再喂养综合征一例

朱长真，李 康，于健春，康维明，马志强，叶 欣

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

再喂养综合征一例

朱长真，李 康，于健春，康维明，马志强，叶 欣

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

再喂养综合征;营养不良;电解质紊乱

再喂养综合征 (refeeding syndrome)是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，是一种潜在的致命疾病，其临床表现缺乏特异性，故常被临床医生所忽略。本文报告1例再喂养综合征病例，通过阐述其发现、发展及治疗过程，以期提高临床医生对本病的认识。

临床资料

患者男性，67岁，反复腹痛、发热伴黄疸2年，腹胀半年，加重1个月。2012年2月因“腹痛、发热、黄疸”收入北京协和医院老年病房，给予保守治疗，效果不明显。内镜下逆行胰胆管造影显示:胆管中下段3 cm细线样狭窄，狭窄段毛刷涂片未见癌细胞;血清肿瘤标志物CA系列检查未见异常。考虑反复排石所致炎性狭窄可能性大 (患者有10年胆囊结石病史)，建议手术。2012-02-27行“胆囊切除、胆总管探查、肝总管-空肠R-Y吻合术”，术后腹胀、发热、黄疸症状消失。2013年6月因“皮肤、巩膜黄染1个月”再次收入本院老年病房，胆管造影显示:胆-肠吻合口闭塞，查CA199 599.0 U/ml、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)20.03 ng/ml，考虑胆管癌可能性大，遂行经皮肝穿刺胆道引流 (percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)保守治疗，每日引流量约500 ml，黄疸消失后出院。2014年6月以来，患者逐渐出现腹胀、腹痛、呕吐、纳差、尿少症状，于当地医院置胃管减压，每日引流约1700 ml，偶经口进食，依靠全肠外营养 (total parenteral nutrition，卡文注射液，规格1440 ml、4184 kJ，6袋/周)维持，5个月来，体重下降约10 kg。近1个月上述症状明显加重，胃液引流量达2000 ml/d，全部丢弃。为行进一步治疗，2014-11-08收入本科。查CA系列:CA242＞150 U/ml、CEA 91.51 ng/ml、CA199 2811.0 U/ml、CA125 56.7 U/ml CA7-24 19.9 U/ml、CA153 31.1 U/ml。胃镜显示:胃潴留，十二指肠球部外压性占位。腹部增强CT提示，肝脏表面多发结节。结合患者病史及相关检查，考虑胆管癌所致十二指肠梗阻可能性大，拟行姑息性胃-空肠吻合术，使患者可经口进食。入院查体:患者消瘦、皮肤干燥、无弹性，眼球内陷，体重48 kg，体重指数16.42 kg/m2，总白蛋74 g/L，前白蛋白147 g/L，白蛋白34 g/L，白/球比例0.8，血红蛋白108 g/L，红细胞压积43%，总淋巴细胞计数1.02×109/L，小野寺预后营养指数 (Onodera prognostic nutrition index，OPNI)为39.1，中性粒细胞/淋巴细胞比值 (neutrophil-lymphocyte-ratio，NLR)为4.41。营养风险筛查 (nutrition risk screening，NRS)2002评分为6分，每日入量约1500 ml，出量约3700 ml(胃液1200 ml+PTCD 600 ml+尿量900 ml+不感蒸发失水1000 ml)。电解质未见明显异常 (钾3.9 mmol/L、钠141 mmol/L、氯101 mmol/L、钙2.36 mmol/L、磷1.42 mmol/L、尿素16.69 mmol/L、尿酸334 μmol/L、肌酐115 μmol/L)。

入院后术前营养支持方案:术前1周内经外周静脉穿刺中心静脉置管输注全营养混合液，总量2100 ml，包括脂肪乳氨基酸 (17)葡萄糖 (11%)注射液 (卡文，华瑞制药有限公司)1400 ml和葡萄糖氯化钠溶液700 ml，输注速度 100 ml/h。提供非蛋白质能量5983.12 KJ，糖脂比例为1.27∶1，氮量6.79 g，热氮比为210∶1。同时补充钠400 mmol/d、钾34 mmol/d、镁5.6 mmol/d、氯 64 mmol/d、钙 2.8 mmol/d、磷15 mmol/d、磷酸盐5.6 mmol/d、醋酸盐54 mmol/d以及适量脂溶性维生素和微量元素。

