面部粗陋、多油、痤疮，皮褶增多，枕部头皮呈脑回状，小腿和前臂远端增粗［膝关节周径 (髌骨上缘)左33 cm，右34 cm］，皮下组织少，呈棒状感，可见杵状指/趾(中指末端指节体积左4 ml，右4.5 ml);双侧眼睑及手脚指甲苍白，口唇、睑结膜苍白;腹胀，可触及肠管内移动性气性包块，无明显压痛、反跳痛。心、肺正常。

实验室检查

白细胞8.11×109/L，中性粒细胞85.2% (↑)，血红蛋白61 g/L(↓)，血小板324×109/L(↑);网织红细胞 5.64%;高敏 C反应蛋白 23.42 mg/L (↑);血清总蛋白39 g/L，白蛋白21 g/L，总胆红素5.9 μmol/L，直接胆红素2.3 μmol/L，谷丙转氨酶14 U/L，前白蛋白131 mg/L，钙1.7 mmol/L(↓)，磷0.23 mmol/L(↓)，甲状旁腺素74.1 ng/L(↑)，25羟维生素D313 nmol/L(↓)。

其他辅助检查

腹盆CT示小肠近全长肠壁增厚，第5～6组小肠肠壁黏膜异常强化，肠腔不规则扩张、狭窄;肠系膜、盆腔、腹股沟多发大小不等淋巴结;胃体中远段及胃窦处胃壁增厚;肝脾增大;骶前肿物 (图1)。四肢X线片检查示右侧腕关节骨质稀疏，骨皮质增厚;左胫腓骨骨皮质增厚伴骨膜反应;双侧踝关节骨质稀疏，骨皮质增厚 (图2)。全身骨显像示全身骨骼摄取弥漫轻度增高，四肢长骨干显影异常清晰。

胃镜检查示胃黏膜多发溃疡及息肉样隆起，病理提示胃黏膜慢性炎;结肠镜检查示小肠及全结肠黏膜水肿，散在多发小糜烂灶，病理提示慢性炎;基因检测提示SLCO2A1基因突变。

外院直接淋巴管造影示胸导管发育异常，双静脉角引流，伴出口狭窄，近端扩张;外院肠失蛋白显像示肠蛋白丢失。

余胸片、心电图等心肺检查未见明显异常。

图1 腹盆CT检查结果

图2 四肢X线片检查结果

治疗

对症治疗，少渣及中链甘油三酯饮食，给予碳酸钙片 (协达利)1000 mg，每天3次口服;法莫替丁(高舒达)20 mg，每天3次口服;蒙脱石散 (思密达)3 g，每天3次口服。治疗约半个月，腹泻及贫血好转，遂出院。

讨论

肥大性骨关节病 (hypertrophic osteoarthropathy，HO)，又称厚皮性骨关节病、肥大性骨膜增生症，以杵状指、骨赘形成和皮肤改变等为特征，可分为原发性和继发性［1］。PHO约占3% ～5%［2］，为先天性疾病，多为常染色体显性遗传，与PGE2、HPGD、SLCO2A1等基因突变有关［3］，约25%～38%有家族史［4］，其发病机制为前列腺素降解障碍导致循环和局部微环境前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平显著增高［5］。继发性HO继发于其他疾病，如恶性肿瘤、心血管、肺等疾病［6-7］。

PHO具有自限性，少年期及青春期活跃，至成年进入无症状稳定期。其病因尚不明确，1岁及15岁为发病高峰［8］，男女发病率约为9∶1，且男性症状较女性严重［9-10］。1868年 Friedrich首次对本病进行了描述，1935年Touraine等将该病命名为厚皮性骨膜病(pacnydermoperiostosis，PDP)［6］，1991 年 Matucci-Cerinic等提出PHO的诊断标准及分型［11］:3条主要标准 (杵状指/趾、皮肤增厚和骨膜增生)和9条次要标准 (皮脂溢、毛囊炎、多汗、关节炎/关节痛、指/趾端骨质溶解、胃溃疡/胃炎、植物神经综合征，如脸红、肥厚性胃病、脑回状头皮)。符合3条主要标准和数条次要标准为完全型，符合2条主要标准和数条次要标准为不完全型，符合1条主要标准和数条次要标准为轻型，临床上多见不完全型。本例患者有杵状指/趾、皮肤增厚 (尤其是面部)和骨膜增生(四肢远端为著)，属于完全型。