2014-11-15行胃-空肠吻合术，术中肝脏表面结节病理回报为腺癌。

术后营养治疗方案:术后24 h内给予1500 ml葡萄糖氯化钠注射液。患者术后遵循肠内肠外营养序贯治疗原则，24 h后经空肠营养管泵入肠内营养混悬液(百普力，纽迪希亚制药有限公司)500 ml(2092 kJ、泵速120 ml/h)、回输全部胃液 (1200 ml)、胆汁(600 ml)，继续TPN治疗 (量同术前)。术后第4天，肠内营养混悬液增加至750 ml(3138.45 KJ)，TPN用量维持不变。每天入量约2800 ml，能量输入约8786 kJ。第5天，患者主诉头晕、乏力、气短、喘憋、腹胀及心前区不适，逐渐加重。心脏3项指标检测:肌酸激酶 (creatine kinase，CK) (84 U/L)、肌酸激酶MB片段 (MB fragment of creatine kinase，CKMB-mass) (0 μg/L)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI) (0.014 μg/L)无异常。术后第6天，出现尿少，腹胀较前明显加重，腹围明显增加，床旁超声提示，腹腔大量积液，听诊双肺散在湿性啰音。下肢、口周麻木，面部感觉异常，未出现机体活动障碍。血气分析显示，患者呈呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒，电解质示，呈低磷 (0.45 mmol/L)、低钙 (1.86 mmol/L)、低钾 (3.2 mmol/L)、血糖升高 (6.7 mmol/L)、高脂血症 (游离脂肪酸962 μmol/L)表现，Mg2+浓度正常 (0.77 mmol/L)。结合患者病史，考虑出现再喂养综合征。立即调整营养治疗方案:肠内营养混悬液增加至1000 ml，减慢输注速度 (60 ml/h)，适当辅以葡萄糖氯化钠注射液，停用TPN，每日入量在1000～1500 ml左右，同时根据患者每日出入量给予利尿，根据生化检查结果适当补充氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钠注射液、甘油磷酸钠注射液 (格列福斯，华瑞制药有限公司)、硫酸镁注射液等对症治疗。8 d后腹水消退，患者气短、心前区不适感消失。下肢、口周、面部感觉异常较前明显缓解。电解质显示，钾、磷、钙、血糖、血脂均恢复至正常参考范围之内 (表1)。

表1 患者血清磷、镁、钾、钙在再喂养期间变化

讨论

再喂养综合征是指机体经过长时间饥饿或营养不良，处于分解状态，体内电解质、维生素贮备耗竭，重新摄入营养物质后，合成代谢增强，细胞对葡萄糖、磷、钾、镁和水的摄取增加，出现以低磷血症为主要表现的水电解质紊乱 (低磷、低钾、低镁血症等)、循环超负荷、糖脂代谢紊乱等代谢异常［1］，最早于1940年由 Burger在战时饥饿患者中发现并定义［2］。营养不良人群为再喂养综合征高危人群，本例患者入院前半年无法经口进食，机体处于营养不良状态，系典型的再喂养综合征高危患者。

再喂养综合征的基本特征是:症状不特异，好发于再喂养1周内，血清钾、磷、镁迅速下降，水钠潴留导致体液过剩并影响多种器官的功能。本例术后第1天，血磷、血钙即出现降低，因无明显不适主诉及体征，未予处理。术后第5天，患者出现不适感，症状涉及循环系统 (水钠潴留)、呼吸系统 (肺水肿)、神经系统 (肢体麻木)、消化系统 (纳差)、代谢系统(代谢性酸中毒)、运动系统 (乏力)等［3］。

低磷血症是再喂养综合征的中心环节。有研究发现，未添加磷制剂的肠外营养再喂养综合征发生率为100%，添加磷制剂后可降至18%［4］。本例再喂养时，已预防性补充甘油磷酸钠5.6 mmol/d，依然出现明显的低磷血症，可见发生再喂养综合征的患者体内磷离子严重缺乏［5］。低血磷可以引起很多症状、体征和一些病理生理改变，甚至导致死亡。因此，必须根据血磷浓度及时补充磷制剂，直至血磷恢复正常参考范围。有学者推荐［6-7］，对于中度至重度低磷血症最好按照0.02～0.03 mmol/(kg·h)的量注射磷制剂，每6 h检测一次血清磷浓度，当血清磷浓度超过0.65 mmol/L时停止输注。补磷期间应注意是否有低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钠血症等不良反应。本例按0.035 mmol/(kg·h)的量连续补充甘油磷酸钠8 d，每24 h检测一次血磷浓度，当血磷升至0.67 mmol/L时停止补磷，患者头晕、乏力、下肢麻木等症状消失。

低钙、低镁血症亦是再喂养综合征的特点，钙、镁缺乏可引起临床表现如手足抽搐、震颤、肌肉痛、易激动等，两者常同时出现。本例患者出现明显低钙血症，血镁含量正常，但不排除患者体内缺乏镁离子的可能。因为有研究报道，体内镁缺乏与血清镁水平并不一定平行，即镁缺乏时，血清镁水平不一定下降［8］。也有可能与肠外营养中常规给予硫酸镁5.6 mmol/d，确实未造成体内镁离子缺乏有关。因此建议再喂养时，当患者血镁浓度即使在正常范围时也应注意补充镁离子，期间应定期检测镁离子浓度，注意膝腱反射是否存在［9］。

低钾血症亦是再喂养综合征的常见并发症之一［1-2，10］，低血钾可使神经肌肉、消化、心血管等系统发生功能性或病理性改变。再喂养时要注意补钾并监测血钾水平，定期检查心电图。该患者血钾含量基本正常，可能与临床医生充分重视钾离子重要性、术后一直注意补钾有关。

钠、水潴留亦常发生于再喂养综合征早期［8］，过量液体和钠的摄入可加重钠潴留，引起体液超负荷、肺水肿和心功能失代偿。该患者术前出量 (3700 ml)显著大于入量 (1500 ml)，水代谢处于严重负平衡状态，术后经空肠营养管不仅回输胃液、胆汁，而且输入大量肠内营养液，机体对体液代谢的不耐受导致术后第6天出现腹水、肺水肿等循环超负荷现象，表现为低血压、心动过速、心力衰竭、肾前性衰竭，这与文献报道相符［8］。

糖脂代谢紊乱是再喂养综合征又一特点［8］。再喂养时，胰高血糖素仍分泌亢进，胰岛素分泌仍处于抑制状态，同时，葡萄糖的摄入可抑制糖异生，促进脂肪合成代谢，持续大量和快速补充葡萄糖即可造成高血糖、高脂血症。该患者术后第6天出现高血糖、高脂血症。故对再喂养患者应注意葡萄糖的供给量和速度。

综上，再喂养综合征早期临床表现轻微且不特异，易被忽略，若治疗不及时，则可危及生命。预防再喂养综合征的原则性意见包括:(1)甄别再喂养综合征高危人群，掌握再喂养综合征的特征;(2)谨慎恢复循环血量，监测脉搏、出入量;(3)最初能量供给为83.7～104.6 kJ/(kg·d)，限制碳水化合物，补充蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d)，逐渐、缓慢增加营养，在10～14 d达到全量;(4)仔细监测临床和生化指标［11-12］，进行电解质、神经系统检查、心电图检查等; (5)严格遵循再喂养的营养治疗原则:先少后多、先慢后快、先盐后糖、逐步过渡。再喂养综合征虽是潜在致命性疾病，但通过早期识别、严格遵循再喂养营养治疗原则、密切监测临床生化指标等积极预防措施，可使患者平稳度过危险期甚至避免再喂养综合征的发生。

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R459.3

B

1674-9081(2015)03-0234-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.015

2014-10-29)

康维明 电话:010-69152215，E-mail:kangweiming@163．com

北京市首都卫生发展基金 (首发2014-3-4014)，国家高技术研究发展计划项目 (863项目)(2010AA023007)