PHO主要临床表现包括杵状指、皮肤粗糙、面部粗陋、脑回状头皮、手足多汗、皮脂溢、关节肿痛及关节腔积液、男性女乳症等 (表1)［1，12-13］;主要影像学表现为X线片示骨膜增生、骨赘形成、指趾末端骨质溶解 (多发生在发病10年后)，骨扫描示骨骼摄取弥漫性增高 (表2)［1，12，14］。

随着对PHO认识的不断提高，临床上对该病的诊断并不困难。但当患者合并其他疾病，且以合并症为首发症状时，往往容易误诊、漏诊。PHO合并疾病主要包括:(1)造血系统疾病:贫血为主要表现，可由消化道出血、骨髓纤维化等多种原因引起［15］。骨髓纤维化主要由成纤维细胞增生、胶原纤维沉积所致。目前仅有数篇文献对PHO合并骨髓纤维化进行过个案报道［6，15-16］。(2)胃肠道疾病:PHO可合并胃炎、胃肠道溃疡、Menetrier病、胃腺瘤等多种胃肠道疾病。Sethuraman等［4］曾首次报道该病合并因肠道淋巴管扩张引起的蛋白丢失性肠病。原发性肠道淋巴管扩张多发生于儿童和青少年，可引起腹泻、脂溢等，组织学上表现为黏膜及黏膜下淋巴管扩张。淋巴管破裂引起淋巴液流入肠道或腹腔导致蛋白及白细胞丢失。该病合并原发性肠道淋巴管扩张的机制尚不明确，可能是生长因子作用于成纤维细胞等，使其在肠黏膜内的淋巴管增生，引起梗阻。有文献报道，胃镜检查异常者约为27.6%［1］。(3)其他:有文献报道该病可合并空蝶鞍、尿道下裂［1］等。

本例患者以“贫血28年，腹泻10年，便血1月余”为主诉到本院消化内科就诊，由于该患者病史长，多系统受累，临床上曾怀疑: (1)炎症性肠病、肠结核等，但患者胃肠组织病理示非特异性炎症，遂排除。(2)腹盆CT检查示第5～6组小肠肠壁增厚伴黏膜异常强化，肠系膜、盆腔及腹股沟多发大小不等淋巴结，肝脾体积增大，骶前肿物 (淋巴结?)，且外院直接淋巴管造影示胸导管发育异常，失蛋白显像示肠蛋白丢失，临床曾怀疑为淋巴系统疾病。(3)患者出生5个月即发现贫血，21岁时外院诊断为骨髓纤维化，骶前肿物曾考虑为髓外造血可能，曾考虑血液系统疾病。(4)患者有低血钙、血磷，甲状旁腺激素偏高，曾考虑与内分泌系统疾病有关。

最后根据患者存在蛋白丢失性肠病、先天性淋巴管发育异常，出生5个月即发现贫血，同时有骨髓纤维化原因未明、骶前占位性质待定，钙磷异常等，结合患者“面部粗陋，皮褶增多，小腿和前臂远端增粗，皮下组织少，呈棒状感，可见杵状指/趾”的临床表现，行四肢X线检查，发现四肢骨远端骨皮质增厚，考虑为PHO。采集患者及其母亲血液进行基因学检查，发现SLCO2A1基因突变，确诊为PHO。

目前，PHO尚无特殊治疗手段，多采用非甾体抗炎药物和整形术等对症治疗。

表1 原发性肥大性骨关节病常见临床表现

表2 原发性肥大性骨关节病常见X线表现

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